劉佳琴　羅吉　楊曉　羅燕　蔣益蘭

〔摘要〕 蔣益蘭教授認(rèn)為“脾虛、瘀積、巖毒”并存是大腸癌發(fā)病的基本病機(jī)特點(diǎn)，瘀毒未盡合并正氣不足是大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī);強(qiáng)調(diào)分期論治，以健脾益氣法貫穿全程;重視身心合調(diào)和內(nèi)外合治;靈活應(yīng)用蟲類藥及活血化瘀藥;以自擬“健脾消癌方”應(yīng)用于臨床20余年，取得了較好的臨床療效。

〔關(guān)鍵詞〕 大腸癌;脾虛;瘀積;癌毒;健脾消癌方;蔣益蘭

〔中圖分類號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.04.019

JIANG Yilans Experience in Treating Colorectal Cancer from the Perspective of

“Deficiency， Stasis and Toxin”

LIU Jiaqin1， LUO Ji2， YANG Xiao3， LUO Yan2， JIANG Yilan2*

（1. Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410006， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Professor JIANG Yilan believed that the coexistence of "spleen deficiency， stasis and rock toxicity" constitute the basic pathogenesis of colorectal cancer， incomplete blood stasis toxin combined with the deficiency of healthy Qi was the main pathogenesis of postoperative recurrence and metastasis of colorectal cancer. Stage treatment is emphasized， with invigorating the spleen and benefiting Qi throughout the overall process. Importance is attached to harmonizing the body and mind， and combined treatment of internal and external. The insect drugs and invigorating blood circulation and removing blood stasis drugs are flexibly used. The self-made “Jianpi Xiaoai Recipe” was applied in clinical practice for more than 20 years， which has obtained good clinical effects.

〔Keywords〕 colorectal cancer; spleen deficiency; stasis; cancer toxicity; Jianpi Xiaoai recipe; JIANG Yilan

大腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，美國(guó)最新的研究表明，2019年全球大腸癌的新發(fā)病率和死亡率均為8.5%，在所有惡性腫瘤中均位居第三位[1]，可見(jiàn)大腸癌仍為威脅全人類健康的重大疾病，而導(dǎo)致大腸癌患者死亡的主要原因是肝、肺、骨等遠(yuǎn)處的侵襲轉(zhuǎn)移，因此，尋找拮抗大腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的藥物是我們的當(dāng)務(wù)之急。

蔣益蘭教授為第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤的臨床、科研和教學(xué)工作30余年，在多種惡性腫瘤的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將蔣老師從“虛、瘀、毒”論治大腸癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 以脾虛、瘀積、巖毒立論

