章明陽(yáng), 阮思美, 羅小平, 杜李百合, 梁愛(ài)群

(廣東省中山市人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 廣東 中山, 528403)

壓力性損傷是住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，被列為重要的臨床護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。每發(fā)生一次壓力性損傷，護(hù)士的工作量就增加50%[1]。圍術(shù)期壓力性損傷(PPI)是指術(shù)后幾小時(shí)至術(shù)后3 d發(fā)生的壓力性損傷[2]。有調(diào)查顯示，PPI的發(fā)生占所有醫(yī)院獲得性壓力性損傷的45%[3]。患者發(fā)生PPI會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響科室床位的周轉(zhuǎn)，增加臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量。手術(shù)室PPI的發(fā)生涉及患者術(shù)前基本狀況、術(shù)中相關(guān)操作、術(shù)后延續(xù)護(hù)理等多方面因素，預(yù)防重點(diǎn)在于上下游科室醫(yī)護(hù)人員的協(xié)同合作、連續(xù)管理[4]。有學(xué)者構(gòu)建了術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)體系，并指出可進(jìn)行分階段評(píng)估，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，形成術(shù)中壓力性損傷鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ絒5]。雖然護(hù)士是最直接的負(fù)責(zé)護(hù)理、預(yù)防和治療PPI的人員，但PPI的預(yù)防與管理涉及多學(xué)科。目前研究多關(guān)注術(shù)前術(shù)后相關(guān)科室護(hù)理人員PPI知識(shí)的掌握情況，而未關(guān)注到其他手術(shù)相關(guān)人員。因此，了解上下游科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)PPI的認(rèn)知和培訓(xùn)需求十分重要。本研究旨在調(diào)查PPI鏈?zhǔn)焦芾碇惺中g(shù)相關(guān)人員PPI的相關(guān)知識(shí)知曉情況，為進(jìn)一步加強(qiáng)PPI的預(yù)防和管理提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法選取廣東省某三甲醫(yī)院手術(shù)相關(guān)人員(手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、外科病房護(hù)士、婦產(chǎn)科病房護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士、ICU護(hù)士)為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得本專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)并在職在崗；專(zhuān)科工作年限≥1年；自愿參與調(diào)查；手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修人員；問(wèn)卷編寫(xiě)成員；作答時(shí)間少于120 s的人員。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： 調(diào)查組查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，參考美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(NPUAP)2016年發(fā)布的壓力性損傷定義與分期、中華護(hù)理學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》、Braden量表、Norton量表、Waterlow量表及美國(guó)圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)推薦的圍手術(shù)期壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具M(jìn)unro量表[6]，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，用以對(duì)手術(shù)相關(guān)人員PPI知識(shí)的掌握情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)價(jià)。進(jìn)行正式調(diào)查前，咨詢(xún)PPI護(hù)理專(zhuān)家5名(均為副高級(jí)職稱(chēng))和3 名傷口造口小組專(zhuān)家(均為副高級(jí)職稱(chēng))，對(duì)問(wèn)卷各條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷分為3 部分共28個(gè)題目。第一部分為一般資料調(diào)查，包括被調(diào)查人員學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)科工作年限等(7個(gè)條目)。第二部分為PPI相關(guān)知識(shí)調(diào)查，共包含3個(gè)方面：壓力性損傷的概念及分級(jí)(7 個(gè)題目)、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素(8個(gè)題目)、評(píng)估工具(3個(gè)題目)，該部分包含1個(gè)多選題，答對(duì)得1 分，答錯(cuò)不計(jì)分，該部分最高得分為22分，以高于11分判斷為知曉，得分越高表明相關(guān)知識(shí)掌握得越好。第三部分為教育培訓(xùn)需求(3個(gè)題目)。

1.2.2 資料收集方法： 本問(wèn)卷采用網(wǎng)頁(yè)版問(wèn)卷星進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查者知情同意，且經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。由研究者本人發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，向被調(diào)查者介紹此次調(diào)查目的和意義、調(diào)查表的填寫(xiě)方法，承諾資料的匿名性和保密性。獲得被調(diào)查者知情同意后介紹問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng)?；厥諉?wèn)卷209份，有效問(wèn)卷206份，有效回收率為98.56%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料及PPI相關(guān)知識(shí)得分

