溫 煥，徐菊玲*，姚 行，甘婉玲，吳菲霞

（1.湖州師范學院護理學院，浙江313000；2.湖州市中心醫(yī)院）

隨著老齡化進程的加快，膝骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等關節(jié)疾病的患病率在逐年提高。有調查顯示，我國40 歲以上人群骨關節(jié)炎的患病率為46.3%，其中膝骨性關節(jié)炎患病率高達15.6%[1]。截止到2020年，骨關節(jié)炎將成為世界上第四大致殘性疾病，給社會及國家?guī)沓林氐慕洕摀鶾2]。全膝關節(jié)置換術（to‐tal knee arthroplasty，TKA）是治療各種疾病導致終末期膝關節(jié)毀損病變的主要有效方法，可顯著減少疼痛，矯正畸形，明顯改善病人關節(jié)功能和生存質量[3‐4]。但因TKA 術中需要大面積截骨開通脛骨和股骨的髓腔，剝離面積較大，需要廣泛而充分的軟組織松解等，造成術后失血量較大，容易誘發(fā)多種術后并發(fā)癥，并嚴重影響手術的成功率及術后康復[5‐6]。有研究證實，TKA 術后下肢屈曲體位是一個簡單有效的減少術后失血、提高術后早期膝關節(jié)活動度、降低治療成本的策略[7‐12]，但各項研究選擇的屈曲體位維持時間不一致，TKA 術后屈曲體位維持多長時間更有利于減少術后失血、促進關節(jié)功能恢復鮮有研究，無法為臨床實踐提供準確的參考。本研究旨在采用角度固定的自制下肢墊維持TKA 術后屈膝體位，觀察屈曲體位不同維持時間對術后失血和肢體功能恢復的影響。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選擇2018 年9 月―2019 年5 月收治的90 例臨床診斷為膝骨性關節(jié)炎并初次行TKA 的病人作為研究對象，其中，男24 例，女66 例，年齡60～80歲。納入標準：①符合原發(fā)性膝骨性關節(jié)炎的診斷標準，在全身麻醉下行正中入路的單側TKA 病人；②認知能力正常、無精神障礙；③術前檢查凝血機制無異常、術前均未使用任何抗凝藥物、術前均無深靜脈血栓（DVT）發(fā)生，高血壓、糖尿病等均控制在手術允許范圍內；④自愿參與本研究。排除標準：①雙側TKA 或雙側TKA 間隔少于3 個月者；②凝血功能障礙，1 個月內有抗凝藥物應用史者；③術前血紅蛋白（Hb）水平低于100 g/L 者；④非表面人工全膝關節(jié)置換病人（包括單髁置換、腫瘤型假體置換），翻修手術者，不愿配合或拒絕參與本研究者。本研究通過倫理委員會批準，同時將本研究過程告知病人及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 所有納入病人均采用硬膜外麻醉行膝前正中切口髕旁內側入路手術，手術由同一組手術醫(yī)生完成。所有病人選擇相同假體，術中常規(guī)修整髕骨邊緣，均未使用止血帶。術后所有病人均使用彈力繃帶+棉墊加壓包扎、留置1 條引流管并于術后24 h 據引流情況拔除、注射低分子肝素鈣預防血栓、術后48 h 內均使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）、術后第1 天開始由康復師指導肢體功能鍛煉，每天2 次。

采用隨機數字表法，將病人隨機分為A、B、C3 組，每組30 例。3 組病人手術回到病房后下肢均放置在屈髖30°、屈膝30°的自制下肢墊上，分別于術后6 h、24 h、48 h 移除下肢墊。本研究中患肢屈曲體位為病人休息時保持的體位，即允許醫(yī)務人員和康復師指導病人進行功能鍛煉，完成功能鍛煉后要求患肢采取屈膝體位，并達到相應的干預時間后終止。

1.2.2 觀察指標 ①一般資料：包括病人性別、年齡、身高、體重、體質指數（BMI）等。②失血情況：于術后第1 天、第3 天、第5 天檢測血常規(guī)，記錄Hb 水平。③膝關節(jié)活動度（ROM）：使用標準手持式量角器，分別于術后第3 天、1 周測量膝關節(jié)最大主動屈曲角度。④疼痛評分：采用數字模擬評分法（VAS）分別于術后第3 天、1 周進行評估。⑤相關并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術后1周內病人出現傷口感染、皮膚瘀斑、深靜脈血栓等并發(fā)癥情況。

1.2.3 統計學方法 數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行管理和統計分析。正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，3 組一般資料及手術時間比較采用單因素方差分析，3 組不同時間點失血量、疼痛評分和膝關節(jié)活動度比較采用重復測量方差分析，有統計學意義時，各組間兩兩比較采用LSD 檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組一般資料和手術時間比較（見表1）

