石青青，范宇瑩*，張 悅，王 宇，王曉慧，常廣明

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，黑龍江150000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

護(hù)理分級（nursing grading），也稱病人分類系統(tǒng)（patient classification system），是指病人在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情和（或）自理能力進(jìn)行評定而確定的護(hù)理級別[1]。對重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人護(hù)理分級是護(hù)理分級工作推進(jìn)過程中的重要組成部分，然而國內(nèi)基于病情評估對ICU 病人進(jìn)行護(hù)理分級在臨床工作中還處于主觀判斷和探索階段， 大多數(shù)醫(yī)院也未能實現(xiàn)真正意義上的護(hù)理分級[2]。在對ICU 病人進(jìn)行病情評估時，急性生理和慢性健康評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、簡化急性生理評分2（SAPS2）、病死概率模型Ⅱ（MPMⅡ）3 種疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)是國內(nèi)外廣泛用于評估ICU 病人病情和預(yù)測病人死亡率 的 工 具[3]。本 研 究 應(yīng) 用APACHE Ⅱ、SAPS2 和MPMⅡ3 種疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，比較3 種評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行護(hù)理分級的效果，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員對ICU 病人護(hù)理分級的劃分提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年5 月—2018 年12 月某三級甲等醫(yī)院的ICU 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲（因兒童與成人指標(biāo)差異明顯，故本研究不將兒童作為研究對象）；②病人指標(biāo)符合國家危重癥診療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU≤24 h 的病人；②瀕死病人。本研究開展的橫斷面調(diào)查基于3 種評分系統(tǒng)：APACHEⅡ包含14 個條目，SAPS2 包含15 個條目，MPMⅡ包含9個條目，合計38個變量條目。而常用樣本量的確定原則為：樣本量與變量數(shù)比例為5∶1～10∶1，因此，本研究納入300例病人，符合所需樣本量190～380例病人的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 APACHE 評分系統(tǒng) 該評分系統(tǒng)在危重癥病人病情評估中最為常用，共包括4 代評分，最常用的為Ⅱ代評分系統(tǒng)，1985 年由Knaus 等修改后發(fā)布[4]。APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分（APS）、慢性健康狀況評分（CHS）和年齡評分共3 部分組成。其中APS包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH 值等12 項參數(shù)，每項分值為0～4 分，總分值0～60 分。各項參數(shù)均為病人被收治于重癥醫(yī)學(xué)科24 h內(nèi)的最差值。APACHEⅡ適用于評估病人的危重程度，分值越大表示病人的病情越嚴(yán)重。Wenner 等[5]的研究結(jié)果表明APACHEⅡ的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）為0.86， Huang 等[6]的研究對25 篇應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)該評分系統(tǒng)的綜合靈敏度為88%，綜合特異度為84%，表明APACHEⅡ具有較好的信度和評估效能。

1.2.1.2 SAPS 在危重癥病人病情評估方面也較為常用。共包括3 代評分，較為常用的為Ⅱ代評分系統(tǒng)，該評估系統(tǒng)包括15 項變量：12 項生理指標(biāo)評分（心率、體溫、呼吸頻率、尿量、血尿素氮水平、收縮壓、紅細(xì)胞比容、血糖、血鉀、血鈉、格拉斯哥昏迷評分和白細(xì)胞計數(shù)）、年齡、入住ICU 的原因、慢性疾病。根據(jù)其分值來判斷疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后[7]。SAPS2 的組內(nèi)相關(guān)系 數(shù) 為0.84[8]。 Zabolotskikh 等[9]的 研 究 結(jié) 果 表 明SAPS2 的ROC 曲線下面積（AUC）為0.74。表明該評分系統(tǒng)具有良好的信度和分辨度。

1.2.1.3 MPM 由Teres 等于1985 年提出。該模型用多元回歸原理將多種觀察變量，即預(yù)測因子X 與結(jié)果變量Y 之間的關(guān)系用數(shù)學(xué)表達(dá)式表示。它通過分析病人資料，選取與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行評分。模型能夠分別計算出病人入住重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)時和住重癥醫(yī)學(xué)科24 h、48 h 及72 h 的院內(nèi)病死概率。該模型可對入住ICU 時間超過24 h 的病人進(jìn)行動態(tài)評價，是目前所有病情評估系統(tǒng)中唯一能夠?qū)側(cè)朐翰∪诉M(jìn)行病情判斷并計算出病死概率的病情評估系統(tǒng)[10]。Ana 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，MPMⅡ的ROC 曲線下面積為0.836，靈敏度為85.2%，表明該評分系統(tǒng)的評估效能良好。

