韓夢(mèng)汐，劉紅霞*，胡 閱，靳 清，劉 航，王 瑋，王莎莎，王 晗

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京102488；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

目前腎移植已成為我國(guó)各實(shí)體器官移植中數(shù)量最多、成功率最高的移植項(xiàng)目，其數(shù)量和質(zhì)量均居世界前列。Ribic等[1]的研究表明，腎移植受者（renal transplant re‐cipients，RTRs）心 血 管 疾 ?。╟ardiovascular disease，CVD）發(fā)生率普遍高于一般人群。Mathur 等[2]的研究進(jìn)一步指出，進(jìn)行一定的體育活動(dòng)能夠有效地降低RTRs 的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，進(jìn)而避免RTRs 產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極心理。雖然現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界公認(rèn)RTRs 在移植后可勝任除繁重體力勞動(dòng)外的所有輕體力勞動(dòng)，但是絕大多數(shù)RTRs 移植后體育活動(dòng)水平仍然較低，很少有RTRs 符合常規(guī)體育活動(dòng)的一般準(zhǔn)則[3]。因此，促進(jìn)RTRs 增加合理的體育鍛煉已成為當(dāng)前腎移植術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要的一個(gè)方面。德國(guó)學(xué)者Schwarzer[4]在借鑒自我效能等理論的基礎(chǔ)上提出了健康行動(dòng)過(guò)程取向理論（the Health Action Process Approach，HAPA），并將其概括為無(wú)意向階段（non‐in‐tenders）、意向階段（intenders）與行動(dòng)階段（actors）3 個(gè)階段，分別是產(chǎn)生行動(dòng)意向、對(duì)行動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃以及采取行動(dòng)。HAPA 理論認(rèn)為個(gè)體行為產(chǎn)生過(guò)程中，至少包含動(dòng)機(jī)階段（意向階段）和意志階段，動(dòng)機(jī)階段是個(gè)體通過(guò)自身認(rèn)知想要改變其行為意圖的過(guò)程，意志階段則是產(chǎn)生改變行為的計(jì)劃（行動(dòng)計(jì)劃和應(yīng)對(duì)計(jì)劃），之后則是行動(dòng)的產(chǎn)生和維持等[5]。本研究擬對(duì)RTRs 的術(shù)后鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃及鍛煉行為之間的關(guān)系進(jìn)行分析，以了解該人群的鍛煉情況，以提高RTRs 運(yùn)動(dòng)行為水平，為以后的研究提供一定的研究基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018 年7 月―2018 年9 月，采取方便抽樣方法在北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院移植隨訪門診就診的RTRs 為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；接受過(guò)腎移植手術(shù)，且移植術(shù)后時(shí)間≥3 個(gè)月；移植腎有功能；具有良好的語(yǔ)言溝通能力和一定的理解能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神疾患或其他重大疾病；接受兩次及兩次以上腎移植者；接受兩種或兩種以上器官移植者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 采用自行編制的一般資料調(diào)查表，包含病人的年齡、性別等資料。

1.2.1.2 鍛煉意向問卷（Exercise Intention Question‐naire） 該問卷由Duan[6]編制，用于研究個(gè)體是否有參與鍛煉的打算，其愿意在多大程度上參與鍛煉及計(jì)劃為此付出多大的努力。問卷由4 個(gè)問題組成，如“我打算在閑暇時(shí)間進(jìn)行每周至少3 次、每次30 min（或每周累積至少15 h）的中等程度的鍛煉活動(dòng)”“我打算偶爾參與鍛煉（每月至少1 次）”等，計(jì)分1（完全不可能）～5分（完全可能），得分越高代表個(gè)體對(duì)鍛煉的意向越強(qiáng)烈，Cronbach's α 系數(shù)為0.84。國(guó)內(nèi)學(xué)者劉立凡[7]在大學(xué)生群體應(yīng)用此問卷，測(cè)得Cronbach's α 系數(shù)為0.73。在本研究中，量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.529。

