李 芳，李 靖，龍艷芳，楊 麗，李 麗

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南410000）

我國已進(jìn)入老齡化社會，截至2018 年末，65 周歲及以上的老年人口為16 658 萬人，占總?cè)丝诘?1.9%[1]。然而，我國養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀是配套政策不完善、機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)不成熟、服務(wù)供需不平衡等[2]。養(yǎng)老服務(wù)問題已經(jīng)成為我國亟待解決的重要社會問題之一，受到全國人民的關(guān)注。為促進(jìn)老年人生活質(zhì)量和“就地老齡化”[3]，需形成一個全面、完善的養(yǎng)老服務(wù)體系。早期篩查、識別失能老人和（或）有復(fù)雜護(hù)理需要的老年人是養(yǎng)老服務(wù)體系面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一。老年人綜合評估是一個多維度、多學(xué)科的評估過程，它涵蓋了衛(wèi)生、社會等領(lǐng)域，用于篩查需要支持或存在安全隱患的老年人[4]，為后期護(hù)理計劃和養(yǎng)老服務(wù)提供依據(jù)。我國老年綜合評估系統(tǒng)起步晚，尚處于探索階段。自2013 年《民政部關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評估工作指導(dǎo)意見》發(fā)布以來，國內(nèi)學(xué)者對老年人綜合評估做了大量探索[5‐6]，各地區(qū)推出了相關(guān)的老年人綜合評估工具。但是，國內(nèi)只是簡單地把量表整合在一起，導(dǎo)致評估項目的大量重疊和相互矛盾，效率低，信度不高，并且暫未形成統(tǒng)一、綜合、普遍適用的評估體系。在國外，多個國家根據(jù)國情制定并在全國范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的評估工具并按照詳盡、既定的評估流程進(jìn)行評估，明確養(yǎng)老服務(wù)等級、照護(hù)資源分配、保險支付制度和服務(wù)質(zhì)量評價。因此，本研究對國外的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年綜合評估工具進(jìn)行比較性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 各養(yǎng)老服務(wù)評估工具的基本信息

根據(jù)文獻(xiàn)檢索以及6 位研究者的討論，國際居民評估工具（international resident assessment instrument，interRAI）在國內(nèi)、國外的研究較多，由于養(yǎng)老服務(wù)的目的是促進(jìn)老年人就地養(yǎng)老，所以首先考慮interRAI的子工具—國際居民家庭護(hù)理評估工具（interRAI‐HC）；inter‐RAI‐HC 是最小數(shù)據(jù)集（The Minimum Data Set，MDS）interRAI 最早開發(fā)的子工具，并且用于對養(yǎng)老院用戶進(jìn)行評估，發(fā)展比較成熟；日本的計算機(jī)輔助初始需求評估工具反思了interRAI，為確保長期護(hù)理保險制度客觀、公平和有效實施而研發(fā)的，并且日本長期護(hù)理保險制度受到各國的認(rèn)可；老年綜合評估是老年病學(xué)之母Warren 提出，是老年綜合評估的起源。因此納入美國、英國和日本3 國4 個老年綜合評估工具進(jìn)行分析，各評估工具的基本信息見表1。

表1 各評估工具基本信息

2 各養(yǎng)老服務(wù)評估工具評估內(nèi)容的比較

老年綜合評估是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面評估個體的功能狀態(tài)和社會環(huán)境因素，以便有針對性地制定全面的治療、康復(fù)和護(hù)理計劃[13]。各評估工具的評估維度見表2。