表1 3 組病人一般情況比較（±s）

表1 3 組病人一般情況比較（±s）

組別A 組B 組C 組統計值P例數30 30 30性別（例）男897女22 21 23 χ2=0.341 0.843年齡（歲）69.3±6.2 69.8±4.5 69.7±5.3 F=0.073 0.929 BMI（kg/m2）24.9±1.4 24.6±1.5 25.1±1.9 F=0.690 0.504術前Hb（g/L）131.5±10.5 133.7±6.3 135.0±8.6 F=1.291 0.280術前ROM（°）96.8±10.5 95.0±9.1 95.6±9.1 F=0.276 0.760手術時間（min）130.3±13.4 127.8±10.6 132.7±10.6 F=1.201 0.306

2.2 3 組術后失血情況比較 相同時間點組間比較顯示，術后 第1 天、第3 天、第5 天B 組、C 組 的Hb 水平均高于A 組，差異有統計學意義（P=0.001）；術后第1天B 組、C 組比較Hb 水平差異無統計學意義（P=0.895）；術后第3 天和第5 天C 組Hb 水平均高于B 組，差異有統計學意義（P=0.001，P＜0.001）。不同時間點組內比較發(fā)現，3 組病人術后Hb 水平呈先下降后上升的趨勢，C 組術后Hb 水平下降幅度較小且均高于A組、B 組。見表2、圖1。

2.3 3 組術后膝關節(jié)活動度變化的比較 相同時間點組間比較顯示，C 組術后第3 天和第1 周膝關節(jié)活動度明顯大于A 組、B 組，B 組大于A 組，差異均有統計學意義（P＜0.001），提示術后膝關節(jié)活動度與屈曲維持時間呈正相關。不同時間點組內比較發(fā)現，3 組病人術后1 周膝關節(jié)活動度均大于術后第3 天，差異有統計學意義（P＜0.05），提示3 組病人膝關節(jié)活動度均隨著時間的推移有逐漸增大的趨勢。見表3、圖2。

表2 3 組術后Hb 水平變化的比較（±s） 單位：g/L

表2 3 組術后Hb 水平變化的比較（±s） 單位：g/L

注：F 時間=6.975，P=0.002；F 組間=27.264，P＜0.001；F 交互=1.338，P=0.258。

組別A 組B 組C 組術后第5 天101.0±5.1 104.3±5.2 110.0±7.0例數30 30 30術后第1 天101.0±9.7 109.4±6.1 110.0±10.0術后第3 天98.9±6.7 102.5±5.7 108.1±6.5

圖1 3 組各時間點Hb 的水平變化

表3 3組術后ROM變化的比較（±s） 單位：°

表3 3組術后ROM變化的比較（±s） 單位：°

注：F 時間=361.693，P＜0.001；F 組間=50.398，P＜0.001；F 交互=0.036，P=0.716。

組別A 組B 組C 組術后1 周69.3±6.0 74.9±6.2 80.4±6.6例數30 30 30術后第3 天51.9±5.8 59.1±5.5 63.1±5.9

圖2 3 組各時間點ROM 變化

2.4 3 組術后疼痛比較 相同時間點組間比較顯示，B 組、C 組術后第3 天疼痛評分低于A 組，差異有統計學意義（P=0.024，P=0.003），B 組、C 組比較疼痛評分差異無統計學意義（P＞0.05）；而在術后1 周C 組病人疼痛評分低于A 組，差異有統計學意義（P=0.046），B組、C 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。不同時間點組內比較顯示，3 組病人在術后1 周疼痛評分均低于術后第3 天，提示3 組術后疼痛均隨著時間的推移有減輕的趨勢。見表4、圖3。