1.2.1.4 ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級管理方法[12]

由中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院管向東等重癥醫(yī)學(xué)專家于2009 年提出，用于指導(dǎo)臨床護(hù)理人力分配。A 級：生命體征不穩(wěn)定+ICU 支持手段使用中；B 級：生命體征穩(wěn)定+ICU 支持手段使用中；C 級：生命體征穩(wěn)定+無ICU 支持手段+潛在危險；D 級：生命體征穩(wěn)定，隨時可轉(zhuǎn)出ICU。該分級方法在國內(nèi)被廣泛認(rèn)可并使用。石文秀等[13]的研究基于ABCD 護(hù)理分級法制定了院科兩級ICU 護(hù)理績效管理和分配方案及實施細(xì)則，通過比較新機制實施前后護(hù)士滿意度方面的變化情況，發(fā)現(xiàn)采用基于ABCD 法的ICU 護(hù)理績效管理和分配機制，使得護(hù)士滿意度明顯提高。葉金等[14]在一項針對ICU 護(hù)理人員配置研究中使用了ABCD 護(hù)理分級管理法，結(jié)果表明傳統(tǒng)的護(hù)理人員配置與理想的護(hù)理人員配置存在差距，傳統(tǒng)的人員配置方法存在問題；該研究結(jié)果顯示，ABCD 護(hù)理分級管理方法在對ICU 護(hù)理人員配置中有其特有優(yōu)點，能為臨床護(hù)理管理提供客觀參考依據(jù)。

1.2.2 資料收集方法 本研究根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得樣本，選擇符合樣本篩選要求的ICU 病人，分別按照3 種評分系統(tǒng)進(jìn)行病情評估的實際測評。將具有豐富危重癥臨床經(jīng)驗且自愿參與本研究的醫(yī)護(hù)人員10 人，分5 個小組，每組醫(yī)生、護(hù)士各1 名，對其就ICU重癥病人ABCD 護(hù)理分級方法的評估標(biāo)準(zhǔn)及注意事項等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，以保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。從病人進(jìn)入危重癥護(hù)理單元即開始使用3 種工具評估病情，由研究者分別用3 種評估工具同時對病人進(jìn)行測定后予以比較。同時，由1 個小組的醫(yī)護(hù)人員依據(jù)ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級方法共同商定病人相應(yīng)的護(hù)理級別。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的定量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman 相關(guān)性分析進(jìn)行相關(guān)分析，采用ROC 曲線下面積比較3 種評分系統(tǒng)的分辨能力。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共納入300 例病人，其中男 172 例（57.33%），女128 例（42.67%），年 齡（53.26±15.91）歲；來源：急診137 例（45.67%），手術(shù)室97 例（32.33%），病 房43 例（14.33%），其 他23 例（7.67%）；診 斷：循 環(huán) 系 統(tǒng) 疾 病67 例（22.33%），神 經(jīng) 系統(tǒng) 疾 病52 例（17.33%），急 創(chuàng)50 例（16.67%），呼 吸 系 統(tǒng)疾 病42 例（14.00%），消 化 系 統(tǒng) 疾 病34 例（11.33%），感染15 例（5.00%），其他40 例（13.33%）；入住ICU 的時長（5.53±3.84）d。

2.2 不同疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)與ABCD 護(hù)理分級方法的相關(guān)性分析 將300 例病人通過APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ3 種疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)評估的總分以及APACHE Ⅱ的3 個組成部分APS、年齡、CHS 分別與ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級方法確定的護(hù)理級別進(jìn)行相關(guān)性分析。APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ3 種評分系統(tǒng)以及APACHEⅡ的APS 和年齡與ABCD 護(hù)理分級均呈正相關(guān)。見表1。

表1 3 種疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)與ABCD 護(hù)理分級的相關(guān)性分析

