趙 蒙 李 麗 劉 松

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東省青島市 266000; 2 臨沂市中心醫(yī)院

在急性心梗直接PCI 術(shù)中，缺血心肌由于在功能、代謝、超微結(jié)構(gòu)及電生理等方面的變化，使心外膜下冠狀動脈前向血流中斷，從而得不到有效灌注，這種現(xiàn)象被稱為無復(fù)流。急性心梗直接PCI 術(shù)盡快開通閉塞血管是實現(xiàn)冠脈早期迅速有效再灌注的最重要手段，無復(fù)流是冠脈介入治療后臨床常見的現(xiàn)象，其發(fā)生率為5%～14%[1-2]。發(fā)生無復(fù)流后，患者出現(xiàn)左室擴大、心功能下降、惡性心律失常甚至猝死等心血管不良事件的風(fēng)險大大增加，成為PCI術(shù)后病死率較高的主要原因。血小板活化在 STEMI 直接 PCI 術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生中起著重要作用。血小板膜糖蛋白P選擇素(CD62p)是目前檢測血小板活動程度和功能的特異性指標。目前對于CD62p、血小板指數(shù)(PDW、MPV)的研究更多停留在探討其在STEMI發(fā)生發(fā)展過程中的作用和意義上，而對其與無復(fù)流現(xiàn)象是否存在相關(guān)性的研究較少。本文旨在探討這些指標對STEMI 患者直接 PCI 術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2017年1月—2019年1月因STEMI發(fā)病12h以內(nèi)在本院行急診PCI治療患者，根據(jù) TIMI 血流分級應(yīng)用隨機數(shù)字表法選取41例作為病例組，其中包括無復(fù)流組17例(TIMI血流分級≤2 級)，男10例，女7例，平均年齡(57.1±8.2)歲，和有效灌注組24例(TIMI血流分級>2級)。病例組中男25例，女16例，平均年齡(59.5±9.2)歲。另外選擇同期40例健康體檢者作為對照組，男20例，女20例，平均年齡(58.3±8.4)歲。其性別構(gòu)成、年齡與病例組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05) 。入選標準:(1)符合STEMI診斷標準[3]；(2)首發(fā)心肌梗死患者；(3)單支病變，植入1枚支架；(4)術(shù)后罪犯血管病變部位的殘余狹窄<10%。排除標準：(1)有嚴重肝、腎功能障礙患者；(2)既往有心肌梗死病史、心源性休克史、急性心衰史、惡性心律失常史、冠狀動脈支架植入術(shù)及冠狀動脈搭橋手術(shù)史；(3)多支血管病變準備行冠狀動脈搭橋者；(4)術(shù)前1個月內(nèi)持續(xù)應(yīng)用抗血小板藥物史；(5)嚴重的心臟瓣膜病、房顫或安裝起搏器者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，入選研究對象均已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 MPV、PDW、CD62p測定方法：對照組于體檢當天，病例組于術(shù)后即刻采集肘靜脈血4ml,標本采集要注意使用粗針頭的采血器，第一管血EDTA抗凝，采用日本sysmex公司生產(chǎn)的HST-N302/XE全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測測定PDW、MPV。第2管血用枸櫞酸鈉抗凝，處理前避免搖動，固定前不應(yīng)凍存，采用美國貝克曼庫爾特ZPICSXLL流式細胞儀及配套試劑進行CD62p測定。上述檢驗均在我院檢驗科進行。

1.2.2 PCI手術(shù)方法：PCI手術(shù)在我院介入手術(shù)室進行，采用荷蘭飛利浦公司Allura Xper FD20C臂，操作方法按照標準的冠脈內(nèi)支架置入術(shù)施行，本研究入選患者均為右橈動脈徑路，導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊及支架的選擇根據(jù)冠狀動脈的解剖、病變部位直徑及斑塊情況、病變血管對支撐力的要求、是否需要雙球囊對吻擴張、手術(shù)者對導(dǎo)引導(dǎo)管及導(dǎo)絲等的控制能力等因素確定。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組MPV、PDW、CD62p水平比較 病例組PDW、MPV、CD62p水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組MPV、PDW、CD62p水平比較

