余年 王凌玲 苗愛亮 狄晴 石靜萍

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis，AE)是近年來被臨床所認(rèn)識的一組由自身免疫性因素引起的針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特殊類型腦炎綜合征，根據(jù)神經(jīng)元抗體分布類型，臨床上分為神經(jīng)元膜表面抗體陽性AE和神經(jīng)元內(nèi)(核內(nèi)或胞漿內(nèi))抗原抗體陽性AE。其中以前者居多，特別是NMDAR抗體占所有AE患者80%左右[1]。臨床上對神經(jīng)元內(nèi)(核內(nèi)或胞漿內(nèi))抗原的抗體陽性AE研究較少，容易被忽視和誤診?？构劝彼崦擊让?glutamic acid decarboxylase，GAD)抗體是神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗體之一[2]；其介導(dǎo)的AE國內(nèi)罕見報(bào)道。本研究對3例抗GAD65陽性AE的臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特征進(jìn)行探討分析，期望為臨床對其正確診斷提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象對作者醫(yī)院2016年1月至2018年8月期間明確診斷的3例抗GAD65抗體陽性AE患者進(jìn)行回顧性研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2017版中國AE診治專家共識[3]，患者血和腦脊液(CSF)中或僅CSF中抗GAD65抗體陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純抗GAD 65抗體陽性而無相關(guān)腦炎臨床癥狀者；(2)臨床癥狀可以解釋的自身免疫性糖尿病患者中GAD 65抗體陽性者；(3)病程中始終未檢測到GAD 65抗體者；(4)不配合或自動放棄治療者等臨床資料不全者。

本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法分析其一般人口學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱影像學(xué)、24 h視頻腦電圖(EEG)、治療預(yù)后等臨床特征；采用神經(jīng)元抗原譜抗體IgG檢測試劑盒(歐蒙間接免疫熒光法)對入組患者進(jìn)行外周血及CSF的抗體檢測。

在患者治療前后病程不同階段(入院時、癥狀高峰期、出院3個月后)進(jìn)行改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分[4]，用以評估患者癥狀嚴(yán)重程度及病情恢復(fù)情況：0分：完全無癥狀；1分：有癥狀但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分：輕度殘疾，不能完成病前學(xué)習(xí)、工作、社交等活動，但不需幫助即能照料自己的日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5分：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。

三例患者均于出院3個月后開始進(jìn)行隨訪，隨后每3～6個月進(jìn)行1次，通過門診復(fù)診或電話隨訪，隨訪時間為截至患者出院后滿2年，主要隨訪內(nèi)容包括認(rèn)知功能、癲癇發(fā)作情況等；依據(jù)癥狀恢復(fù)情況安排相關(guān)檢查，并調(diào)整口服抗癲癇藥物及維持免疫治療藥物，進(jìn)一步評估其癥狀恢復(fù)情況及遺留癥狀。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征具體見表1。3例患者均為女性，發(fā)病年齡分別為44歲、26歲、27歲，急性或亞急性起病，其中患者1和患者3以新發(fā)性難治性癲癇狀態(tài)(new-onset refractory status epilepticus，NORSE)起病，均為全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，患者2以頭痛起病，隨后主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、認(rèn)知功能迅速下降、言語減少。三例發(fā)病前期均存在上呼吸道感染或可疑上呼吸道感染癥狀。隨著病程進(jìn)展，三例患者均出現(xiàn)顯著認(rèn)知功能下降及一定程度意識障礙，其中患者2恢復(fù)期出現(xiàn)類似吉蘭-巴雷綜合征樣周圍神經(jīng)損害，表現(xiàn)為雙側(cè)下肢無力，腳踝活動度較差，左側(cè)腳踝完全無法活動，四肢腱反射及雙側(cè)巴賓斯基征(-)，痛覺過敏；患者3出現(xiàn)錐體外系癥狀，四肢不自主性震顫、肌張力降低。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查具體見表2。3例患者病程中CSF常規(guī)檢測均為無色，透明，潘氏試驗(yàn)(-)，有核細(xì)胞正常。1例患者發(fā)病初期CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)臨界增高，淋巴細(xì)胞97%，10 d后復(fù)測恢復(fù)正常；2例患者發(fā)病早期CSF病理細(xì)胞學(xué)顯示中性粒細(xì)胞比例升高，恢復(fù)期CSF細(xì)胞學(xué)均未見明顯異常(恢復(fù)期患者CSF僅行細(xì)胞病理學(xué)檢查)?；颊?和患者2發(fā)病初期神經(jīng)元抗體檢測為陰性，分別于發(fā)病43 d、79 d CSF檢測到GAD 65抗體陽性。3例患者外周血中GAD 65抗體亦均為陽性。患者3甲狀腺球蛋白抗體〔317.8 IU/mL (正常參考值范圍<115.0 IU/mL)〕，甲狀腺過氧化物酶抗體〔119.0 IU/mL (正常參考值范圍<34.0 IU/mL)〕升高。3例患者外周血中血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體全套(包括抗核抗體、抗DNA抗體、抗核內(nèi)可溶性抗原抗體；抗Sm抗體、抗核糖核蛋白體抗體、抗SSA/Ro抗體、抗SSB/La抗體及抗Scl-70抗體)、TORCH組合、傳染病組合(梅毒、HIV、乙肝、丙肝)等均未見有異常。