1.2.1.3 鍛煉計(jì)劃問卷（Planning New Exercise Activi‐ties Questionnaire） 問卷分為行動(dòng)計(jì)劃（action plan‐ning，AP）與應(yīng)對(duì)計(jì)劃（coping planning，CP）兩部分，共9 題，計(jì)分1（完全不確信）～5 分（完全確信）[8]。其中行動(dòng)計(jì)劃包含了行動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)及如何行動(dòng)的具體細(xì)節(jié)，相當(dāng)于意向的延伸，由5 個(gè)條目測(cè)量，例如“對(duì)于鍛煉我確信我已經(jīng)制定好了關(guān)于什么時(shí)候開始鍛煉的具體計(jì)劃”。應(yīng)對(duì)計(jì)劃則是對(duì)采取行動(dòng)過(guò)程中可能遇到的障礙的預(yù)期及預(yù)計(jì)如何采取可替代的行為進(jìn)行克服，由4 個(gè)條目測(cè)量，例如“對(duì)于鍛煉我確信我已經(jīng)制定好了關(guān)于遇到了鍛煉障礙如何應(yīng)對(duì)具體的計(jì)劃”。 沈夢(mèng)英[9]將該量表進(jìn)行翻譯漢化后認(rèn)為，該量表中文版各條目歸屬的因子與原量表的構(gòu)想相同，因此其結(jié)果完全具有可信性（Cronbach's α系數(shù)分別為0.883 2，0.883 0）。在本研究中，鍛煉計(jì)劃量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.96，行動(dòng)計(jì)劃和應(yīng)對(duì)計(jì)劃的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.95，0.93。

1.2.1.4 國(guó)際體力活動(dòng)問卷（International Physical Ac‐tivity Questionnaire，IPAQ） 本研究應(yīng)用IPAQ 的閑暇時(shí)間體力活動(dòng)部分對(duì)RTRs 的鍛煉行為狀況進(jìn)行調(diào)查。該問卷由國(guó)際體力活動(dòng)測(cè)量工作組于1998 年制定，其目的是使國(guó)際體力活動(dòng)的測(cè)量具有標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一性的特點(diǎn)，用于各國(guó)人群體力活動(dòng)的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)[10]。IPAQ 于2000 年在全球12 個(gè)國(guó)家14 個(gè)地區(qū)進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)，重測(cè)信度為0.88，以加速度作為效標(biāo)的效標(biāo)效度為0.33，在此基礎(chǔ)上世界衛(wèi)生組織（WHO）向各國(guó)推薦此問卷[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者屈寧寧等[12]于2004 年將其漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，認(rèn)為該問卷中文版能夠簡(jiǎn)單快速測(cè)量出體力活動(dòng)的水平，其結(jié)果同樣具有可信性（重測(cè)信度為0.674～0.934，效標(biāo)效度為0.50）。問卷將體力活動(dòng)分為高、中、低3 種強(qiáng)度，并根據(jù)公式計(jì)算個(gè)體1周的代謝當(dāng)量：某種活動(dòng)1周代謝當(dāng)量（MET‐min/周）=該活動(dòng)代謝當(dāng)量值（MET）×每天平均活動(dòng)時(shí)間（min）×活動(dòng)天數(shù)/周[13]。該項(xiàng)指標(biāo)可用于反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及能量代謝狀況。1 MET 相當(dāng)于每分鐘每千克體質(zhì)量消耗3.5 mL 氧，或相當(dāng)于每小時(shí)每千克體重消耗4.4 kJ 能 量[14]。本 研 究 中，該 量 表 的Cronbach's α 系 數(shù)為0.428。

1.2.2 資料收集方法 本研究在獲得學(xué)校及醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意后進(jìn)行資料收集。正式調(diào)查前首先對(duì)RTRs 進(jìn)行初篩，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象解釋研究的內(nèi)容和目的，取得病人知情同意后發(fā)放問卷和知情同意書，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)其完成問卷填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放及回收，回收時(shí)即刻檢查問卷填寫是否有遺漏或明顯錯(cuò)誤，并對(duì)有問題的問卷提醒調(diào)查對(duì)象及時(shí)補(bǔ)填或更正。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將原始數(shù)據(jù)錄入Excel 軟件，采用SPSS 21.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)使用頻數(shù)、最大值、最小值、百分比、均值、標(biāo)準(zhǔn)差等表示。由于本研究的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此使用Spear‐man 相關(guān)性檢驗(yàn)分析RTRs 鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃與鍛煉行為之間的關(guān)系。使用Baron 和Kenny 的三步回歸法進(jìn)行中介效應(yīng)分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 本研究共發(fā)放問卷218 份，回收有效問卷207 份，有效回收率為94.95%。最終分析的樣本數(shù)量為207 份。在這207 例RTRs 中，男134 例（64.73%），女73 例（35.27%）；年齡18～72（43.12±11.85）歲。