參與調(diào)查共209名，排除因作答時(shí)間太短的問(wèn)卷2份及被調(diào)查者工作年限不足1年的問(wèn)卷1份，最終收到有效問(wèn)卷206份。本次調(diào)查中護(hù)士共149(72.33%)名、醫(yī)生57(27.67%)名，其中手術(shù)室護(hù)士46(22.33%)名、麻醉復(fù)蘇室(PACU)護(hù)士21(10.19%)名、ICU護(hù)士53(25.73%)名、外科病房護(hù)士(包括婦產(chǎn)科)29(14.08%)名、麻醉醫(yī)生27(13.11%)名、外科醫(yī)生(包括婦產(chǎn)科)30(14.56%)名。

206名手術(shù)相關(guān)人員PPI知識(shí)平均得分為(11.67±3.44)分，處于中等水平，醫(yī)生的PPI相關(guān)知識(shí)得分低于護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.411，P<0.01)，見(jiàn)表1。護(hù)士不同性別、專(zhuān)科工作年限、職稱(chēng)、工種、學(xué)歷、職務(wù)的人群PPI相關(guān)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。醫(yī)生不同性別、專(zhuān)科工作年限、職稱(chēng)、工種、學(xué)歷、職務(wù)的人群PPI相關(guān)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 醫(yī)生與護(hù)士PPI相關(guān)知識(shí)得分比較±s)

表2 護(hù)士不同人群PPI相關(guān)知識(shí)得分比較±s)

表3 醫(yī)生不同人群PPI相關(guān)知識(shí)得分比較(n=57,±s)

2.2 PPI培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求

調(diào)查發(fā)現(xiàn)有29(14.08%)名表示從未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，有111(53.88%)名近半年內(nèi)接受過(guò)PPI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，有26名麻醉醫(yī)生、29名外科醫(yī)生表示近半年內(nèi)沒(méi)有參加過(guò)PPI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)途徑主要來(lái)源于院內(nèi)培訓(xùn)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、專(zhuān)家講座、網(wǎng)絡(luò)授課。在了解是否需要PPI相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)，有196(95.14%)名表示需要進(jìn)一步培訓(xùn)，其中24名麻醉醫(yī)生、29名外科醫(yī)生表示需要進(jìn)一步了解PPI相關(guān)知識(shí)并愿意接受PPI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

3 討論

3.1 手術(shù)相關(guān)人員對(duì)PPI認(rèn)知有差異

此次調(diào)查中，手術(shù)相關(guān)人員PPI相關(guān)知識(shí)平均得分為(11.67±3.44)分，處于中等水平。醫(yī)生的PPI相關(guān)知識(shí)得分低于護(hù)士(P<0.01)，這主要與PPI的重要性還未得到全體醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可與重視，目前護(hù)士獨(dú)自承擔(dān)著壓力性損傷的護(hù)理有關(guān)。護(hù)士不同性別、專(zhuān)科工作年限、職稱(chēng)、工種、學(xué)歷、職務(wù)的人群PPI相關(guān)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因與壓力性損傷作為護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一，近些年越發(fā)受醫(yī)院管理者重視，針對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)次數(shù)與內(nèi)涵有所加強(qiáng)有關(guān)。醫(yī)生不同性別、專(zhuān)科工作年限、職稱(chēng)、工種、學(xué)歷、職務(wù)的人群PPI相關(guān)知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)生普遍認(rèn)為壓力性損傷是護(hù)理工作的一部分，對(duì)壓力性損傷的學(xué)習(xí)與研究較少，所以醫(yī)生PPI相關(guān)知識(shí)得分總體處于較低水平，各層級(jí)醫(yī)生的得分差異也不顯著。澳大利亞的一項(xiàng)研究[7]指出初級(jí)職稱(chēng)人員PPI知曉度較低，而本研究中不同職稱(chēng)的護(hù)士PPI相關(guān)知識(shí)得分比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因總結(jié)為以下3點(diǎn)：①初級(jí)職稱(chēng)人員雖相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，但普遍存在對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件的擔(dān)憂(yōu)心理，而可能會(huì)求助于中級(jí)職稱(chēng)人員的幫助；②中級(jí)職稱(chēng)護(hù)士是科室的中流砥柱且需要負(fù)責(zé)參與培訓(xùn)與教學(xué)，經(jīng)驗(yàn)豐富，善于帶教；③醫(yī)院目前在實(shí)施護(hù)理不良事件的目標(biāo)管理制度，一旦發(fā)生不良事件勢(shì)必影響科室的質(zhì)量評(píng)分，因此管理者特別重視，會(huì)要求中級(jí)職稱(chēng)人員加強(qiáng)對(duì)初級(jí)職稱(chēng)的監(jiān)管。

