高文秀，孫玉倩，楊 芳

（華北理工大學(xué)，河北063200）

乳腺癌病人接受化療時會產(chǎn)生抑郁、焦慮、內(nèi)感不適等不良反應(yīng)，不斷加劇病人認(rèn)知障礙[1]?；熛嚓P(guān)認(rèn)知功能障礙（chemotherapy‐induced congnitive im‐pairment，CICI）是病人在化療中或化療后出現(xiàn)的認(rèn)知下降的現(xiàn)象，主要為記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行能力下降以及推理學(xué)習(xí)能力受損等[2]。隨著乳腺癌診療技術(shù)的提高，乳腺癌5 年的存活率達(dá)90%[3]。覺知壓力（perceived stress）為機體對周圍壓力的感知，為機體對某一時期或某一特定點壓力的感知[4]。癌癥病人長期患病消耗了大量家庭資金，一般的家庭經(jīng)濟狀況難以滿足病人的醫(yī)療消費，治療費用給病人帶來了壓力[5]。另一方面，癌癥病人因長久患病離開了工作崗位，影響了病人理想的實現(xiàn)，無法體現(xiàn)自身存在價值，病人會產(chǎn)生自卑、焦慮，甚至抑郁。因此，乳腺癌病人承受著疾病及心理的雙重壓力[6]。壓力不僅與內(nèi)外界客觀刺激有關(guān)，同時還受到個體對刺激的認(rèn)知和評價的影響[7]。通過對覺知壓力進(jìn)行相關(guān)干預(yù)可減輕癌癥病人的心理壓力和負(fù)擔(dān)，提高其壓力應(yīng)對能力，從而改善癌癥病人的生活質(zhì)量[8]。目前，對乳腺癌病人認(rèn)知障礙和覺知壓力關(guān)系的研究尚未見報道。本研究旨在了解乳腺癌病人化療期認(rèn)知障礙和覺知壓力現(xiàn)狀，并探討兩者的相關(guān)性，為醫(yī)護人員幫助病人實施針對性的心理干預(yù)提供依據(jù)，以期更好地讓病人回歸社會。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院的407 例女性乳腺癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理診斷為乳腺癌，實施乳腺癌化療的女性病人；③意識清楚，有閱讀、理解、語言能力，能夠配合調(diào)查；④對病情知情并自愿參加本次調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或嚴(yán)重軀體疾病者；②既往有精神疾病、神經(jīng)癥病史或正處于發(fā)作期；③有嚴(yán)重視聽障礙可能影響對問卷的正確理解和回答者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：包括年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費支付方式、腫瘤分期等。②癌癥治療功能評估‐認(rèn)知功能量表（FACT‐Cog）：使用FACT‐Cog 量表對所有入組病人的認(rèn)知障礙進(jìn)行評估，該量表主要用于癌癥病人化療相關(guān)認(rèn)知功能的測定，包括感知到的認(rèn)知障礙（20 個條目）、對生命質(zhì)量的影響（4 個條目）、感知到的認(rèn)知能力（9 個條目）及其他人的評價（4 個條目）4 個維度，共37 個條目，總分37～185 分，得分越高，表示病人認(rèn)知功能越差。將[得分/總分×100%]＜33%定義為輕度認(rèn)知障礙，[得分/總分×100%]＞66%定義為重度認(rèn)知障礙，介于兩者間為中度認(rèn)知障礙。該量表各分量表Cronbach's α 系數(shù)為0.87～0.96，重測信度為0.45～0.73[9]。③中文版壓力知覺量表（CPSS）：壓力知覺量表（PSS）由美國學(xué)者Cohen 等[10]于1983 年編制，此量表是國際上普遍接受和廣泛使用的一般性的壓力測量工具，該量表主要測量個體的壓力感受。包括不可預(yù)測感、失控感和緊張感3 個維度。楊廷忠教授根據(jù)英文版的壓力知覺量表，通過翻譯修訂，研制出適合我國文化和國情的CPSS，該量表由緊張感和失控感兩個維度，14 個條目組成，采用Likert 0～4 分5 級計分法，總分0～56 分，得分越高說明覺察到的壓力越大。0～28 分為無壓力或輕 微 壓 力；29～42 分 為 壓 力 明 顯；43～56 分 為 壓 力過大[11]。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究取得醫(yī)院相關(guān)部門同意后，采用問卷調(diào)查法，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放問卷。問卷由病人自行填寫，如對問卷有疑問，由調(diào)查人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋。填寫完畢后調(diào)查人員檢查無誤后當(dāng)場收回。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括統(tǒng)計描述、方差分析、Pearson 相關(guān)分析、多元逐步回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 407 例乳腺癌病人，年齡26～77（55.67±9.59）歲；漢族403 例（99.0%），少數(shù)民族4 例（1.0%）；職業(yè)：職員58 例（14.3%），工人11 例（2.7%），農(nóng) 民161 例（39.6%），個 體 經(jīng) 營 者6 例（1.5%），其他171 例（42.0%）；住院費用來源：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保155 例（38.1%），職工醫(yī)保91 例（22.4%），自費1 例（0.2%），新農(nóng)合醫(yī)療160 例（39.3%）；性格類型：內(nèi)向型15 例（3.7%），外向型383 例（94.1%），中間型9 例（2.2%）。根據(jù)臨床醫(yī)生的病歷資料得到精神狀態(tài)：精神狀態(tài)差46 例，狀態(tài)一般309 例，狀態(tài)好49 例，狀態(tài)很好3 例；腫瘤分期：Ⅰ期191 例，Ⅱ期157 例，Ⅲ期42 例，Ⅳ期10 例，不明確7 例。

