李苑媚，何任紅，陳玉美，周君桂

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東510515）

吞咽障礙是急性腦卒中病人常見(jiàn)的功能障礙，是病死率的獨(dú)立影響因素[1]。但在我國(guó)，腦卒中急性期吞咽障礙篩查率僅為36.4%，康復(fù)干預(yù)率49.3%[2]。而在國(guó)外腦卒中吞咽障礙篩查率已達(dá)80.0%～90.0%。德國(guó)國(guó)家卒中登記（German Stroke Egister Study Group）項(xiàng)目對(duì)全國(guó)627 家醫(yī)院26 000 例腦卒中病人的調(diào)查顯示，腦卒中急性期吞咽障礙篩查率達(dá)86.2%[3]。一項(xiàng)澳大利亞的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，83.0%的急性腦卒中病人可以在入院24 h 內(nèi)得到專業(yè)的吞咽功能評(píng)估[4]。盡管我國(guó)的腦卒中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目顯示，績(jī)效診療指標(biāo)（包括吞咽障礙篩查和早期康復(fù)）有所提高，但腦卒中關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)不盡如人意，與國(guó)外的指標(biāo)相比，仍存在諸多需要完善和提高的地方。國(guó)外文獻(xiàn)很早就提出：床旁篩查僅可以確定病人是否存在吞咽障礙，但不能評(píng)定病人經(jīng)口進(jìn)食的能力，應(yīng)進(jìn)一步精確評(píng)定吞咽障礙的性質(zhì)及程度，分析結(jié)果并制定細(xì)致、具體的康復(fù)管理策略，在進(jìn)一步檢查前應(yīng)禁止經(jīng)口進(jìn)食，這些策略可降低病人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，降低肺部感染發(fā)生率，減少住院時(shí)間[5]。目前，世界公認(rèn)的吞咽障礙篩查的金標(biāo)準(zhǔn)是吞咽造影檢查，通過(guò)觀察病人吞咽食物的狀態(tài)、吞咽量、體位變化等內(nèi)容來(lái)分析病人的吞咽狀態(tài)[6‐7]，從而制定有效的應(yīng)對(duì)策略。因此，對(duì)腦卒中病人早期進(jìn)行吞咽障礙的篩查具有重要意義。本研究通過(guò)對(duì)廣東省某醫(yī)院神經(jīng)科腦卒中急性期吞咽障礙病人采用洼田飲水試驗(yàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在吞咽障礙的病人，分析可能的因素，并關(guān)注此類病人的風(fēng)險(xiǎn)管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017 年5 月—7 月廣東省某醫(yī)院神經(jīng)科入院＜14 d，年齡48～70 歲急性腦卒中病人120 例，其中出血性腦卒中33 例，缺血性腦卒中87 例。左側(cè)大腦損傷32 例，右側(cè)大腦損傷24 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷條件，并經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）證實(shí)存在腦梗死或腦出血病灶；②急性期病人病程＜14 d；③意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，近期無(wú)體溫升高和肺部疾患；④能理解并能配合完成測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他原因所致的吞咽功能障礙；②存在認(rèn)知功能障礙等不能配合檢查者；③發(fā)熱、肺部感染病人；④合并重要臟器衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估內(nèi)容及方法 調(diào)查內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、發(fā)病天數(shù)、腦卒中類型、損傷部位、意識(shí)情況、是否有留置胃管、是否有得到專門的吞咽障礙康復(fù)治療或者護(hù)理指導(dǎo)。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估方法：①協(xié)助病人取端坐位，解釋此操作配合要點(diǎn)；②先讓病人單次喝下2～3 茶匙水，如無(wú)問(wèn)題再讓病人像平常一樣喝水30 mL；③觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等；④觀察有無(wú)啜飲、含飲、水從嘴角溢出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝等表現(xiàn)；⑤觀察飲后聲音的變化、病人反應(yīng)、聽(tīng)診情況等。飲水試驗(yàn)2 級(jí)以上視為吞咽障礙陽(yáng)性，試水嗆咳，不能完成試驗(yàn)者視為吞咽障礙陽(yáng)性，3 級(jí)以上者留置胃管，1～2 級(jí)者病人清醒后就不再評(píng)估，自行進(jìn)食。病人病情穩(wěn)定后可出院，或者轉(zhuǎn)到康復(fù)中心。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同腦卒中類型病人吞咽障礙發(fā)生情況比較