表1 3例AE患者一般臨床特點(diǎn)比較

注：AE：自身免疫性腦炎，表2～3同；EEG：腦電圖；NORSE：新發(fā)性難治性癲癇狀態(tài)

表2 3例患者CSF檢查結(jié)果比較

注：()中為恢復(fù)期復(fù)測結(jié)果；CSF：腦脊液

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)3例患者頭顱MRI表現(xiàn)均為雙側(cè)邊緣葉系統(tǒng)對稱性異常信號，且發(fā)病初期病變顯示不明顯，隨著疾病進(jìn)展，病灶逐漸加重?cái)U(kuò)大，癥狀恢復(fù)后遺留腦萎縮等表現(xiàn)(表1)。患者1發(fā)病初期(2016-2-24)頭顱MRI顯示雙側(cè)額頂顳葉、島葉及雙側(cè)海馬區(qū)多發(fā)異常信號，恢復(fù)期(2016-04-04)復(fù)查MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)異常信號，兩側(cè)顳島葉為主，雙側(cè)海馬萎縮?；颊?發(fā)病初期(2017-07-15)頭顱MRI示：兩額葉皮層稍腫脹，癥狀高峰期(2017-08-07)兩額葉皮層異常信號，癥狀恢復(fù)期(2017-09-18)頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：雙額、顳葉異常信號，側(cè)腦室擴(kuò)大(圖1)?；颊?頭MRI示右側(cè)島葉點(diǎn)狀異常信號，雙側(cè)海馬、屏狀核異常信號；頭顱MRA掃描未見異常。

2.4 神經(jīng)電生理3例患者入院后，由于存在顯著癲癇發(fā)作性癥狀，常規(guī)進(jìn)行了1次24 h視頻EEG檢測， 結(jié)果表現(xiàn)為中-重度、廣泛性、多灶樣，中-高波幅3～5 Hz慢波陣發(fā)，雜有稍多量尖棘波發(fā)放，具體見表1。患者3于24 h視頻EEG監(jiān)測中指認(rèn)了1次臨床發(fā)作，自述為驚恐、害怕，同期EEG示右側(cè)后頭部中-高波幅棘慢波陣發(fā)，持續(xù)約20余秒后恢復(fù)背景EEG。