中醫(yī)古籍雖無(wú)“大腸癌”之病名，但歷代醫(yī)家記載的疾病名稱，如“腸覃”“癥瘕”“鎖肛痔”等疾病的臨床癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“大腸癌”類似;且歷代醫(yī)家尤為重視其病因病機(jī)的研究，早在《內(nèi)經(jīng)》即提出：“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，但因其病因的復(fù)雜性，對(duì)其病機(jī)的闡述亦頗多。如《內(nèi)經(jīng)》中“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”的精辟理論，李中梓在《醫(yī)宗必讀》中論述“積”的病因時(shí)指出“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”[2]。由此均可見(jiàn)大腸癌發(fā)病的病因病機(jī)與機(jī)體正氣的強(qiáng)弱是分不開(kāi)的。其次情緒失常亦可引起機(jī)體氣血運(yùn)行失常及臟腑功能失調(diào)，正如《靈樞·百病始生》言“內(nèi)傷于憂怒而積皆成矣”。脾為后天之本，人需依靠飲食以維持機(jī)體的生命活動(dòng)，亦可通過(guò)飲食彌補(bǔ)先天之不足，飲食不當(dāng)使脾胃損傷，受納減退，健運(yùn)失常，氣機(jī)升降紊亂;脾運(yùn)化水濕功能減退導(dǎo)致濕濁內(nèi)聚，亦可化熱，傷及氣血，形成濕聚血瘀，促使腫瘤的發(fā)生。蔣老師綜合古代醫(yī)家對(duì)“癌”的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合自身30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腫瘤的發(fā)生屬于全身性系統(tǒng)性疾病于某一部位的具體體現(xiàn)，其發(fā)生、發(fā)展、是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及痊愈的關(guān)鍵取決于機(jī)體的精神因素和臟腑因素，即“內(nèi)因”，同時(shí)與外邪因素和飲食因素等“外因”亦密不可分，蔣老師基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，凝練總結(jié)出“脾虛、瘀積、巖毒”（簡(jiǎn)稱虛、瘀、毒）并存是大腸癌的基本病機(jī)特點(diǎn)，“瘀毒未盡與癌毒旁竄”合并“脾土不足”是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)[3]，并提出“健脾益氣、化瘀解毒”的治法，由此創(chuàng)制“健脾消癌方”。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明健脾消癌方可抑制結(jié)直腸癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡[4-5]，可降低結(jié)腸癌裸鼠模型轉(zhuǎn)移率、提高裸鼠體質(zhì)量、抑制瘤體生長(zhǎng)等[6];同時(shí)亦可通過(guò)調(diào)節(jié)血管生成相關(guān)因子抑制腫瘤血管的新生，從而發(fā)揮抗結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移作用[7]。此外，健脾消癌方在臨床應(yīng)用中對(duì)于改善患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、穩(wěn)定瘤體、提高免疫功能及降低部分腫瘤標(biāo)志物水平等方面具有良好的療效[8-9]。

2 強(qiáng)調(diào)分期論治，重在健脾益氣

目前大腸癌的治療手段包括手術(shù)、化療、放療、靶向治療、生物治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療等，蔣老師結(jié)合患者的臨床癥狀、輔助檢查、臨床及病理分期等，根據(jù)其治療手段的差異及患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行辨證論治，尤其重視分期論治[10]，且全程注重健脾益氣，對(duì)于早期術(shù)后患者，常見(jiàn)神疲乏力、頭暈、納呆等癥狀，蔣老師認(rèn)為此類患者病機(jī)多為氣血虧虛，瘀毒未盡，治法以健脾益氣，扶正祛邪為主，采用自擬健脾消癌方治療。對(duì)于中晚期患者，蔣老師結(jié)合放化療及靶向治療的主要不良反應(yīng)，針對(duì)性地進(jìn)行辨證用藥以達(dá)減毒增效的目的，如大腸癌放療后患者病機(jī)多為脾胃虧虛、熱毒傷陰，予四君子湯合沙參麥冬湯加減以健脾和胃、益氣養(yǎng)陰;而對(duì)于需進(jìn)行多次化療的患者，其病機(jī)多為脾胃虧虛、腎氣不足，以脾腎方加減健脾益腎，重在健脾。對(duì)于晚期患者，蔣老師認(rèn)為因其病情多危重，已無(wú)根治可能，且病證類型多樣，全身臟器功能趨于衰退或衰竭狀態(tài)，對(duì)于手術(shù)、放療、化療、免疫治療等應(yīng)權(quán)衡利弊、酌情使用，此期重在健脾扶正，主要以延長(zhǎng)患者的生存期及改善患者的生活質(zhì)量為主，治療手段可采用中藥內(nèi)服、外敷、灌腸等，其關(guān)鍵在于健脾益氣，扶正培本。早在《內(nèi)經(jīng)》即提出“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，李東垣的《脾胃論》亦強(qiáng)調(diào)胃氣的重要性，因此，蔣老師臨床用藥中尤為重視健脾益氣、顧護(hù)胃氣。