2.2 鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃與鍛煉行為現(xiàn)狀（見表1）

表1 鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃及鍛煉行為得分（n=207）

2.3 鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃與鍛煉行為相關(guān)性（見 表2）

表2 鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃與鍛煉行為的相關(guān)性（r 值）

3 討論

3.1 RTRs 體育鍛煉參與度有待加強(qiáng) 腎移植術(shù)后，由于免疫抑制劑的影響或其他因素，受者可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如心血管疾病、體重增加、移植后糖尿病等[15‐16]。其中，心血管疾病是導(dǎo)致RTRs 術(shù)后發(fā)病和死亡的主要原因，同時(shí)也是限制移植腎存活的關(guān)鍵因素[17]。隨著現(xiàn)階段醫(yī)療水平的提高，RTRs 術(shù)后短期存活率亦隨之上升，越來(lái)越多的研究人員將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾翁岣逺TRs 的術(shù)后生活質(zhì)量以及減少術(shù)后并發(fā)癥。在所有的術(shù)后干預(yù)措施中，運(yùn)動(dòng)鍛煉是十分簡(jiǎn)便易行的方式，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員也鼓勵(lì)病人進(jìn)行一定強(qiáng)度的體育鍛煉。但本研究的調(diào)查結(jié)果卻不夠樂觀：雖然所調(diào)查的RTRs 實(shí)際體力活動(dòng)代謝當(dāng)量范圍較為廣泛，但其中代謝當(dāng)量為每周0 min 的病人最多，有20 例，占9.62%，代謝當(dāng)量為每周（1 691.08±134.84）min，顯示大多數(shù)RTRs 體育鍛煉的參與度很低。與正常成年人代謝當(dāng)量或者其他病人代謝當(dāng)量相比，腎移植病人的代謝當(dāng)量亦明顯較低。有研究對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院慢性腎病病人體力活動(dòng)進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該人群的總運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度代謝當(dāng)量的中位數(shù)每周為1 677 min[18]，遠(yuǎn)大于RTRs 的代謝當(dāng)量。炎癥性腸病病人體力活動(dòng)的代謝當(dāng)量的中位數(shù)為每周1 200 min[19]，亦大于RTRs 的代謝當(dāng)量。即使與不同疾病病人對(duì)比，RTRs 的總運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量亦明顯較低。其自身的體育鍛煉參與度有待加強(qiáng)。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，RTRs 術(shù)后對(duì)移植腎的關(guān)注下降，鍛煉意識(shí)逐漸減弱，在回歸社會(huì)扮演一定的社會(huì)角色后，進(jìn)行鍛煉的時(shí)間進(jìn)一步減少[20]。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)RTRs 運(yùn)動(dòng)鍛煉的研究甚至因RTRs 忽視了運(yùn)動(dòng)的重要性而在1 年后不得不放棄該項(xiàng)研究[21]。由此可知，RTRs 的體育鍛煉參與度亟須加強(qiáng)。3.2 鍛煉計(jì)劃的中介作用 研究結(jié)果證實(shí)，RTRs 這一人群鍛煉意向、鍛煉計(jì)劃與鍛煉行為間存在正相關(guān)。鍛煉意向是鍛煉行為的重要預(yù)測(cè)變量，即使加入鍛煉計(jì)劃，鍛煉意向依然能夠顯著預(yù)測(cè)鍛煉行為，顯示鍛煉意向在影響鍛煉行為的過(guò)程中起到了重要的作用，同時(shí)也提示護(hù)理人員針對(duì)性地對(duì)RTRs 的鍛煉意向進(jìn)行干預(yù)可有效地提高其鍛煉行為水平。鍛煉計(jì)劃在鍛煉意向與鍛煉行為間具有部分中介效應(yīng)，即鍛煉意向?qū)﹀憻捫袨榈挠绊懼杏泻艽笠徊糠质峭ㄟ^(guò)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行間接影響的。良好的意圖不一定能轉(zhuǎn)化為行為，這兩者之間存在較大的差異。有研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉意向的高心理解釋水平能夠提高個(gè)體對(duì)鍛煉的傾向性態(tài)度，但是到了執(zhí)行階段，個(gè)體會(huì)由于低心理解釋水平削弱這種傾向性[22]。在本研究中，僅有約9%的鍛煉行為是直接通過(guò)鍛煉意向影響的，而絕大多數(shù)（約91%）的鍛煉行為是由鍛煉計(jì)劃這一中介因素影響的。換言之，即便RTRs 具有一定的鍛煉意向，其自身最終并不一定會(huì)增加鍛煉行為，而需要中間的計(jì)劃行動(dòng)過(guò)程對(duì)鍛煉行為進(jìn)行進(jìn)一步的驅(qū)動(dòng)。在計(jì)劃的積極影響下，RTRs 的鍛煉行為才得以進(jìn)行。