患者2由于出現(xiàn)對稱性雙側(cè)下肢無力癥狀，行肌電圖顯示：F波消失，H反射延遲，雙側(cè)脛神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，近端潛伏期延長，波幅正常，運(yùn)動單位動作電位(MUAP)降低，提示為雙下肢周圍神經(jīng)性損害。余2例患者未行肌電圖檢查。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸具體見表3。3例患者均主要進(jìn)行了免疫調(diào)節(jié)治療，包括甲潑尼龍沖擊治療和(或)靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)，由于前驅(qū)感染癥狀的存在，故同時使用了抗病毒治療，主要治療同時進(jìn)行。患者2首次IVIg治療后癥狀恢復(fù)較差，間隔5周再次使用一療程。3例患者對甲潑尼龍沖擊治療和(或)IVIg治療反應(yīng)均較為敏感，認(rèn)知功能較癥狀高峰期基本恢復(fù)，未再有癲癇發(fā)作。經(jīng)過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，3例患者癲癇均控制良好，認(rèn)知功能基本恢復(fù)，總體病情在逐步好轉(zhuǎn)，但患者1仍遺留有近記憶力減退，簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分19分；患者2周圍神經(jīng)損害癥狀-雙側(cè)足下垂(左側(cè)重于右側(cè))未見明顯恢復(fù)，復(fù)查肌電圖結(jié)果同前；患者3于癲癇病程后半年出現(xiàn)錐體外系癥狀，對癥治療效果欠佳。

圖 1 患者2頭顱MRI表現(xiàn)：該患者發(fā)病初期(2017-07-15)兩額葉深部皮層稍腫脹，呈稍長T1、稍長T2信號影，DWI序列呈稍高信號影；癥狀高峰期(2017-08-07)：兩側(cè)大腦半球皮層腫脹，出現(xiàn)雙側(cè)額顳葉異常信號，腦組織界面欠清晰，腦室受壓明顯，呈長T1、長T2信號影，DWI序列呈低及稍高信號影；癥狀恢復(fù)期(2017-09-18)：治療后雙額、顳葉病灶逐漸減小，水腫改善，腦室較前擴(kuò)大，DWI序列呈高信號影

表3 3例AE患者治療及預(yù)后

患者編號主要治療mRS評分入院癥狀高峰期預(yù)后現(xiàn)遺留癥狀出院日期住院天數(shù)(d)1甲潑尼龍1 g/d×3 d,IVIg×5 d,阿昔洛韋 0.5 每8 h 1次×21 d552近記憶力減退2016-04-28642甲潑尼龍0.5 g/d×3 d;IVIg×5 d,共2次使用,間隔5周;阿昔洛韋 0.5 g 每8 h 1次×21 d352雙側(cè)足下垂2017-9-26753阿昔洛韋 0.5 g 每8 h 1次×21 d,甲潑尼龍200 mg/d×5 d553錐體外系癥狀(手抖動)2017-11-0612

注：mRS：改良Rankin量表；IVIg：靜脈注射用人血免疫球蛋白，本組患者劑量均為0.4 g/(kg·d )；預(yù)后及現(xiàn)遺留癥狀為出院后3個月時隨訪結(jié)果

3 討論

GAD是一種細(xì)胞內(nèi)影響興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸代謝的催化酶，能夠催化谷氨酸生成γ-氨基丁酸，后者是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)?？笹AD抗體是神經(jīng)元胞漿內(nèi)重要抗體之一，包括GAD65和GAD67兩種亞型，其中GAD65多表達(dá)于海馬等邊緣葉系統(tǒng)，故抗GAD65抗體與邊緣葉性AE的發(fā)生密切相關(guān)[5]。國外研究發(fā)現(xiàn)，與抗N-甲基-M-天冬氨酸受體(NMDAR)為代表的神經(jīng)元膜表面抗體所介導(dǎo)的AE不同，抗GAD等神經(jīng)元胞漿抗體AE患者臨床通常以難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)起病，其病程較長(>2.5個月)、合并腫瘤較多、對免疫治療反應(yīng)敏感性較低，但精神癥狀和自主神經(jīng)功能紊亂癥狀較少見[6]。既往對抗GAD抗體的認(rèn)識多局限于慢性進(jìn)行性神經(jīng)損害性疾病，如僵人綜合征、耐藥性癲癇、舞蹈病、小腦性共濟(jì)失調(diào)、驚跳癥、腭肌痙攣、周圍神經(jīng)病等，上述癥狀可以單獨(dú)或疊加出現(xiàn)，部分文獻(xiàn)稱之為“抗GAD抗體綜合征”[7-8]。目前對GAD抗體所致AE的研究報(bào)道較少，臨床認(rèn)識尚不足。本研究對抗GAD65陽性AE的臨床癥狀及相關(guān)輔助檢查頭顱影像學(xué)、腦電圖、CSF特點(diǎn)、治療及預(yù)后等進(jìn)行了探討。