3 重視身心合調(diào)與內(nèi)外合治

蔣老師對(duì)于大腸癌的治療，尤為重視身心合調(diào)與內(nèi)外合治的整體觀念。脾的運(yùn)化功能有賴于肝之疏泄功能的調(diào)節(jié)，若肝氣瘀滯，疏泄失常，就會(huì)影響脾的運(yùn)化功能，脈象上表現(xiàn)為“土敗雙弦”;而脾失健運(yùn)，亦能影響肝的疏泄，即“土壅木郁”，且肝主藏血，有耐疲勞御外邪的能力。同時(shí)蔣老師注意到臨床惡性腫瘤患者因?qū)膊〉目謶趾蛽?dān)憂，多具有較大的心理負(fù)擔(dān)，常伴肝氣不舒的表現(xiàn)，如胸脅脹滿不適，善太息，易急躁易怒等，因此，臨床用藥中尤為重視肝之疏泄功能是否順暢，常使用入肝經(jīng)之郁金、佛手、柴胡等中藥以調(diào)理氣機(jī);同時(shí)郁金的主要藥理成分含有姜黃素，且已有研究證實(shí)其具有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、抗炎、抗氧化、抗血小板凝集的作用[11]，可謂一舉兩得。蔣老師臨證中注重與患者耐心交談，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者保持戰(zhàn)勝疾病的樂(lè)觀心態(tài)。

臨床中可見(jiàn)部分大腸癌患者就診時(shí)常伴有不完全性腸梗阻的臨床癥狀，如胸部及腹部脹滿不適、腹痛、矢氣少等，對(duì)于此類患者，辨其有胸腹氣機(jī)阻滯之證，蔣老師臨床治療常使用厚樸、枳實(shí)、沉香、郁金等行氣藥物，因通腑氣有利肺氣肅降，宣肺氣則腑氣自通;其次對(duì)易出現(xiàn)放射性腸炎的患者除口服中藥外，常預(yù)防性地辨證使用中藥湯劑煎服灌腸[12]、熏蒸坐浴等，用木香5 g，枳殼10 g，陳皮10 g，瓜蔞殼10 g等理氣藥物穴位貼敷以促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)和改善患者的不適癥狀，保證放療的順利完成;同時(shí)囑腸癌患者注意清淡營(yíng)養(yǎng)飲食，避免進(jìn)食油膩及糯米等難消化食物，以減少腸梗阻發(fā)生的誘因，從而達(dá)到內(nèi)外合治，治療與預(yù)防相結(jié)合的效果。

4 重視蟲類藥及活血化瘀藥的應(yīng)用

蔣老師基于自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的“虛瘀毒”理論，對(duì)于惡性腫瘤的治療，臨床用藥中除健脾益氣，顧護(hù)胃氣外，常靈活運(yùn)用活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)的蟲類藥物以解毒散結(jié)，化瘤消癥。有研究表明蟲類藥性味多為辛咸，辛能通經(jīng)活絡(luò)，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，多有攻堅(jiān)破積、活血化瘀、息風(fēng)定痙的功效[13]。蔣老師常根據(jù)患者病情的輕重緩急辨證使用全蝎、蜈蚣、守宮等，但因其藥性峻猛、起效迅速，臨床中常中病即止，且連續(xù)使用蟲類藥的時(shí)間不超過(guò)兩個(gè)月，以防破血、動(dòng)風(fēng)等。腫瘤患者隨疾病遷延，多虛中夾瘀，蔣老師亦遵循個(gè)體化原則，常辨證酌情選用養(yǎng)血活血藥如雞血藤、當(dāng)歸等，活血化瘀藥物如丹參、桃仁、赤芍等，而慎用破血逐瘀藥如三棱、水蛭等，并注意藥物間的配伍使用以及用藥時(shí)機(jī)。

