沈正清 謝景凌 王俊鴻 肖志滿 劉斌偉

肩鎖關節(jié)脫位在肩關節(jié)外傷中比較多見，約占肩部損傷的12%[1-2]，由直接或間接暴力引起，其損傷涉及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷、斷裂。肩鎖關節(jié)脫位臨床主要表現(xiàn)為肩部疼痛、肩關節(jié)活動受限等。在臨床上按Rockwood 分類可分為Ⅰ～Ⅵ型; Ⅰ型喙鎖韌帶完整，肩鎖韌帶扭傷或部分撕裂; Ⅱ型喙鎖韌帶扭傷，肩鎖韌帶完全撕裂; Ⅰ、Ⅱ型損傷，肩鎖關節(jié)仍穩(wěn)定，一般可選擇保守治療; Ⅲ型以上的損傷喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均斷裂，肩鎖關節(jié)完全脫位，多需手術治療。臨床上鎖骨鉤鋼板在肩鎖關節(jié)脫位的手術治療中已廣泛應用[3]，但其術后并發(fā)癥如關節(jié)疼痛、肩峰撞擊、關節(jié)功能障礙等常有發(fā)生，且需二期手術取除內固定[4-6]。近年來，袢鋼板重建喙鎖韌帶術應用于臨床，療效較好。懸吊鈦板與傳統(tǒng)袢鋼板的最大不同在于其袢的可調節(jié)性。筆者采用懸吊鈦板和鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ型急性肩鎖關節(jié)脫位患者50 例?，F(xiàn)對手術時間、術中出血量、醫(yī)療費用、術后功能恢復等進行比較，探討兩種方法的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組患者的年齡、受傷至手術時間、性別、側別比較

1.2 治療方法

懸吊鈦板組: 臂叢或全身麻醉，取沙灘椅位，作鎖骨遠端至喙突弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、三角肌，顯露肩鎖關節(jié)、鎖骨遠端、喙突，清除肩鎖關節(jié)內血腫及軟組織，肩鎖關節(jié)復位后從肩峰端向鎖骨打入克氏針臨時固定。使用前交叉韌帶重建脛骨側定位器，定位器遠端鉤住喙突基底部中央下方，近端頂住鎖骨外上方距肩峰端3 cm即錐狀韌帶附著處，經定位器引導由近鎖骨側向喙突基底部打入1 枚直徑1.5 mm 導針，C 型臂透視證實位置滿意，用骨剝擋于喙突基底部下方避免擴孔時損傷血管、神經，沿導針用4.5 mm 空心鉆頭擴孔。取一塊Rigidloop 可調節(jié)懸吊鈦板、一塊袢鋼板（強生），將袢鋼板的袢環(huán)剪去并使用2 號Ethibond 絲線將其打結固定于懸吊鈦板的袢環(huán)內。使用過線導針將懸吊鈦板的牽引線經喙突基底部骨道向鎖骨骨道上方牽出，讓去除袢環(huán)的袢鋼板橫跨于喙突基底部下方骨面，而連接袢環(huán)的懸吊鈦板穿出鎖骨孔道翻轉橫置于鎖骨上方骨面。收緊懸吊鈦板的袢環(huán)，收緊線打結固定牢靠，拔除臨時固定克氏針（見圖1 A-F）。C 型臂透視證實肩鎖關節(jié)復位滿意，懸吊鈦板位置良好。沖洗術腔，逐層縫合切口。不作引流，術后無明顯滲血。

鉤鋼板組:采取同樣的麻醉及體位，取肩鎖關節(jié)上橫切口，顯露鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)及肩峰，選取合適長度、高度的鎖骨鉤鋼板（山東威高），從鎖骨肩峰端后方置入（電鉆限深，避免損傷鎖骨下血管、神經）。C 型臂透視證實肩鎖關節(jié)脫位復位滿意，鋼板位置良好（見圖1 I、圖1 J）。用生理鹽水沖洗術腔，逐層縫合切口。不作引流，術后無明顯滲血。