表2 各評估工具的評估內(nèi)容

3 各養(yǎng)老服務(wù)評估工具的應(yīng)用

3.1 研發(fā)的背景和方法 老年綜合評估是目前分析的4 個評估工具中最早開發(fā)的評估工具，可追溯到20世紀(jì)70 年代，Warren 在醫(yī)院創(chuàng)建了一個老年醫(yī)學(xué)評估單元，通過對老年人采取系統(tǒng)的評估，正確的識別可能受益于治療和護(hù)理的老年人，并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，使他們能盡早回歸家庭[15]。該工具通常是由一個資深臨床醫(yī)生為領(lǐng)導(dǎo)者組織的一個專門多學(xué)科團(tuán)隊，核心團(tuán)隊成員因環(huán)境而異，定期召開團(tuán)隊會議來反饋新信息和當(dāng)前進(jìn)展，有針對性地進(jìn)行老年綜合評估，確定有危險的體弱病人，并與初級保健和社區(qū)專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，以規(guī)劃進(jìn)一步的服務(wù)措施[12]。MDS 是為解決養(yǎng)老院質(zhì)量以及聯(lián)邦以及州政府對養(yǎng)老院監(jiān)管無效 的問題而開發(fā)的[16]。2010 年，CMS 對MDS 進(jìn)行了重大的修訂，增加了對老年人共病狀態(tài)、生理、心理和社會的數(shù)據(jù)收集，形成最新版本MDS 3.0，MDS 3.0 除了在護(hù)理規(guī)劃中發(fā)揮著重大的作用，還測量和跟蹤養(yǎng)老院內(nèi)部的護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量評估的價值[17]。interRAI‐HC 是為了建立與養(yǎng)老院長期護(hù)理設(shè)施系統(tǒng)兼容的評估系統(tǒng)而開發(fā)，該工具是評估老年人護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)，能有效衡量干預(yù)措施對老年人功能狀態(tài)和生活質(zhì)量等健康結(jié)果的影響[18]。interRAI‐HC 是inter‐RAI 眾多子工具的一種，interRAI 包括多種評估工具，每個評估工具都是以特殊人群為目標(biāo)而開發(fā)的，針對老年人在不同情形下受到照護(hù)。這些子工具共享通用的語言和一些核心的條目，使得工具中評估出來的資料可以一次評估，多次使用，相關(guān)信息能夠得到較好的交流和描述，保障養(yǎng)老服務(wù)的連續(xù)性[19]。2000 年4 月1日，日本面臨社會迅速老齡化，人口統(tǒng)計學(xué)和社會學(xué)的改變以及社會保障基金的金融危機(jī)的現(xiàn)狀，推出了一項以家庭、機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的長期護(hù)理保險強(qiáng)制性公共計劃。為確保長期護(hù)理保險制度客觀、公平和有效實施，需要一個國家標(biāo)準(zhǔn)化老年人綜合評估工具，為滿足這一需求，日本學(xué)者對美國的interRAI 的優(yōu)勢和不足進(jìn)行了充分的分析，并且結(jié)合自己國家的國情開發(fā)了計算機(jī)輔助初始需求評估工具[20]。