中介效應(yīng)證實(shí)，針對(duì)鍛煉意向及鍛煉計(jì)劃的干預(yù)有利于鍛煉意向到鍛煉行為的成功轉(zhuǎn)化。在中介分析中，鍛煉計(jì)劃與鍛煉行為呈正相關(guān)，鍛煉計(jì)劃是鍛煉意向轉(zhuǎn)化為行動(dòng)的重要中介變量，提示鍛煉計(jì)劃在鍛煉行為中的重要性。相比于大部分RTRs 鍛煉行為水平較低而言，他們的鍛煉意向與鍛煉計(jì)劃處于中等水平，這可能與術(shù)后RTRs 過(guò)度重視其移植腎的存活和功能有關(guān)。研究顯示，對(duì)移植腎損傷的恐懼、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉好處沒有清楚說(shuō)明甚至親朋好友對(duì)移植受者的保護(hù)態(tài)度[23‐24]等主客觀因素都是RTRs 能否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的影響因素。這些RTRs 擔(dān)心運(yùn)動(dòng)鍛煉可能會(huì)造成移植腎負(fù)擔(dān)加重甚至是損傷，但也希望能通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉提高自身身體素質(zhì)，因此有一種矛盾的心理——雖然想要運(yùn)動(dòng)，并能夠制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，但實(shí)際上真正將運(yùn)動(dòng)鍛煉付諸行動(dòng)的病人較少。因此，應(yīng)針對(duì)相關(guān)因素制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)計(jì)劃，如通過(guò)適當(dāng)?shù)慕】到逃筊TRs 克服對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的恐懼緊張，對(duì)其親屬進(jìn)行一定的培訓(xùn)，積極客觀地對(duì)待RTRs，以幫助RTRs 充分利用可獲得的醫(yī)療資源促進(jìn)鍛煉意向到鍛煉行為的成功轉(zhuǎn)化。

3.3 本研究的局限性 本研究為一項(xiàng)單中心的橫斷面研究，無(wú)法確定各變量間的因果關(guān)系，僅是在健康行動(dòng)過(guò)程取向理論之上對(duì)其進(jìn)行推測(cè)。本研究亦提示：在今后的研究中可以在多個(gè)地區(qū)同時(shí)開展多中心的研究，以提高研究結(jié)論的準(zhǔn)確性，減少偶然因素的影響。另外，IPAQ 短問卷雖然簡(jiǎn)單明了，但是每種活動(dòng)強(qiáng)度只有1 個(gè)問題，不適用于被調(diào)查者全面回憶，無(wú)法得到詳細(xì)具體的活動(dòng)信息[25]，對(duì)于得到研究信息的準(zhǔn)確性有一定的影響，提醒醫(yī)護(hù)工作者可以進(jìn)行更深入的工作，即探究其他鍛煉行為的測(cè)量方式。

3.4 對(duì)今后護(hù)理研究的啟示 加強(qiáng)RTRs 的運(yùn)動(dòng)鍛煉水平是RTRs 出院后自我管理內(nèi)容中非常重要的一個(gè)方面。雖然運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效減少部分術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但RTRs 群體的特殊性使得他們與一般人群不同。過(guò)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉則有可能增加移植腎的負(fù)擔(dān)，對(duì)RTRs 不利。因此，RTRs 在術(shù)后維持合理、平衡的運(yùn)動(dòng)鍛煉水平是極其重要的，他們亦更應(yīng)該在運(yùn)動(dòng)鍛煉上進(jìn)行有效自我管理。在今后的研究中學(xué)者們可制訂適宜RTRs 體育鍛煉和代謝當(dāng)量的護(hù)理方案。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果驗(yàn)證了RTRs 鍛煉計(jì)劃在鍛煉意向與鍛煉行為間的中介作用，對(duì)增進(jìn)RTRs 運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)其移植腎功能維持和身心健康發(fā)展具有重要意義，也對(duì)醫(yī)護(hù)人員采取有針對(duì)性、高效的干預(yù)措施提供了理論依據(jù)。醫(yī)護(hù)人員可多組織集體活動(dòng)和學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)RTRs 參與其中，同時(shí)，也可以聯(lián)合RTRs 家屬幫助受者進(jìn)行鍛煉計(jì)劃的制訂，鼓勵(lì)其進(jìn)行體育鍛煉。