所有患者術后站立時用前臂吊帶屈肘位懸吊保護4 周，4 周內行漸進性免負重肩關節(jié)功能鍛煉，4 周后開始部分負重鍛煉，逐漸過渡到正常活動。術后6 周、3 個月、6 個月、1 年隨訪，攝肩關節(jié)正位片了解肩鎖關節(jié)、喙鎖間隙、鋼板鈦板位置等情況。檢查肩關節(jié)功能（見圖1G-L）。

圖1 A.懸吊鈦板組切口;B.懸吊鈦板組置入定位器;C.懸吊鈦板組置入定位器透視影像;D.懸吊鈦板組術后透視影像;E.懸吊鈦板組術前X線片;F.懸吊鈦板組術后2 d X 線片;G.懸吊鈦板組術后10 d 功能圖;H.懸吊鈦板組術后6 周功能圖;I.鉤鋼板組術前X 線片;J.鉤鋼板組術后2 d X 線片;K.鉤鋼板組術后10 d 功能圖;L.鉤鋼板組術后6 周功能圖

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者平均手術時間、術中出血量、醫(yī)療費用; 術后1 年按Karlsson 標準評定治療優(yōu)良率; 美國肩肘關節(jié)外科醫(yī)師（ASES）評分評定肩關節(jié)功能情況，術后6 周、3 個月、6 個月、1 年各評估1 次。

1.4 統(tǒng)計學方法

錄入兩組患者的基本資料、平均手術時間、術中出血量、醫(yī)療費用、治療優(yōu)良率、ASES 評分等數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組患者的平均手術時間、術中出血量、醫(yī)療費用、ASES 肩關節(jié)功評分的對比采用獨立樣本 檢驗，兩組患者的治療優(yōu)良率的對比采用檢驗＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標評估比較

2.2 兩組患者治療效果評估比較

與鉤鋼板組（68%）比較，懸吊鈦板組治療優(yōu)良率（92%）明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者肩關節(jié)功能評分比較

與鉤鋼板組比較，懸吊鈦板組在術后6 周、3 個月、6個月、1 年的ASES 評分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表2 兩組患者的手術時間、術中出血量、醫(yī)療費用比較

表2 兩組患者的手術時間、術中出血量、醫(yī)療費用比較

注: *鎖骨鉤鋼板取出費用4 000 ～5 000 元，按5 000 元計。

組別 n懸吊鈦板組25醫(yī)療費用（元）*鉤鋼板組 25手術時間（min）57.6±2.3 57.8±2.2值 -images/BZ_63_1352_1747_1377_1773.png值 -術中出血量（mL）92.4±6.5 90.4±6.3 1.11＞0.05 29 055.2±458.2 17 901.3±396.5 0.31＞0.05 92.04＜0.05

表3 兩組患者的治療優(yōu)良率比較

表4 兩組患者手術前后ASES 評分比較

表4 兩組患者手術前后ASES 評分比較

組別 n懸吊鈦板組 25術后1 年鉤鋼板組 25術前 術后3 個月 術后6 個月28.9±1.6 89.2±56.2 28.7±1.9 65.6±79.2術后6 周88.1±6.0 63.1±7.8 12.67＜0.05 92.3±5.7 76.8±13.6 0.48 10.59＞0.05 ＜0.05 90.3±38.6 69.3±11.8值 -images/BZ_63_506_2576_531_2602.png值 -7.2＜0.05 5.27＜0.05