表4 3 組術后疼痛評分變化的比較（±s） 單位：分

表4 3 組術后疼痛評分變化的比較（±s） 單位：分

注：F時間=63.217，P＜0.001；F組間=5.904，P=0.004；F交互=1.013，P=0.367。

組別A 組B 組C 組術后1 周2.4±0.8 2.3±0.7 2.1±0.6例數30 30 30術后第3 天3.5±0.8 3.1±0.8 2.9±0.8

圖3 3 組各時間點疼痛評分變化

2.5 3 組術后相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 3 組病人在術后1 周內均未發(fā)生傷口感染，皮膚瘀斑、深靜脈血栓發(fā)生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 術后1 周相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 屈曲體位維持48 h 可明顯減少術后失血 膝關節(jié)周圍有股動脈、腘動脈、脛前動脈和股深動脈等血管分支在膝部交通、吻合，形成髕網、股骨外側髁網、股骨內側髁網、髕下網等膝關節(jié)周圍血管網，血液供應十分豐富，加之TKA 術中需要廣泛而充分的軟組織松解等，造成術后失血量較大[13]。適度屈髖屈膝可降低腘靜脈壓力，增加靜脈回流，從而減少術后失血，但屈曲角度過大會導致相應部位血管彎曲、受壓，阻礙血液回流[10]。Napier 等[14]對 屈 曲 維 持6 h 和3 h 進 行 比 較，認為膝關節(jié)屈曲6 h 可以顯著減少術后出血，且比膝關節(jié)屈曲3 h 組和伸膝組減少出血效果更明顯，但其只選取了兩個時間點，且未研究更長時間的屈曲效果，存在一定的局限性。因此，本研究選擇屈髖30°、屈膝30°，對屈曲體位維持6 h、24 h 和48 h 進行比較。結果顯示，膝關節(jié)屈曲維持6 h 在術后第1 天、第3 天、第5 天的血紅蛋白水平明顯低于維持24 h 和48 h 組，術后第1 天24 h 組和48 h 組Hb 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），而術后第3 天和第5 天48 h 組Hb 水平均高于24 h 組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示屈膝體位維持在48 h 更能減少Hb 消耗，與Faldini 等[15]認為TKA 術后屈曲體位達到48 h 可以有效減輕圍術期失血量的結論一致。同時3 組病人術后Hb 水平呈先下降后上升的趨勢，48 h 組術后Hb 水平下降幅度較小且均高于6 h 和24 h 組，與彭昊等[9]研究結果一致。因此，本研究認為屈曲體位48 h 更能減少術后失血量。

3.2 屈曲體位維持48 h 可明顯提高術后早期膝關節(jié)活動度 屈曲體位通過減少術后失血，使病人有較好的全身狀態(tài)進行功能鍛煉，促進股四頭肌肌力更好、更早恢復，從而增加膝關節(jié)活動度、促進關節(jié)功能恢復[16]。Faldini 等[15]通過對6 項隨機對照研究及1 項前瞻性隊列研究進行系統評價，認為TKA 術后將膝關節(jié)置于屈曲體位維持48～72 h 可增加術后膝關節(jié)活動度，屈曲時間太短可能不起作用。本研究結果顯示，3組病人在術后第3 天和1 周，48 h 組膝關節(jié)活動度明顯大于6 h 組、24 h 組，且病人術后1 周膝關節(jié)活動度均顯著大于術后第3 天，表明3 種屈曲維持時間對術后關節(jié)功能的恢復均有一定的積極作用，而屈曲體位維持48 h 增加術后早期膝關節(jié)活動度的效果更顯著，關節(jié)功能隨著時間的推移逐漸恢復，與Wang 等[17]認為TKA 術后膝關節(jié)長期屈曲（＞24 h）能夠顯著改善膝關節(jié)活動度的結論一致。

3.3 屈曲體位維持48 h 可降低術后疼痛且不增加并發(fā)癥發(fā)生率 TKA 創(chuàng)傷較大，創(chuàng)傷應激通過釋放炎性遞質從而引起中樞及外周神經元敏感化從而引起術后劇烈疼痛[18]。同時，快速康復理念下TKA 術后病人常需在術后早期進行功能鍛煉，會引起股四頭肌痙攣并導致術后運動痛[19]。術后屈曲體位可通過減小切口張力、恢復股四頭肌力量、減輕肢體腫脹而緩解術后疼痛。研究結果顯示，在術后第3 天，6 h 組疼痛評分明顯高于24 h 組和48 h 組，24 h 組、48 h 組兩組疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在術后1 周維持48 h 組病人疼痛評分低于A 組，差異有統計學意義（P＞0.05），B、C 兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果表明，3 組病人在術后1 周疼痛評分均低于術后第3 天，表明3 種屈曲體位維持時間對術后疼痛均有減輕的趨勢，而屈曲體位維持48 h 減輕術后疼痛的效果更明顯，與Ong 等[20]認為屈曲體位可能會增加病人疼痛的結論存在差異，可能與其選擇屈曲70°增加切口張力、限制肢體活動導致疼痛有關。3 組病人術后1 周的相關并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義（P＞0.05），表明術后并發(fā)癥的發(fā)生與屈曲體位維持時間無關，術后屈膝48 h 不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，與Napier 等[14]的研究中發(fā)現屈曲6 h 組在術后3 個月的復查中有4.7%的病人出現下肢感覺神經病變的結果存在差異，可能與其研究中采取屈曲角度較大（60°）有關。

4 小結

TKA 術后采取屈曲體位時，維持時間達48 h 可有效減少術后失血、增加術后早期膝關節(jié)活動度、減輕術后疼痛，同時并不增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于病人術后康復。本研究存在一定的局限性：①評估了術后早期的膝關節(jié)活動度，缺乏對術后遠期的關節(jié)功能評估，隨訪時間較短；②僅比較了屈髖30°、屈膝30°時不同維持時間在TKA 術后的應用效果，無法判斷不同屈曲體位之間的差異。期待日后將不同屈曲體位和維持時間進行交叉組合研究，延長隨訪時間，以明確改善TKA 臨床預后的最佳肢體管理策略。