3.2 應(yīng)用現(xiàn)狀 老年綜合評估確定醫(yī)療、社會和功能需要，提供主動、更具有個性化的干預(yù)措施，然后審查其影響的過程[21]。Partridge 等[22]對術(shù)前老年綜合評估在外科手術(shù)病人中應(yīng)用的效果進(jìn)行Meta 分析，基于這一敘述發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行老年綜合評估對老年擇期手術(shù)病人的術(shù)后結(jié)果產(chǎn)生積極影響。Evans 等[23]對某醫(yī)院的752 例年齡＞75 歲老年住院病人進(jìn)行前瞻性隊列研究，120 d的死亡率為19.8%[95%CI（18，36）]，老年綜合評估的虛弱指數(shù)（Frailty Index‐Comprehensive Geriatric Assessment，F(xiàn)I‐CGA）＞0.65 的32 例 病 人120 d 死 亡率 為60%[95%CI（42，78）]，F(xiàn)I‐CGA 每 增 加1%，死 亡風(fēng)險就增加5%，死亡組的虛弱組平均住院時間為4.5 d，最虛弱組的住院時間為7.8 d。FI‐CGA 對病人的死亡風(fēng)險、住院時間有較好的預(yù)測效度。還有證據(jù)表明，接受臨終關(guān)懷體弱老年病人受益于老年綜合評估，能降低死亡率[24]。但老年綜合評估需老年臨床醫(yī)師參與，鑒于目前沒有足夠的老年學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行管理，而且隨著人口老齡化的繼續(xù)，這一差距將會持續(xù)擴(kuò)大。在某種程度上，這可能會限制老年綜合評估的研究進(jìn)展及可持續(xù)發(fā)展[25]。有學(xué)者提出可以先通過VES‐13（Vul‐nerable Elders Survey 13）快速篩選虛弱的老年人，VES‐13≥3 分者，再進(jìn)行老年綜合評估[26]。MDS 是養(yǎng)老院居民評估工具的核心評估項目，是聯(lián)邦政府授權(quán)的，對參與美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助計劃的養(yǎng)老院居民的功能狀態(tài)和衛(wèi)生需求進(jìn)行全面、標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證的評估工具[16]。Niznik 等[27]對65 歲及以上的退伍軍人進(jìn)行回顧性橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)MDS 3.0 對6 個月死亡率的預(yù)測能力C 統(tǒng)計值為0.81，早期版本的MDS 的C 統(tǒng)計值為0.76。MDS 3.0 中的死亡率風(fēng)險指數(shù)評分（The Minimum Data Set Mortality Risk Index Revised，MMRI‐R）對有限預(yù)期壽命有較好的預(yù)測能力，C 統(tǒng)計值為0.76。同時使用MDS3.0 其他指標(biāo)，可以獲得更高的預(yù)測能力，C 統(tǒng)計值為0.86。MDS3.0 最大的創(chuàng)新是納入了與住院醫(yī)師訪談所得的結(jié)果，具有較好的信效度，對所有居民的認(rèn)知功能進(jìn)行分類，為研究人員、規(guī)劃人員和決策者提供信息，促進(jìn)對養(yǎng)老院居民認(rèn)知障礙的理解[28]。interRAI‐HC 是對在家庭中接受正式或非正式家庭護(hù)理的老年人和殘疾人進(jìn)行評估的工具[1]。Parsons 等[29]對316 例老年人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，研究發(fā)現(xiàn)，與當(dāng)前使用的社會支持評估相比，inter‐RAI‐HC 評估能識別更多的與健康相關(guān)的未能滿足的需求。該工具被介紹到多個國家[30]，翻譯為多種語言，并運用于各國，比如加拿大、意大利、瑞士、芬蘭、新加坡、日本、澳大利亞、新西蘭等，有較好的評定者信度。一些國家甚至全國范圍內(nèi)強(qiáng)制實施interRAI 評估工具體系[18]。Kim 等[31]翻譯了interRAI‐HC，并運用于韓國，韓國版interRAI‐HC 各指標(biāo)的內(nèi)部一致性較好（Cronbach's α 系 數(shù)≥0.75），總 體 項 目 的 平 均Kappa 統(tǒng)計值為0.89，評分者間信度好（0.61～0.80），其可靠性高，能有效評估老年人的功能狀態(tài)和健康情況。計算機(jī)輔助初始需求評估工具是對申請長期護(hù)理保險的老年人進(jìn)行護(hù)理需求認(rèn)證的工具。Sato 等[32]對2 188 391例接受長期護(hù)理保險制度下，通過計算機(jī)輔助初步護(hù)理需求認(rèn)證評估工具進(jìn)行需求等級劃分的老年人進(jìn)行研究，老年人的需求等級分為1～5 級，5 級為最高需求，1～5 級需求的男性老年人接受社區(qū)生活服務(wù)的時長分別為97.4 min、118.3 min、186.9 min、215.2 min、213.1 min，女性分別112.7 min、149.1 min、246.1 min、273.2 min、261.4 min。社區(qū)生活服務(wù)的子類別中，暫托服務(wù)和日間照護(hù)時間隨需求等級增加而逐漸增加，3級時達(dá)到高峰，4 級及5 級反而有所減少，但是上門服務(wù)的時間需求隨等級的增加而增加。研究表明，在社區(qū)生活中使用長期照護(hù)服務(wù)并不垂直公平，有效地延長有較高護(hù)理需求的老年人的護(hù)理時限，可改善社區(qū)生活的長期護(hù)理服務(wù)的公平性和可持續(xù)性。