3 討論

目前，肩鎖關節(jié)脫位的手術治療方法較多，但尚無標準的手術方式。由于肩鎖關節(jié)是一種微動關節(jié)，理想的手術方法應是既能使關節(jié)解剖復位、保持穩(wěn)定，又能保證肩鎖關節(jié)微動。肩鎖關節(jié)脫位手術方式大致分為剛性固定和彈性固定?？耸厢槒埩?、空心螺釘?shù)裙潭▽儆趧傂怨潭?，不符合肩鎖關節(jié)的生物力學特點，目前臨床已較少應用。當前的手術方式多為彈性固定。鎖骨鉤鋼板應用于肩鎖關節(jié)脫位就屬于彈性固定，其原理是通過杠桿作用使肩鎖關節(jié)復位，從而使肩鎖韌帶、喙鎖韌帶瘢痕愈合，同時保留了肩鎖關節(jié)的微動。鎖骨鉤鋼板在臨床廣泛應用，具有符合肩鎖關節(jié)的生物力學特點、經濟、固定可靠等優(yōu)點。但是其缺點也隨之暴露出來，不少患者術后出現(xiàn)肩部疼痛、活動受限、肩峰下骨磨損、肩峰下撞擊征、再脫位甚至應力性骨折等并發(fā)癥[4-6]。臨床上在不斷尋求既符合肩鎖關節(jié)生物力學特點、并發(fā)癥更少的手術方法[7]。2007 年，Struhl 等[8]用雙Endobutton 鋼板技術重建喙鎖韌帶的方法治療肩鎖關節(jié)脫位，該方法在鎖骨及喙突相當于喙鎖韌帶止點位置作骨隧道，鋼板和袢通過隧道置入，旋轉袢鋼板固定，從而重建喙鎖韌帶。有研究表明，這種袢的拉伸強度、生物力學特點均與喙鎖韌帶相當，且組織相容性良好，可永久留置體內，無需取出[9]。傳統(tǒng)的袢鋼板對鎖骨至喙突間的通道長度測量要求精確，袢環(huán)過長、過短均影響復位滿意度，從而影響療效。筆者采用的Rigidloop 可調懸吊鈦板與傳統(tǒng)的袢鋼板相比，在組織相容性、線環(huán)強度等方面與傳統(tǒng)的袢鋼板相當[10]，其最大的改進及優(yōu)點在于可調節(jié)性，術中無需精確苛刻的通道長度測量，通過牽引線就可調節(jié)袢環(huán)至合適的長度，手術操作簡便精準，明顯縮短手術時間，減少術中喙突下神經、血管損傷的風險。筆者的研究中，兩組患者在手術時間、術中出血量對比差異無統(tǒng)計學意義，也證實了這點。手術中喙突骨隧道的位置至關重要，Campbell 等[11]的研究表明，中央型骨隧道較偏心骨隧道更具生物穩(wěn)定性。Ferreira 等[12]的研究認為，中央—中央型喙突骨隧道與中央—偏內側型骨隧道可承擔的荷載最大。陶振宇等[13]的研究認為，應用Triple Endobutton 技術治療急性肩鎖關節(jié)脫位的過程中，喙突骨隧道的位置與臨床療效關系密切，中央型骨隧道并發(fā)癥少，效果顯著。術中透視若發(fā)現(xiàn)喙突骨隧道偏移，尤其是向外側偏移，應立即予以糾正。筆者的研究認為，需要將骨隧道盡量建立在喙突中心，否則術后易出現(xiàn)鈦板切割、鈦板移位、喙突骨折，甚至使肩鎖關節(jié)再次脫位。本研究分別有1 例偏內和偏外，均影響了術后的療效。骨隧道的直徑大多數(shù)學者采用4.5 mm 空心鉆進行鉆口，筆者也是用4.5 mm 的鉆頭，但有學者的生物力學研究結果顯示2.4 mm 直徑的骨隧道更加穩(wěn)定[14]，這有待更多的臨床研究去進一步證實。

本研究中，鎖骨鉤鋼板手術更具經濟性，仍不失為臨床的可選方案。尤其在懸吊鈦板禁忌的病例（如喙突骨折患者等）仍有較高的使用價值。當然為避免肩峰下骨磨損、肩峰下撞擊征，一般主張術后1.5 ～2 年鎖骨鉤鋼板予以取出，即使有這部分支出，鎖骨鉤鋼板仍具經濟性。術后關節(jié)功能恢復方面，懸吊鈦板手術較鎖骨鉤鋼板手術有較明顯的優(yōu)勢，提示有適應證的情況下懸吊鈦板手術在肩鎖關節(jié)脫位的手術治療中可作優(yōu)先選擇。喙鎖韌帶包括錐狀韌帶和斜方韌帶，本組病例中筆者僅做錐狀韌帶重建，是否有必要重建斜方韌帶，若同時重建斜方韌帶，鎖骨上多作一個骨隧道是否會提高鎖骨骨折的風險，有待更深入研究。鋼板下的骨吸收等影響懸吊鈦板的遠期療效的因素也有待更長時間的隨訪。