3.2 PPI應(yīng)分階段評(píng)估

手術(shù)患者需要在外科病房做術(shù)前準(zhǔn)備，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，術(shù)后進(jìn)入PACU復(fù)蘇或ICU進(jìn)一步治療，病情平穩(wěn)后再返回外科病房。手術(shù)患者PPI的發(fā)生與患者術(shù)前活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)情況、基礎(chǔ)疾病、禁食時(shí)間長(zhǎng)短；術(shù)中持續(xù)時(shí)間、麻醉分級(jí)；術(shù)后出血量、復(fù)蘇時(shí)間、持續(xù)減壓措施等密切相關(guān)[4]。相關(guān)危險(xiǎn)因素的早期識(shí)別和評(píng)估時(shí)機(jī)的把握在預(yù)防PPI的實(shí)踐中經(jīng)常被忽視，目前的預(yù)防工作主要為手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。魏彥姝等[8]研究指出，僅在術(shù)前做出PPI危險(xiǎn)因素的評(píng)估并不足以提示術(shù)后的護(hù)理工作，全國(guó)41名專(zhuān)家均指出PPI危險(xiǎn)因素評(píng)估應(yīng)分階段實(shí)施，術(shù)前和術(shù)后2個(gè)階段的評(píng)估同等重要。羅彩鳳等[9]研究指出，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后高危因素不相同，術(shù)前評(píng)估不能斷定患者手術(shù)過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素，不能為術(shù)后壓力性損傷預(yù)防提供指導(dǎo)和建議。PPI的預(yù)防重點(diǎn)應(yīng)從僅靠手術(shù)室護(hù)士的評(píng)估轉(zhuǎn)移至由上下游科室(外科病房、手術(shù)室)協(xié)同合作、連續(xù)管理[10]。

3.3 建立并統(tǒng)一使用PPI評(píng)估量表

早期研究[11]報(bào)道，應(yīng)用壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行客觀(guān)評(píng)估是預(yù)防PPI關(guān)鍵性的第一步，能幫助護(hù)理人員早期篩選高危人群并采取有效措施，合理分配有限的醫(yī)療護(hù)理資源。目前國(guó)內(nèi)用于手術(shù)患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估常使用的量表多為Braden、Norton、Waterlow量表以及自主研制的量表如錢(qián)維明等[12]的“手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表”、魏革等[13]的“手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表”。目前我院正在使用Braden 量表對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，有研究[14]指出該量表對(duì)高危人群發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)作用，但不能反映手術(shù)相關(guān)因素，不適于評(píng)估手術(shù)患者。Waterlow量表雖考慮了手術(shù)時(shí)間和大手術(shù)/創(chuàng)傷這2個(gè)手術(shù)相關(guān)要素，但沒(méi)有進(jìn)行級(jí)別細(xì)分，對(duì)手術(shù)患者PPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)測(cè)性不強(qiáng)。國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)專(zhuān)用的且廣泛推廣的PPI評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的延續(xù)評(píng)估。羅彩鳳等對(duì)江蘇省7所醫(yī)院210名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有61.5%的護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的評(píng)估。