3.3 應(yīng)用價值

3.3.1 為保險報銷等級劃分提供依據(jù) MDS 為養(yǎng)老院醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助報銷系統(tǒng)提供依據(jù)，是通過依據(jù)資源利用組（第3 版）（The Resource Utilization Groups，Version Ⅲ，RUG‐Ⅲ）分類系統(tǒng)進(jìn)行等級認(rèn)證的，RUG‐Ⅲ分類系統(tǒng)根據(jù)MDS 的條目，包括護(hù)理需要、日常生活能力（ADL）損傷、認(rèn)知狀態(tài)、行為問題和醫(yī)療診斷，分為特殊康復(fù)、廣泛服務(wù)、特殊護(hù)理、綜合臨床治療、認(rèn)知障礙、行為問題和身體功能降低7 大類別，再分為44 個病例組。根據(jù)不同病例組護(hù)理環(huán)境下員工工作時間和資源消耗進(jìn)行分級，其適用性受人員配置、護(hù)理流程和財務(wù)安排等因素的影響[33‐34]。RUG‐Ⅲ分類系統(tǒng)的等級認(rèn)證是由主診醫(yī)生或熟練掌握該案例養(yǎng)老院的醫(yī)生，或與該機(jī)構(gòu)沒有直接或間接雇傭關(guān)系的執(zhí)業(yè)護(hù)士或臨床護(hù)理專家認(rèn)證，在養(yǎng)老院提供長期護(hù)理服務(wù)條件下，并且需定期重新認(rèn)證[8，33]。RUG‐Ⅲ能很好地解釋員工時間成本的差異，但不能有效解釋非治療輔助成本的差異[35]。然而，日本的計算機(jī)輔助初始需求評估工具通過對老年人生理和心理狀態(tài)的7個維度進(jìn)行評估，估計9 類護(hù)理的時間和護(hù)理的強(qiáng)度（梳洗/洗澡、吃飯、上廁所、轉(zhuǎn)移、吃飯、輔助日常生活的工具活動、行為問題、康復(fù)和醫(yī)療服務(wù)）[10]，共分為7級，支援需要的1 級、2 級和護(hù)理需要的1～5 級。支援需要1 級和2 級表示不需要正式護(hù)理，但在日常生活或預(yù)防護(hù)理方面需要獲得某些幫助。護(hù)理需要1～5 級表示需要正式護(hù)理，1 級護(hù)理需要表示最低護(hù)理需要，5 級護(hù)理需要表示最高護(hù)理需要[36]。長期護(hù)理保險系統(tǒng)根據(jù)護(hù)理需求的等級，給不同等級申請人賦予明確的服務(wù)費用[20]。計算機(jī)輔助初始需求評估工具是通過護(hù)理機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理人員對不同身體和精神狀態(tài)的老年人使用的長期護(hù)理服務(wù)數(shù)量進(jìn)行大規(guī)模研究及相關(guān)數(shù)據(jù)收集而開發(fā)的，是對大量案例進(jìn)行客觀處理的方法，受到許多國家的高度重視[20]，更科學(xué)。

3.3.2 為服務(wù)質(zhì)量評價提供依據(jù) 對養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評估是確保老年人的需要被滿足，有針對性改善服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵步驟。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，通過對養(yǎng)老服務(wù)綜合評估系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以為養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的 評 價 提 供 依 據(jù)[37‐38]。Zimmerman 等[37]利 用MDS 的數(shù)據(jù)開發(fā)了養(yǎng)老院質(zhì)量指標(biāo)（quality indicators，QIs），該質(zhì)量指標(biāo)是根據(jù)居民在養(yǎng)老院患病率和發(fā)病率來衡量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量[39]。這一指標(biāo)提高了養(yǎng)老院質(zhì)量的透明度，引導(dǎo)政府制定更加嚴(yán)格、系統(tǒng)的監(jiān)管程序，引導(dǎo)養(yǎng)老院對現(xiàn)有的質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，同時引導(dǎo)消費者選擇合適的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[40]。Hirdes 等[38]對3 041例加拿大和11 252 例美國的接受家庭護(hù)理服務(wù)客戶的interRAI‐HC 評估數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，開發(fā)了家庭護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)（ home care quality indicators，HCQIs）。該指標(biāo)的監(jiān)控可以改善家庭護(hù)理的質(zhì)量，為機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量服務(wù)提供證據(jù)。Andrea 等[9]對11 個歐洲國家3 785 例接受家庭護(hù)理服務(wù)的interRAI‐HC 的數(shù)據(jù)進(jìn)行隊列研究，測量不同社區(qū)護(hù)理模式下家庭護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，證明interRAI‐HCQIs 的一些指標(biāo)用于描述家庭照顧服務(wù)的較好的表現(xiàn)，另一些指標(biāo)提供較低質(zhì)量服務(wù)領(lǐng)域，表明需要改進(jìn)的領(lǐng)域。因此，該指標(biāo)可用于確定歐洲家庭護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和需要改進(jìn)的領(lǐng)域。