2.2 乳腺癌化療期病人認(rèn)知障礙得分 FACT‐Cog得分為37～122（85.39±16.11）分，感知到的認(rèn)知障礙得分為（44.28±14.43）分，其他人的評價得分為（7.33±3.06）分，感知到的認(rèn)知能力得分為（21.23±7.40）分，對生命質(zhì)量的影響得分為（12.55±4.71）分。其中，13 例（3.2%）為輕度認(rèn)知障礙，392 例（96.3%）為中度認(rèn)知障礙，2 例（0.5%）為重度認(rèn)知障礙。

2.3 乳腺癌化療期病人覺知壓力得分情況 乳腺癌病人化療期覺知壓力得分為14～58（42.13±4.20）分，失控感維度得分為（22.24±2.62）分，緊張感維度得分為（19.89±2.29）分。其中，1.2%為無壓力或輕微壓力，43.0%為壓力明顯，55.8%為壓力過大。

2.4 乳腺癌病人FACT‐Cog與覺知壓力的相關(guān)性 乳腺癌病人FACT‐Cog 總分及其感知到的認(rèn)知障礙、其他人的評價、對生命質(zhì)量的影響3 個維度與CPSS 中失控感維度呈正相關(guān)（P＜0.01），F(xiàn)ACT‐Cog 總分與CPSS 總分呈正相關(guān)，F(xiàn)ACT‐Cog 中感知到的認(rèn)知能力與CPSS 得分中失控感維度呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。乳腺癌病人FACT‐Cog 與CPSS的相關(guān)性見表1。

表1 FACT‐Cog 總分及分量表得分和CPSS 得分的相關(guān)性（r 值）

2.5 乳腺癌化療病人認(rèn)知障礙影響因素的多元逐步回歸分析 以認(rèn)知障礙得分為應(yīng)變量，以病人年齡、民族、職業(yè)、住院費用來源、精神狀態(tài)、性格類型、腫瘤分期、失控感維度和緊張感維度為自變量引入回歸方程（檢驗標(biāo)準(zhǔn)：α入=0.05，α出=0.10）。賦值方法：①年齡，17～29 歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、＞69 歲分別賦值為1，2，3，4，5，6；②民族，漢族、少數(shù)民族分別賦值為1，2；③職業(yè)。職員、工人、農(nóng)民、個體經(jīng)營者、其他分別賦值為1，2，3，4，5；④住院費用來源，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、自費、新農(nóng)合分別賦值為1，2，3，4；⑤精神狀態(tài)，差、一般、好、很好分別賦值為1，2，3，4；⑥性格類型，內(nèi)向型、外向型、中間型分別賦值為1，2，3；⑦腫瘤分期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不明確分別賦值為1，2，3，4，5。結(jié)果顯示，年齡、精神狀態(tài)、腫瘤分期和失控感是乳腺癌病人認(rèn)知障礙的主要影響因素。見表2。

表2 乳腺癌化療病人認(rèn)知障礙影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙是指癌癥病人在化療過程中或化療后所導(dǎo)致的記憶、注意等認(rèn)知功能的損害。化療作為一種常規(guī)、有效的癌癥治療方法，已經(jīng)被普遍應(yīng)用于癌癥病人的治療方案中，化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機制可能是化療藥物對中樞神經(jīng)和神經(jīng)原始細(xì)胞造成直接損傷，間接引起氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等變化[12]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ACT‐Cog 總分為（85.39±16.11）分，低于曾雅力等[13]的研究結(jié)果，原因可能是：曾雅力等[13]選取的是手術(shù)后化療的病人，乳房的切除導(dǎo)致女性美的缺失，術(shù)后疼痛引起機體的不適感加重，再加上化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙對自身執(zhí)行力、注意力和記憶力產(chǎn)生影響，容易產(chǎn)生睡眠障礙、悲觀情緒、焦慮和抑郁。而本研究對象是實施乳腺癌化療的病人，包括乳腺癌術(shù)后病人，部分病人病情發(fā)現(xiàn)及時沒有進(jìn)行手術(shù)從而少了部分擔(dān)憂。文獻(xiàn)顯示，乳腺癌病人存在較高的化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率[13]，在接受化療的乳腺癌病人中，16%～75%的病人會在治療過程中出現(xiàn)中到重度的認(rèn)知損傷[14]，本研究中中重度認(rèn)知障礙發(fā)生率為96.8%。高于陳莉莉[15]研究出的49%的結(jié)果。分析原因為可能存在地域差異，本研究的病人很大一部分來自農(nóng)村，文化程度大多為小學(xué)、初中水平，文化程度普遍不高，對疾病的知識所知甚少，“談癌色變”心理加重化療相關(guān)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。楊明慧[16]研究顯示乳腺癌病人術(shù)后化療存在不同程度的認(rèn)知功能受損。