120 例急性腦卒中病人中缺血性腦卒中87 例（72.50%），出血性腦卒中33 例（27.50%）。不同腦卒中類型病人吞咽障礙發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。

表1 不同腦卒中類型病人吞咽障礙發(fā)生情況比較 單位：例（%）

2.2 左/右側(cè)大腦損傷病人吞咽障礙發(fā)生情況比較

56 例左/右側(cè)大腦損傷導(dǎo)致急性腦卒中病人中，左側(cè)損傷的有32 例（57.14%），右側(cè)損傷的有24 例（42.86%）。左/右側(cè)大腦損傷病人吞咽障礙發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。

表2 左/右側(cè)大腦損傷病人吞咽障礙發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

腦卒中所致的吞咽障礙主要由雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性延髓性麻痹和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹，臨床以假性延髓性麻痹更為常見(jiàn)。吞咽障礙常導(dǎo)致病人發(fā)生肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，給病人生活帶來(lái)極其不利的影響，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[8]。因此早期評(píng)估病人的吞咽功能十分重要。

有國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道，采用曼恩吞咽能力評(píng)估量表對(duì)113 例急性期腦卒中病人進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，右側(cè)半球腦卒中更容易發(fā)生吞咽障礙[9]。本研究采用洼田飲水試驗(yàn)檢測(cè)和評(píng)估病人的吞咽功能，結(jié)果顯示，不同腦卒中類型以及左/右側(cè)大腦損傷病人吞咽障礙發(fā)生率不同（P＜0.05），提示吞咽障礙的發(fā)生與腦卒中類型和損傷部位有相關(guān)性，其中出血性腦卒中的吞咽障礙發(fā)生率更高，右側(cè)大腦半球損傷導(dǎo)致的腦卒中吞咽障礙發(fā)生率高于左側(cè)大腦半球損傷。而出血性腦卒中對(duì)腦損害較大，可能是因?yàn)槌鲅阅X卒中除了對(duì)腦組織供血區(qū)的損害，還有血液本身對(duì)腦組織的損害，對(duì)腦組織損害的范圍更廣泛。缺血性腦卒中只會(huì)對(duì)腦組織供血區(qū)造成損害，所以出血性腦卒中吞咽障礙發(fā)生率會(huì)顯著高于缺血性腦卒中。所以在臨床工作中，對(duì)于出血性腦卒中病人應(yīng)該更加重視吞咽障礙的全面篩查評(píng)估，早期制定規(guī)范化的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練治療方案，提高病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也可減少病人的醫(yī)療費(fèi)用。

目前，國(guó)內(nèi)的綜合性醫(yī)院腦卒中急性期的病人一般都是住神經(jīng)科，一些大的三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)科使用比較多的是洼田飲水試驗(yàn)，由于此工具操作簡(jiǎn)單，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外臨床上已廣為應(yīng)用，但其只能反映飲水時(shí)誤吸的情況，不易發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，且沒(méi)有科學(xué)量化的分級(jí)依據(jù)，因此應(yīng)用時(shí)常聯(lián)合其他工具以提高評(píng)估的信效度[10]。中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017）[11]中提到：篩查與評(píng)估不只是篩查有無(wú)吞咽障礙，更重要的是評(píng)估吞咽安全性和有效性方面存在的風(fēng)險(xiǎn)及其程度，強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)合作模式進(jìn)行評(píng)估。篩查不能取代臨床功能評(píng)估和儀器檢查。吞咽造影檢查（VFSS）和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用這些設(shè)備能更直觀、準(zhǔn)確地評(píng)估口腔期、咽期和食管期的吞咽情況，了解吞咽功能完整情況，對(duì)于診斷、選擇干預(yù)手段和管理吞咽障礙的意義重大。