5 醫(yī)案舉隅

賀某，女，45歲，2016年7月4日初診?；颊咭颉氨阊肽辏又?周”于外院行腸鏡檢查提示“直腸腫塊”，病理示“直腸中低分化腺癌，侵及漿膜下層”，完善腹部CT檢查提示“1.直腸占位，考慮直腸癌可能性大;2.肝臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肝轉(zhuǎn)移可能性大;3.腹膜后可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能性大”，該院考慮患者為腫瘤晚期，無(wú)手術(shù)指征，建議行六周期全身化療?；?周期后就診，刻下癥見(jiàn)：頭暈，全身乏力，動(dòng)則汗出，腹部隱痛不適，惡心欲嘔，納差，不欲飲食，夜寐欠佳，小便調(diào)，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為脾胃虧虛證，治以健脾益氣和胃，以自擬脾腎方加減：人參10 g，山藥20 g，茯苓10 g，生黃芪30 g，靈芝10 g，法半夏9 g，女貞子10 g，山茱萸20 g，六神曲15 g，雞內(nèi)金10 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，墨旱蓮15 g，淫羊藿10 g，葛根30 g，枳殼6 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草6 g。15劑，每日1劑，水煎服。患者化療時(shí)間斷服用此方。

2015年9月18日化療四周期后復(fù)診，外院血常規(guī)示白細(xì)胞：1.78×109/L，中性粒細(xì)胞：1.02×109/L，血小板：65×109/L，肝腎功能正常，CEA正常，CA 199：43.88 KU/L。患者在外院已多次使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，使用白介素-11升血小板，但血常規(guī)仍未恢復(fù)正常。癥見(jiàn)：乏力、汗出及寐差等不適癥狀較前明顯改善，食欲較前增加，仍有頭暈，反酸。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，證屬氣血虧虛，守方去酸棗仁、雞內(nèi)金，加海螵蛸10 g以抑酸護(hù)胃，雞血藤25 g，當(dāng)歸10 g以補(bǔ)血養(yǎng)血。

2015年11月5日完成6周期化療后復(fù)診，外院血常規(guī)示白細(xì)胞：4.25×109/L，中性粒細(xì)胞：2.08×109/L，血小板：105×109/L，肝腎功能正常，CEA、CA 199正常，胸腹部CT檢查提示“1.胸部未見(jiàn)明顯異常;2.肝臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)較前縮小，考慮轉(zhuǎn)移所致;3.腹膜后可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能性大”。癥見(jiàn)：活動(dòng)后覺(jué)頭暈、乏力，食納基本恢復(fù)正常，小便調(diào)，大便稀，色黃，余無(wú)明顯不適，舌淡暗，苔白，脈細(xì)。屬氣血虧虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證，以健脾消癌方加減：人參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，生黃芪30 g，靈芝10 g，枸杞10 g，菟絲子10 g，葛根30 g，枳殼6 g，郁金10 g，重樓9 g，制鱉甲15 g，菝葜30 g，石見(jiàn)穿30 g，白花蛇舌草20 g，炙甘草6 g。守方辨證加減治療4年，末次復(fù)診時(shí)間：2019年10月31日?；颊呶丛V特殊不適，復(fù)查結(jié)果提示直腸病灶及肝內(nèi)病灶較前明顯縮小，未見(jiàn)其余轉(zhuǎn)移征象。

按：本案為晚期直腸癌患者，因患者無(wú)手術(shù)指征，多次化療后機(jī)體氣血損傷明顯，患者先后出現(xiàn)乏力、汗出及消化道不適等癥狀，骨髓抑制明顯，化療期辨證為脾腎虧虛，治療仍以健脾益氣為主，以脾腎方加減健脾益腎;化療后患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后正氣已得到一定的改善，結(jié)合晚期腫瘤患者癌毒內(nèi)存，則輔以清熱解毒，祛邪抗癌，用藥以健脾消癌方加減健脾益氣，聯(lián)合制鱉甲、石見(jiàn)穿活血化瘀，重樓、白花蛇舌草等以清熱解毒抗腫瘤?；颊卟坏纳屏松钯|(zhì)量，且在回訪三年中暫未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，已達(dá)到帶瘤生存的目的。

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〔收稿日期〕2019-12-25

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81774287）;中央引導(dǎo)地方科技發(fā)展專項(xiàng)資金項(xiàng)目（2017CT5029）;湖南省臨床醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新引導(dǎo)項(xiàng)目（2017SK50403）。

〔作者簡(jiǎn)介〕劉佳琴，女，在讀博士研究生，研究方向：惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合防治研究。

〔通訊作者〕*蔣益蘭，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：tianshangren624@163.com。