2.3 不同疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)對不同分級病人的分辨能力 對于4 個級別的病人，A 級病人的3 種評分系統(tǒng)APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ的ROC 曲線下面積大于其他護(hù)理級別病人的ROC 曲線下面積，其中SAPS2 對A 級病人的分辨能力（AUC=0.698）略高于APACHE Ⅱ（AUC=0.639）、MPM Ⅱ（AUC=0.651）的分辨能力。隨著護(hù)理級別的遞減，3 種評分系統(tǒng)對護(hù)理級別的分辨能力減弱。見圖1～圖4。

圖1 3 種評分系統(tǒng)對A 級病人的分辨能力

圖2 3 種評分系統(tǒng)對B 級病人的分辨能力

圖3 3 種評分系統(tǒng)對C 級病人的分辨能力

圖4 3 種評分系統(tǒng)對D 級病人的分辨能力

2.4 3 種評分系統(tǒng)對A 級病人與A 級+B 級病人的分辨能力比較 3 種評分系統(tǒng)對A 級+B 級病人的分辨能力高于對A 級病人的分辨能力（P＜0.01），而MPMⅡ?qū) 級+B 級病人的分辨能力（AUC=0.735）優(yōu)于APACHEⅡ（AUC=0.695）、SAPS2（AUC=0.695）的分辨能力。見表2。

表2 3 種評分系統(tǒng)對A 級病人與A 級+B 級病人的分辨能力比較

3 討論

3.1 應(yīng)用病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)評估ICU 病人護(hù)理分級的重要性 我國的護(hù)理分級始于1956 年，最初是依據(jù)病人的病情，將護(hù)理級別分為4 個等級，即特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。不同的護(hù)理級別所要求的病情觀察間隔時間以及護(hù)理內(nèi)容的項目各不相同[15]。經(jīng)過1982 年、2009 年和2013 年的3 次修訂，逐漸完善了護(hù)理分級的依據(jù)，但在確定護(hù)理級別時對病情嚴(yán)重程度的評估仍缺乏客觀、量化的指標(biāo)。在國內(nèi)大多數(shù)ICU 中護(hù)理級別由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗下達(dá)，所有入住病人均屬特級護(hù)理，對于一些重癥疾病、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的病人，或生活部分能自理，但病情可能發(fā)生變化的病人或生活大部分能自理仍需臥床休息的病人等均予以特級護(hù)理，并按照特級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理。因而目前分級制度在ICU 中體現(xiàn)不出分級的本質(zhì)[16]。本研究通過比較3 種國內(nèi)外應(yīng)用廣泛的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ?qū)CU 病人進(jìn)行護(hù)理分級的效果，可為臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用科學(xué)、客觀、適用的評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行護(hù)理分級提供參考依據(jù)，希望最終可提高醫(yī)療資源利用率，縮短病人在ICU 的住院時間，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷，實現(xiàn)更和諧的醫(yī)療環(huán)境。

3.2 不同疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)與ABCD 護(hù)理分級的相關(guān)性 本研究中，APACHEⅡ、SAPS2、MPMⅡ3 種評分系統(tǒng)與ABCD 護(hù)理分級均呈正相關(guān)，提示在臨床中應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行護(hù)理分級具有可行性。熊杰等[17‐18]將APACHEⅡ評分系統(tǒng)引入ICU 護(hù)理分級工作中，通過APACHEⅡ評分對所有入住ICU 的危重癥病人的病情進(jìn)行評估，然后依據(jù)病情輕重在特級護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步實施護(hù)理分級，可更加合理地配置護(hù)理資源，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)士和病人及其家屬的滿意度，與本研究結(jié)果一致。但APACHE Ⅱ、SAPS2、MPM Ⅱ3 種 評 分 系 統(tǒng) 與ABCD 護(hù)理分級相關(guān)度均不高的可能原因是：本研究的校標(biāo)ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級方法是按照重癥病人生命體征的穩(wěn)定程度和生命支持手段的力度，每日由醫(yī)生根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度評定病人的危重等級，但只給出3 項生命體征不穩(wěn)定參考指標(biāo)和8 項ICU支持手段提供參考，沒有具體的量化評分，在實際應(yīng)用中缺乏精準(zhǔn)性。此外，3 種評分系統(tǒng)是在國外的ICU開發(fā)驗證迭代更新[19]，在國內(nèi)的應(yīng)用存在一定的適用性差異，因此，應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行病情的評估，然后根據(jù)病情輕重對ICU 病人實施護(hù)理分級，需要在國內(nèi)的臨床ICU 中進(jìn)行進(jìn)一步的驗證。

