程超，呂莉萍

（安徽省胸科醫(yī)院 介入肺臟病科，安徽 合肥 230022）

現(xiàn)今車禍和外傷發(fā)生率居高不下，而外傷性支氣管斷裂[1]是常見并發(fā)癥之一，引起了人越來越多的重視。外傷性支氣管斷裂是一類兇險(xiǎn)且嚴(yán)重的胸部外傷性疾病，常合并有嚴(yán)重的血?dú)庑?、呼吸衰竭和胸肋骨骨折等。目前，?duì)于外傷性支氣管斷裂的治療提倡早期診斷、早期手術(shù)，而對(duì)于晚期外傷性支氣管斷裂患者的治療尚存爭議。本科于2017年3月-2018年6月收治晚期外傷性支氣管斷裂閉鎖患者2例，并成功行支氣管鏡下再通治療。本文通過分析其臨床特點(diǎn)和診療經(jīng)過，以期為晚期外傷性支氣管斷裂閉鎖患者提供新的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者一孟某 男，17歲。來本院就診前4個(gè)月，因嚴(yán)重車禍傷急診就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT 平掃+三維重建提示右下肺不張、右中間段支氣管、中葉和下葉支氣管閉塞；雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、部分明顯移位；雙側(cè)鎖骨中段骨折、右側(cè)斷端明顯移位；胸骨柄骨折。因患者病情危重且合并癥較多，未行早期支氣管端端吻合手術(shù)，擬行進(jìn)一步治療收住入院。入院后胸部CT 示：右下肺局限性肺壓縮，右中間段管腔閉塞（圖1）。支氣管鏡示：右中間段支氣管完全纖維瘢痕增殖閉鎖（圖2）。

1.1.2 患者二許某 男，49歲。來本院就診前2年，因車禍傷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT 提示：右側(cè)血?dú)庑匕槠は職饽[，右側(cè)肋骨骨折。于2016年3月12日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)血胸病灶清除+右中下肺復(fù)張術(shù)”。兩年內(nèi)術(shù)后隨訪胸部CT 提示右肺下葉不張，且患者一直訴活動(dòng)時(shí)有胸悶不適而入住本科。入院時(shí)外院胸部CT 示：右主支氣管狹窄，右肺體積縮小（圖3）。入院后支氣管鏡示：右主支氣管纖維瘢痕增殖呈針尖樣狹窄（圖4）。

圖1 胸部CT示右中間段支氣管閉鎖Fig.1 The atresia of the right middle bronchia by chest CT

圖2 支氣管鏡示右中間段支氣管完全閉鎖Fig.2 The atresia of the right middle bronchia by bronchoscope

圖3 胸部CT示右主管腔接近閉鎖Fig.3 The approximate atresia of the right main bronchia by chest CT

圖4 氣管鏡示右主管腔接近閉鎖Fig.4 The approximate atresia of the right main bronchia by bronchoscope

1.2 方法

1.2.1 患者一氣管鏡下介入治療患者麻醉滿意后行支氣管鏡介入診療術(shù)，首先利用王氏穿刺針沿右中間段支氣管常規(guī)走形方向探查閉鎖支氣管遠(yuǎn)端，注射器回抽見氣體且未見血流后，改用ECO-100型多功能微波治療儀及探頭沿穿刺針方向?qū)﹂]鎖處管壁行熱凝固治療，同時(shí)予以活檢鉗清理壞死組織，當(dāng)向遠(yuǎn)端管腔形成孔道后，在此予以Boston 高壓槍泵及球囊行球囊擴(kuò)張術(shù)。反復(fù)擴(kuò)張數(shù)次，吸除遠(yuǎn)端管腔內(nèi)膿性分泌物后，右中、下葉管腔結(jié)構(gòu)顯露，患者胸悶癥狀明顯改善。后期起始間隔一周給予球囊擴(kuò)張及管壁凍融治療，根據(jù)管腔情況間隔時(shí)間逐步延長，并密切隨訪。

1.2.2 患者二氣管鏡下介入治療患者麻醉滿意后，支氣管鏡可見右主支氣管纖維瘢痕增殖呈針尖樣狹窄，局部可見少許氣泡溢出。予以毛刷沿氣泡溢出處探查遠(yuǎn)端管腔，同時(shí)予以活檢鉗反復(fù)清理暴露孔道，待孔道形成后更改為Boston 高壓槍泵及球囊行球囊擴(kuò)張術(shù)。吸除遠(yuǎn)端管腔內(nèi)大量膿性分泌物，右側(cè)支氣管管腔顯露，經(jīng)球囊擴(kuò)張及管壁凍融治療數(shù)次后，患者胸悶癥狀改善。后期起始間隔一周給予球囊擴(kuò)張及管壁凍融治療，根據(jù)管腔情況間隔時(shí)間逐步延長，并密切隨訪。

