竇如森 馬 鋼 王宗澤 高 勇

1 天津市濱海新區(qū)大港社區(qū)醫(yī)院普外科 300270； 2 天津市人民醫(yī)院肛腸科

出口梗阻型便秘屬于一種由排便出口周圍組織改變導致排便困難或羈留性便秘綜合征，臨床癥狀主要表現(xiàn)為排便困難、排便量少、排便不盡感等[1-2]。藥物等保守治療雖可緩解患者臨床癥狀，但臨床應用具有局限性，對部分嚴重頑固性出口梗阻型便秘患者效果欠佳。故臨床針對保守治療無效者多采用手術治療，但手術作為介入性治療存在一定創(chuàng)傷，且術中易損傷肛門括約肌、周圍組織，影響肛管直腸生理功能?；诖?，本文選取我院出口梗阻型便秘患者84例，對比分析經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補術(Bersler)、吻合器經(jīng)肛直腸切除術(STARR)臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過，選取2018年1月—2019年2月我院收治的出口梗阻型便秘患者84例，按手術方法不同分為STARR組(n=42)與Bersler組(n=42)。STARR組：男4例，女38例；年齡28～57歲，平均年齡(46.12±4.53)歲；病程2～6個月，平均病程(4.15±0.87)個月；體質(zhì)量指數(shù)17～24，平均體質(zhì)量指數(shù)22.10±0.94。Bersler組：男3例，女39例；年齡29～58歲，平均年齡(46.42±4.69)歲；病程3～6個月，平均病程(4.48±0.71)個月；體質(zhì)量指數(shù)17～25，平均體質(zhì)量指數(shù)22.39±1.04。兩組基線資料(年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù))對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)經(jīng)臨床確診為出口梗阻型便秘；(2)存在排便不盡感、排便困難等臨床癥狀；(3)排糞造影顯示直腸黏膜套疊≥10mm；(4)符合手術適應證；(5)經(jīng)保守治療2個月以上無效者；(6)患者知情，并簽訂承諾書。

1.2.2 排除標準：(1)合并凝血障礙者；(2)合并血液系統(tǒng)傳染病者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)麻醉禁忌者；(5)妊娠期女性；(6)合并直腸肛管狹窄者；(7)合并免疫系統(tǒng)疾病者；(8)合并直腸肛門炎癥者；(9)伴有嚴重意識障礙或認知障礙無法配合者。

1.3 方法 兩組術前均予以血、尿、心電圖等常規(guī)檢查。

1.3.1 Bersler組：行Bersler術，硬膜外麻醉，取患者折刀位，充分擴肛，以手指觸診確認直腸前突范圍，使用組織鉗提起套疊、前突疊直腸前壁組織，于齒線上1～6cm處，使用45mm腔鏡切割縫合器切除提起直腸前壁組織，縫扎止血(2-0可吸收縫合線)。

1.3.2 STARR組：行STARR術，硬膜外麻醉，取患者截石位，使用透明擴肛器，經(jīng)肛門置入充分擴肛并固定，于齒線上3～5cm直腸前壁行直腸全層半周荷包縫合(7號絲線)，可依照患者實際情況重復縫合，于擴肛器后放置入腦壓板至直腸內(nèi)，安裝第1個管型痔吻合器，收緊荷包線，將直腸前壁牽入釘倉，擊發(fā)后退出吻合器，間斷黏膜橋，置入第2個管型痔吻合器，切除直腸后壁，檢查吻合口，確認是否無出血，若存在搏動性出血，則縫扎止血(2-0可吸收縫合線)。兩組術后均使用抗生素3d。

1.4 觀察指標 (1)記錄對比兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(2)記錄對比兩組術前、術后14d肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間變化。(3)采用便秘Wexner評分量表評估兩組術前、術后14d便秘嚴重程度，共0～30分，評分越高，便秘程度越嚴重。

2 結果

2.1 圍術期情況 兩組手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；STARR組術中出血量較Bersler組少，住院時間較Bersler組短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期情況比較

2.2 肛腸動力學變化 術前，兩組肛管最大收縮壓、肛管最長收縮時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后14d，STARR組肛管最大收縮壓較Bersler組高，肛管最長收縮時間較Bersler組長(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肛腸動力學變化比較

2.3 便秘Wexner評分 術前，兩組便秘Wexner評分對比無顯著差異(P>0.05)；術后14d，兩組便秘Wexner評分均較術前低，且STARR組降低幅度較Bersler組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組便秘Wexner評分比較分)

3 討論

出口梗阻型便秘發(fā)病率較高，在所有慢性便秘中占比約60%，嚴重影響患者身心健康，故臨床應積極探討一種理想治療方法，以改善患者臨床癥狀，提高預后效果[3-5]。Bersler術、STARR術為既往臨床常用手術方法，但不同術式療效不一。Bersler術實質(zhì)上綜合了傳統(tǒng)經(jīng)肛門開放式直腸前突修補、閉式修補法原理，使用腔鏡切割縫合器切除病變區(qū)域多余組織、肌層，通過縫合產(chǎn)生修補缺損、加固直腸前壁作用，且手術未涉及直腸壁全層切除，可降低腸管損傷風險。STARR術吻合口距齒狀線較遠，患者術后排便不會對吻合口產(chǎn)生較大刺激，利于患者術后恢復，術中雖需行直腸壁全層切除，但只要術者嚴格按照手術操作步驟實施操作，便不會造成腸管損傷[6-8]。本文結果顯示，STARR組術中出血量較Bersler組少，住院時間較Bersler組短(P<0.05)，表明與Bersler術相比，STARR術可減少術中出血量，促使患者及早恢復出院。同時，本文結果還顯示，術后14d，STARR組肛管最大收縮壓較Bersler組高，肛管最長收縮時間較Bersler組長；術后14d，兩組便秘Wexner評分均較術前低，且STARR組降低幅度較Bersler組高(P<0.05)，可見與Bersler術相比，STARR術可顯著改善患者肛腸動力學指標，減輕患者便秘癥狀。但在手術治療出口梗阻型便秘患者中，術者在術前必須結合患者實際情況對患者做出全面評估，選擇合適術式，避免影響患者預后，若患者為直腸前突或以直腸前突為主合并直腸內(nèi)脫垂出口梗阻型便秘，則推薦使用Bersler術；若患者為直腸內(nèi)脫垂或以直腸內(nèi)脫垂為主合并直腸前突出口梗阻型便秘，則推薦采取STARR術。

綜上所述，與Bersler術相比，STARR術應用于出口梗阻型便秘患者中可減少術中出血量，顯著改善患者肛腸動力學及便秘癥狀，加快患者康復進程。