APACHEⅡ的APS 評分與ABCD 護(hù)理分級的相關(guān)度（r=0.299）與APACHEⅡ的總分與ABCD 護(hù)理分級的相關(guān)度（r=0.311）接近，而APACHEⅡ的CHS與ABCD 護(hù)理分級的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義，提示臨床醫(yī)護(hù)人員可以嘗試單獨使用APACHEⅡ的APS 對ICU 病人進(jìn)行病情的評估，并在此基礎(chǔ)上對病人進(jìn)行護(hù)理分級，與應(yīng)用APACHEⅡ評分系統(tǒng)比較，單獨使用APACHEⅡ的APS 可減少評估病人病情所需的時間，進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)人員在臨床中的工作效率。

3.3 不同的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)的分辨能力 對于4 個級別的病人，3 種評分系統(tǒng)對A 級病人的分辨能力較好，其中SAPS2 對A 級病人的分辨能力最好，與Ana 等[11]的研究中SAPS2 的ROC 曲線下面積（AUC=0.690）要稍高于APACHEⅡ（AUC=0.623）和MPMⅡ（AUC=0.654）的結(jié)果一致，提示臨床護(hù)理人員可根據(jù)SAPS2 評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的評估，然后根據(jù)病情輕重進(jìn)一步對ICU 病人實施護(hù)理分級，幫助ICU 護(hù)士有針對性、預(yù)見性地實施干預(yù)措施，減少不必要的人力資源浪費，提高工作效率，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

隨著護(hù)理級別的遞減，3 種評分系統(tǒng)對護(hù)理級別的分辨能力減弱，提示3 種病情評分系統(tǒng)對ICU 中不同病人的分辨能力是存在差異的，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在ICU 中應(yīng)用這3 種評分系統(tǒng)評估病人時應(yīng)結(jié)合病人的臨床實際情況參照評估結(jié)果進(jìn)行具體分析。3 種評分系統(tǒng)對A 級+B 級病人的分辨能力高于對A 級病人的分辨能力，可能的原因是：ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級方法中A 級+B 級病人指的是ICU 支持手段使用中的病人，而A 級病人指的是生命體征不穩(wěn)定和ICU 支持手段使用中的病人，3 種評分系統(tǒng)對A 級+B級病人即ICU 支持手段使用中的病人的分辨能力更好，提示ICU 支持手段使用的種類和數(shù)量對于ICU 病人病情嚴(yán)重程度的直觀判斷具有輔助作用。

MPM Ⅱ?qū) 級+B 級病人的分辨能力高于APACHEⅡ、SAPS2 的分辨能力，與Dover 等[20]研究結(jié)果[探討ICU 評分系統(tǒng)在血管ICU 人群中的研究發(fā)現(xiàn)，MPMⅡ（AUC=0.912）的分辨度是最好的]相符，因此提示臨床護(hù)理人員根據(jù)具體情況可應(yīng)用MPMⅡ評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的評估，然后根據(jù)病情輕重進(jìn)一步對ICU 病人實施護(hù)理分級。

3.4 本研究的創(chuàng)新性與局限性 與以往研究相比，本研究首次嘗試將3 種應(yīng)用廣泛的疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)APACHEⅡ、SAPS2 和MPM Ⅱ與ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級方法進(jìn)行相關(guān)性研究，并采用ROC 曲線下面積比較3 種評分系統(tǒng)對ICU 病人分級的效果，可為臨床醫(yī)護(hù)人員對ICU 病人護(hù)理分級的劃分提供參考。本研究的局限性在于僅在1 個醫(yī)院進(jìn)行研究且臨床樣本量較小，相關(guān)結(jié)論有待于其他大樣本研究進(jìn)一步驗證。

4 小結(jié)

本研究比較了APACHEⅡ、SAPS2 和MPMⅡ3種評分系統(tǒng)對ICU 病人進(jìn)行護(hù)理分級的效果，這3 種評分系統(tǒng)與ICU 重癥病人ABCD 護(hù)理分級均呈正相關(guān)，其中SAPS2、MPMⅡ基于病情嚴(yán)重程度區(qū)分ICU病人的護(hù)理分級效果良好，可為臨床醫(yī)護(hù)人員對ICU病人護(hù)理分級的劃分提供參考。