2 結(jié)果

經(jīng)支氣管鏡下介入治療后，2例患者分別成功實(shí)現(xiàn)了右中間段支氣管和右主支氣管的再通，臨床癥狀改善。隨訪至今，復(fù)查支氣管鏡示再通管腔穩(wěn)定。見圖5。

圖5 支氣管鏡復(fù)查所示Fig.5 Bronchoscopy reexamination

3 討論

外傷性支氣管斷裂是一類危重且兇險(xiǎn)的胸部外傷，多因嚴(yán)重交通事故所致，較為罕見。早期臨床表現(xiàn)主要為胸悶、呼吸困難、血?dú)庑睾涂┭?，?yán)重可危及生命。晚期由于支氣管斷端纖維和肉芽增殖可致管腔閉鎖，患者常表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)胸悶，胸部CT 常提示肺部節(jié)段性不張。外傷性支氣管斷裂的可能發(fā)病原因如下[1]：①胸部擠壓后，前后徑變小，使肺向左右兩側(cè)牽引；②胸部受壓瞬間聲門緊閉、氣管支氣管內(nèi)壓力驟升；③人體和肺臟突然減速，在氣管的固定點(diǎn)出現(xiàn)較大剪力，將內(nèi)壓很高的支氣管折斷。

目前，對(duì)于外傷性支氣管斷裂的治療主要以外科手術(shù)為主。國外文獻(xiàn)[2]指出，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下進(jìn)行斷裂支氣管吻合，以保持肺實(shí)質(zhì)的健康。也有報(bào)道[3]指出，患者存在以下情況時(shí)可采取保守治療：①氣道保持通暢，自主呼吸平穩(wěn)；②氣管、支氣管損傷范圍局限（＜ 2.0～3.0 cm），損傷時(shí)間＜1/3 周；③斷裂氣管及支氣管無漏氣或置管引流后肺復(fù)張良好。薛孟華等[4]研究指出，因交通事故出現(xiàn)皮下氣腫、呼吸困難的患者，一旦確診氣管、支氣管斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)治療；無法耐受手術(shù)者，如果損傷時(shí)間＜ 1/3 周，氣道通暢，并且胸腔閉式引流后肺復(fù)張良好可考慮非手術(shù)治療。徐華等[5]研究亦指出，外傷性支氣管斷裂閉鎖患者一經(jīng)確診，只要患者全身情況允許，應(yīng)盡早手術(shù)。但是，手術(shù)對(duì)于晚期外傷性支氣管斷裂閉鎖的療效尚不確切。何學(xué)志等[6]對(duì)2例晚期外傷性支氣管斷裂閉鎖患者行手術(shù)治療，1例修剪兩斷端后吻合預(yù)后良好，另1例因右上肺不張伴實(shí)變行右上肺切除，而7例早期手術(shù)患者預(yù)后良好，該研究強(qiáng)調(diào)外傷性支氣管斷裂應(yīng)早期診斷，早期行手術(shù)治療。

本文2例患者均因其他部位復(fù)合傷而耽誤早期手術(shù)治療，考慮晚期再次外科手術(shù)創(chuàng)傷大且效果不確切，故嘗試行支氣管鏡下介入治療。在患者一的治療中，因右中間段管腔完全閉鎖，需探查遠(yuǎn)端管腔走行，因王氏穿刺針具有創(chuàng)傷性小且安全性高的特點(diǎn)，結(jié)合胸部CT，采用王氏穿刺針探查遠(yuǎn)端閉鎖支氣管。在確定遠(yuǎn)端管腔大致方位后，利用微波穿透力強(qiáng)且熱療具有止血的特點(diǎn)，沿穿刺針定位方向灼燒，避免了操作過程中大出血的可能，輔以活檢鉗向遠(yuǎn)端清理形成小孔通道后，Boston 高壓槍泵及球囊行球囊擴(kuò)張術(shù)，以達(dá)到擴(kuò)張和再通右中間段支氣管目的。在后期的處理中，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)撕裂處反復(fù)的肉芽增殖可致管腔再次狹窄，筆者利用冷凍治療可有效抑制肉芽增殖的特點(diǎn)[7]，在定期球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用冷凍治療，以達(dá)到右中、下肺完全復(fù)張的理想效果。患者二因右主支氣管纖維瘢痕增殖呈針尖樣狹窄，存在右肺通氣及潛在自然腔道，故探查右主支氣管走行相對(duì)簡單，輔以反復(fù)的球囊擴(kuò)張及冷凍治療獲得了較好的療效。

本研究2例晚期外傷性支氣管閉鎖患者通過支氣管鏡下介入治療，成功實(shí)現(xiàn)了閉鎖管腔再通，改善了臨床癥狀，避免了晚期外科手術(shù)創(chuàng)傷性大且療效不確切等風(fēng)險(xiǎn)，為晚期外傷性支氣管斷裂閉鎖患者提供了一種新的治療手段。