4 啟示

一個科學(xué)、合理的養(yǎng)老服務(wù)評估體系首先需對老年人的功能狀態(tài)進(jìn)行全面的評估，由于養(yǎng)老服務(wù)的目的是促進(jìn)老年人居家的獨立生活能力[3]，因此建議評估環(huán)境為家庭生活環(huán)境。MDS、InterRAI‐HC 和老年綜合評估都是根據(jù)老年人的功能狀態(tài)和健康程度進(jìn)行分級，在生活支持和醫(yī)療需求的權(quán)重問題上不具備說服力，存在一定程度上主觀能動性。然而，日本的需求等級認(rèn)證根據(jù)護(hù)理服務(wù)總分鐘數(shù)進(jìn)行分級，相比之下，更加客觀、科學(xué)，值得我國借鑒。建議通過對老年人日常生活能力、精神狀態(tài)、疾病現(xiàn)狀的評估發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的養(yǎng)老問題，把養(yǎng)老問題與具體的服務(wù)項目建立最佳的供求配比，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)項目的分鐘數(shù)以及不同服務(wù)提供者的工薪進(jìn)行權(quán)重分配，計算出服務(wù)總分鐘數(shù)，憑借服務(wù)總分鐘數(shù)進(jìn)行客觀、標(biāo)準(zhǔn)化分級。再根據(jù)老年人的經(jīng)濟(jì)狀況、家庭情況以及家庭成員和老年人的意愿選擇合適的服務(wù)形式和等級。MDS、InterRAI‐HC、老年綜合評估和計算機(jī)輔助初始需求評估工具都是從“人”的觀點出發(fā)，或是強(qiáng)調(diào)人的完整性、人的全過程或是人的需求，都是對老年人的護(hù)理問題和需要進(jìn)行評估。作為對人需要的評估，是否可以直接以馬斯洛需要層次理論為基礎(chǔ)進(jìn)行探索，而且日本計算機(jī)輔助初始需求評估工具是對生理和心理狀態(tài)的7 個維度進(jìn)行評估，未把收入和家庭狀況包括在評估范圍之內(nèi)[36]，也符合馬斯洛的需要層次理論，先從主導(dǎo)地位的需要出發(fā)[41]，先滿足老年人的生理需要和安全需要，再盡可能滿足從屬地位的需要。只是從屬需要能兼顧的程度受多因素的影響，如何權(quán)衡，需專業(yè)人士、家庭成員和老年人共同抉擇。

5 小結(jié)

養(yǎng)老服務(wù)綜合評估工具能幫助早期識別失能和（或）存在安全隱患的老年人，并采取治療和護(hù)理服務(wù)和長期隨訪服務(wù)，減少老年人住院率，促進(jìn)其功能獨立性。一個全國適用、科學(xué)、統(tǒng)一的評估工具是我國建立完善、公平、全國適用的老年服務(wù)評估體系的第一步。該評估工具必須具備科學(xué)、客觀的等級劃分依據(jù)，規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)保險制度，確保養(yǎng)老服務(wù)體系的公平性和資源的合理分配；為養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價提供依據(jù)，促進(jìn)對服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)；同時協(xié)助政府對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的質(zhì)量和發(fā)展的現(xiàn)狀進(jìn)行全面監(jiān)控。但是，在我國，服務(wù)項目提供者（醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、家政人員）不同，其每小時的成本效益存在很大的差異，各地區(qū)之間的差異也較大，如何進(jìn)行合理的權(quán)重分配仍是需要深入探索的問題之一。為了進(jìn)一步促進(jìn)評估體系的普遍適用性，確保規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)培訓(xùn)是至關(guān)重要的，需針對評估體系需開發(fā)培訓(xùn)視頻和教材，并開設(shè)專業(yè)的培訓(xùn)班。最后，為促進(jìn)評估系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展，還需定時根據(jù)用戶的反饋以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展定期對評估體系進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。