覺知壓力是指個體察覺到的刺激或緊張事件對自身造成威脅感的認(rèn)知評價[6]。覺知壓力得分越高病人感受到的壓力越大，則對自身壓力的調(diào)節(jié)能力越弱。本研究中，乳腺癌病人化療期覺知壓力得分為（42.13±4.20）分，說明病人感受的壓力較大。乳腺癌病人承受著疾病及心理的雙重壓力，覺知壓力評分值較高[6]，得分值較高說明化療期間對病人產(chǎn)生的負(fù)面影響使病人感知到的壓力增大，并且患病使部分病人脫離工作崗位，社會地位的降低對心理產(chǎn)生沖擊，家庭角色的轉(zhuǎn)變以及配偶對自身看法的改變等，病人一時很難應(yīng)對應(yīng)激事件。另外，長期患病致使病人消耗了家庭資金，一般的家庭經(jīng)濟狀況難以滿足病人的醫(yī)療消費，醫(yī)療費用的支出給病人帶來了壓力[17]。Aganeta等[18]研究得出，采取積極的應(yīng)對策略會降低覺知壓力。高覺知壓力會產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁癥狀、疲勞和應(yīng)對困難[19]，增強心理因素作用和社會支持會改善覺知壓力現(xiàn)狀。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ACT‐Cog 中感知到的認(rèn)知障礙、其他人的評價、對生命質(zhì)量的影響這3 個維度與CPSS 中失控感維度存在正相關(guān)關(guān)系，說明控制感越強的病人認(rèn)知功能越好。原因可能是：疾病給病人帶來緊張壓力和不安，處理事情的能力也不斷下降，有些事情達(dá)不到自己的預(yù)期效果，病人產(chǎn)生失望，控制感下降，所以要加強控制感來提高病人認(rèn)知能力。FACT‐Cog中感知到的認(rèn)知能力與失控感維度呈負(fù)相關(guān)，說明失控感越強的病人認(rèn)知能力越差，原因可能是：病人隨著處理事情的能力減弱，以及周圍人對自己看法的改變，導(dǎo)致自卑，病人失控感加強，自己不愿意多思考，加上化療藥物的副作用，因此認(rèn)知能力（包括記憶力、注意力、和反應(yīng)力）下降。良好的控制感可以使思維、情感和行為正常表達(dá)，對于不能控制和不能解決的事情，護理人員應(yīng)及時提供心理護理，多傾聽病人的訴說，給予理解和支持，緩解病人因應(yīng)激性事件造成的緊張不安情緒，及時排解心中的郁悶，增強病人的控制感。并且對于生活中不能解決的事情告知病人要多跟家屬溝通，尤其是配偶，要讓病人感受到足夠的關(guān)心、尊重和接納。多元回歸分析顯示，年齡、精神狀態(tài)、腫瘤分期和失控感維度為影響乳腺癌認(rèn)知障礙的主要因素。對西方婦女的研究顯示，老齡較大的病人化療后更容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的認(rèn)知障礙[20]。年齡越大認(rèn)知障礙程度越高，隨著年齡的增長，人體各項正常生理功能包括記憶力、反應(yīng)力、注意力都會衰退，以及化療藥物的使用和激素水平的改變等[13]都會加重病人的認(rèn)知障礙。隨著腫瘤分期的增加認(rèn)知障礙總分增高，說明隨著病程進(jìn)展病人的認(rèn)知障礙程度越嚴(yán)重，這跟化療藥物的使用以及身體正常機能的減退有關(guān)。精神狀態(tài)作為可以加重病人認(rèn)知障礙的影響因素之一，精神狀態(tài)從差到很好，認(rèn)知障礙得分逐漸降低。分析原因為：病人狀態(tài)好可以不斷自我調(diào)整，勇于面對認(rèn)知下降的現(xiàn)實，積極采取有效治療，精神狀態(tài)差的病人則相反。最后，失控感加強可以加重病人的認(rèn)知障礙程度。分析原因為：病人長期化療不僅給家庭帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且自身形象的改變、家屬或者同事對自身看法的改變，自己社會地位的降低使自己陷入焦慮、抑郁中，病人感知到的壓力增大，陷入疾病給自己帶來的負(fù)面影響，對周圍事物的注意力不集中，反應(yīng)力逐漸下降。

4 小結(jié)

綜上所述，乳腺癌化療期病人認(rèn)知障礙與覺知壓力存在一定的相關(guān)性，護理人員應(yīng)采取有效措施降低病人覺知壓力水平，從而減輕化療相關(guān)認(rèn)知障礙，鼓勵病人盡早恢復(fù)力所能及的工作和社會活動，盡早回歸社會生活。