本研究發(fā)現(xiàn)3例抗GAD抗體陽性AE均為中青年女性，急性或亞急性起病，初期2例表現(xiàn)為NORSE或耐藥性癲癇，1例表現(xiàn)為頭痛，恢復(fù)期出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，與其他AE相比，此3例患者均無顯著精神癥狀、自主神經(jīng)功能障礙。NORSE可能是AE患者的一種相對特征性改變。Gaspard等[9]對130例NORSE患者病因?qū)W研究顯示，37%為AE(含副瘤性抗神經(jīng)元抗體)所致，其中3例為抗GAD65抗體陽性，9例為NMDAR抗體陽性，分別占130例NORSE患者的2%和12%；另外，52% NORSE患者病因不明，這提示對于臨床NORSE患者應(yīng)注意對抗神經(jīng)元抗體的檢測。

3例患者影像學(xué)上均以雙側(cè)額顳葉、海馬對側(cè)受累較為明顯，但是在發(fā)病期初期其中2例患者頭顱影像學(xué)病變顯示不明顯，其中1例僅顯示輕度額葉皮層腫脹，1例表現(xiàn)為右側(cè)顳葉異常信號，但是隨著病程的進(jìn)展，均出現(xiàn)了雙側(cè)額顳葉、海馬對側(cè)受累；隨著治療的進(jìn)行，患者3顱內(nèi)炎性病灶發(fā)生可逆性改變，半年后復(fù)查頭顱MRI顯示雙側(cè)海馬明顯萎縮，考慮出現(xiàn)海馬硬化。3例患者EEG表現(xiàn)為廣泛性、多灶樣重度異常損害，放電起源可能與影像學(xué)上病灶不匹配，目前尚未檢索到可以準(zhǔn)確解釋此電生理現(xiàn)象的文獻(xiàn)，推測可能有以下潛在原因：(1)炎性病灶破壞組織嚴(yán)重，故MRI病灶顯著區(qū)未見到顯著癲癇樣放電；(2)GAD65腦炎患者本身特殊腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)環(huán)路形成。

本研究中3例患者CSF常規(guī)、生化、免疫基本正常，其中1例患者在發(fā)病初期CSF細(xì)胞病理學(xué)顯示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例偏高，隨著病程進(jìn)展及治療，均恢復(fù)正常；3例患者不管在病程任何階段，CSF細(xì)胞學(xué)始終以淋巴細(xì)胞為主。目前未檢索到國內(nèi)外專門對GAD65腦炎CSF細(xì)胞病理學(xué)的研究報(bào)道，尚待大樣本數(shù)據(jù)結(jié)果。Fauser等[10]報(bào)道了1例不明原因的邊緣葉腦炎患者，從發(fā)病到檢測到抗GAD65抗體間隔了8年。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩例患者抗GAD65抗體發(fā)病初期檢測為陰性，隨著病程的進(jìn)展兩例患者分別于發(fā)病43 d、79 d CSF檢測到GAD65抗體陽性，因此推測該類型AE患者 GAD65抗體產(chǎn)生可能具有一定潛伏期。此外Budhram等[11]研究發(fā)現(xiàn)抗神經(jīng)元抗體滴度與AE病情嚴(yán)重程度正相關(guān)性，抗體滴度愈高和早期免疫治療啟動延誤，患者治療反應(yīng)性及臨床預(yù)后愈差，這與本組3例患者隨訪結(jié)果一致。