2.2 無復(fù)流組、再灌注組MPV、PDW、CD62p水平比較 無復(fù)流組PDW、MPV水平與再灌注組相比，有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；無復(fù)流組CD62p水平與再灌注組相比，明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

急診冠狀動脈介入治療術(shù)(Emergency coronary artery intervention treatment)能盡快開通犯罪血管、恢復(fù)血流，使缺血心肌細胞得到有效灌注，已成為臨床較成熟的治療手段。但在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者急診PCI 開通罪犯血管后，其末端微血管仍未得到有效血流，缺血心肌細胞無氧代謝得不到有效緩解，發(fā)生功能性無復(fù)流現(xiàn)象。這是患者預(yù)后不良的一種表現(xiàn)。其發(fā)病機制包括：(1)微栓子學(xué)說，即機械開通犯罪血管過程中，導(dǎo)致粥樣斑塊碎裂，通過破損內(nèi)皮，經(jīng)血流栓塞遠端微血管。(2)凝血功能激活，即破碎的粥樣斑塊，激活組織因子，啟動凝血機制，形成血栓，栓塞血管。(3)血管內(nèi)皮細胞損傷，犯罪血管急性閉塞，導(dǎo)致梗死部位血管內(nèi)皮細胞水腫或壞死，對神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)反應(yīng)不敏感，血管擴張功能受損。以及血管痙攣、再灌注損傷等其他機制。但目前關(guān)于血小板指數(shù)及CD62p與無復(fù)流相關(guān)性研究較少。本研究探討其在無復(fù)流發(fā)生中的意義。

表2 無復(fù)流組、再灌注組MPV、PDW、CD62p水平比較

由于血栓的形成、血管的痙攣、栓塞的發(fā)生及缺血后組織的遲發(fā)性損傷等均存在血小板的參與。血小板指數(shù)是反應(yīng)血小板活性的指標，在血栓性疾病發(fā)生過程中均有明顯變化[4-6]。目前研究發(fā)現(xiàn)血小板活性與MPV、PDW相關(guān)[7-8]，MPV、PDW水平升高，提示血小板具有較高的活性，更易形成血栓。有研究發(fā)現(xiàn)，MPV和PDW的值越高，血小板功能越活躍，越容易形成血栓，提示STEMI患者體內(nèi)存在血小板的異?；罨c血小板體積的不均一性，發(fā)生無復(fù)流的可能性越大[9]。本研究發(fā)現(xiàn)病例組PDW、MPV水平明顯高于對照組，與該研究結(jié)果一致，無復(fù)流組PDW、MPV水平與再灌注組相比，有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示無復(fù)流組血小板活性更強，血栓負荷更重。

CD62p(P-selection,gmp-140)又名血小板活化依賴性顆粒表面膜蛋白，是一種相對分子質(zhì)量為140 000的膜糖蛋白顆粒，由一條多肽鏈789個氨基酸殘基所組成。正常狀態(tài)下的CD62p位于血小板α顆粒內(nèi)，很少表達于血小板表面。當血小板被激活后，CD62p較多的表達于血小板表面，作用于血小板與內(nèi)皮下基質(zhì)的黏附及與纖維蛋白原等結(jié)合過程。當血小板被激活后凝血酶敏感蛋白和血小板膜糖蛋白一起，加速血小板與內(nèi)皮下基質(zhì)的黏附及與纖維蛋白原等結(jié)合。而在黏附過程中最早起作用的是作為血小板外層表面上的重要成分CD62p。所以CD62p成為血小板活化的又一個特征性指標[10]，是啟動血栓形成級聯(lián)反應(yīng)的重要標記物。本研究發(fā)現(xiàn)病例組CD62p水平高于對照組，無復(fù)流組CD62p水平高于再灌注組。CD62p升高表示機體處于嚴重高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險高，較高的血栓水平進一步引起冠脈內(nèi)皮功能下降，從而導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。

綜上所述，STEMI患者存在高凝狀態(tài)，急診PCI術(shù)無復(fù)流的患者血栓負荷更重。CD62p水平升高可能參與了急診PCI術(shù)后冠脈無復(fù)流的發(fā)生，該指標對STEMI患者在直接PCI術(shù)后發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象有一定的預(yù)測價值。