此組中，患者3早期曾診斷為“橋本腦病”，該患者本次入院時亦發(fā)現(xiàn)外周血中甲狀腺相關(guān)抗體水平升高。然而甲狀腺相關(guān)抗體本身所致腦病的具體機(jī)制尚不十分明確，迄今仍缺乏對AE患者外周血中甲狀腺自身抗體大樣本統(tǒng)計(jì)分析。陳道文等[12]統(tǒng)計(jì)了37例視神經(jīng)脊髓炎譜系病和27例多發(fā)性硬化患者甲狀腺自身抗體，發(fā)現(xiàn)抗體出現(xiàn)比例均較高，但未發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體的實(shí)際臨床意義。綜上，AE患者甲狀腺自身抗體疊加情況及更為確切臨床意義均需進(jìn)一步研究。

治療和預(yù)后方面，3例患者對甲潑尼龍和免疫球蛋白反應(yīng)敏感，認(rèn)知功能基本恢復(fù)；但是急性期癲癇癥狀單藥難以控制，本組3例分別使用了兩種和三種抗癲癇藥物，仍時有發(fā)作；恢復(fù)期，癲癇癥狀控制良好。Niehusmann等[13]腦組織活檢研究顯示非副瘤性GAD 65邊緣葉腦炎發(fā)生與人類皰疹病毒6B(HHV-6B)感染有關(guān)。因?yàn)榛颊?和患者2有明顯的發(fā)熱等前驅(qū)感染癥狀，且發(fā)病初期CSF中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例偏高，提示可能與前期病毒感染有關(guān)，故進(jìn)行了抗病毒治療。國外一小樣本研究顯示對甲潑尼龍和IVIg反應(yīng)不佳的GAD65腦炎患者對利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺反應(yīng)敏感[14]。經(jīng)過近2年隨訪發(fā)現(xiàn)，本組患者2周圍神經(jīng)損害癥狀足下垂等未見明顯恢復(fù)；患者3于癲癇病程后半年出現(xiàn)錐體外系癥狀，具體機(jī)制不明。

國外研究顯示GAD 65抗體陽性腦炎在AE中并非少見。Macher等[15]研究38例AE患者中GAD 65抗體陽性占6例(15.8%)。Malter等[16]對53例伴有癲癇的邊緣葉腦炎患者進(jìn)行抗神經(jīng)元抗體檢測，結(jié)果顯示9例(17%)CSF中有較高滴度抗GAD 65抗體。Mayo診所對32例耐藥性癲癇患者(>18歲)檢測發(fā)現(xiàn)GAD 65抗體陽性者占22%[17]。國內(nèi)目前尚缺乏關(guān)于GAD 65陽性AE流行病學(xué)研究。

綜上所述，本文報(bào)道了3例抗GAD 65陽性AE，均為青年女性，臨床可以NORSE或頭痛等非特異性癥狀起病，病程可迅速進(jìn)行性發(fā)展，出現(xiàn)意識障礙、認(rèn)知功能障礙，精神癥狀少見；此組患者頭顱影像學(xué)同樣具有進(jìn)行性變化特點(diǎn)，而GAD 65抗體的出現(xiàn)具有一定潛伏期。因此，應(yīng)注重對此類患者臨床特征分析，在能夠充分排除其他疾病的情況下，予以免疫調(diào)節(jié)治療。對于GAD65抗體陰性者，應(yīng)選擇恰當(dāng)時機(jī)復(fù)查抗GAD65抗體，以早期識別，及時進(jìn)行免疫治療，改善患者預(yù)后。