AORN 2016年推薦使用Munro量表進(jìn)行PPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該量表包含手術(shù)相關(guān)的多個(gè)高危因素，具有較強(qiáng)的針對(duì)性，要求對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的動(dòng)態(tài)、連續(xù)的評(píng)估。我國(guó)學(xué)者賈靜等[15]在Munro量表與Braden量表用于手術(shù)患者PPI評(píng)估的預(yù)測(cè)效度方面的比較中指出，Munro量表更具有針對(duì)性，對(duì)手術(shù)患者PPI診斷價(jià)值高于Braden量表。于文君等[16]對(duì)比Munro量表與Waterlow量表在神經(jīng)外科手術(shù)患者壓瘡預(yù)測(cè)中的效果，發(fā)現(xiàn)Munro 量表的內(nèi)部一致性信度高于Waterlow量表。童琍琍等[17]指出，Munro量表較Braden量表、自制量表更適合手術(shù)患者PPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部分有待改良。然而Munro量表術(shù)前評(píng)估的部分因素是根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家人群身體條件來(lái)制定的而不符合我國(guó)國(guó)情，目前國(guó)內(nèi)雖有學(xué)者將Munro量表漢化并應(yīng)用到臨床但并沒(méi)有進(jìn)行多中心大樣本的研究，也未見(jiàn)參考國(guó)情對(duì)該量表的部分風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行改良的研究報(bào)道。考慮圍手術(shù)期患者需經(jīng)歷病房、手術(shù)室、PACU、ICU等多個(gè)部門(mén)，需要編制適用于國(guó)內(nèi)圍手術(shù)期患者專(zhuān)用的壓力性損傷評(píng)估工具，從而實(shí)現(xiàn)全面、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的評(píng)估[18-19]，實(shí)現(xiàn)上下游科室術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段的精準(zhǔn)評(píng)估與信息互通。

3.4 PPI應(yīng)實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾?，擴(kuò)大手術(shù)相關(guān)人員培訓(xùn)

2015年“中美手術(shù)室壓瘡預(yù)防峰會(huì)”中強(qiáng)調(diào)PPI應(yīng)為鏈條式的、連續(xù)性的、多科室協(xié)同合作的模式。近年來(lái)，鏈?zhǔn)焦芾硪脖灰氲絿?guó)內(nèi)護(hù)理管理領(lǐng)域，其核心要素為評(píng)估、干預(yù)、交接。有研究認(rèn)為需要形成手術(shù)室人員術(shù)前與病房護(hù)士共同評(píng)估、術(shù)中動(dòng)態(tài)評(píng)估與預(yù)防、術(shù)后無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)和相關(guān)部門(mén)交接共同制定護(hù)理策略的管理鏈條。張軍花等[20]研究中強(qiáng)調(diào)，手術(shù)室及病房護(hù)士應(yīng)共同參與骨科手術(shù)患者術(shù)后皮膚交接與管理。胡娟娟等[21]研究指出，手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士皮膚合作評(píng)估及管理高危壓力性損傷患者，能有效預(yù)防患者壓力性損傷的發(fā)生及發(fā)展?？梢?jiàn)，早期的研究已經(jīng)注重與病房的對(duì)接和共同管理，強(qiáng)調(diào)延續(xù)護(hù)理，但專(zhuān)業(yè)學(xué)科僅限于護(hù)理，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的共同參與。國(guó)外學(xué)者在研究預(yù)防手術(shù)室PPI時(shí)指出，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)士、傷口造口專(zhuān)業(yè)護(hù)士、臨床護(hù)理專(zhuān)家和麻醉醫(yī)生這樣的一個(gè)跨專(zhuān)業(yè)研究組應(yīng)該被發(fā)展起來(lái)[22]。我國(guó)學(xué)者林代瓊等[23]在構(gòu)建壓力性損傷防治管理指標(biāo)體系的研究中也提出了應(yīng)形成包括醫(yī)療組、護(hù)理組、身心管理科、檢驗(yàn)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)技師、設(shè)備科和信息科在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。在本次調(diào)查中，24名麻醉醫(yī)生、29名外科醫(yī)生表示需要進(jìn)一步了解PPI相關(guān)知識(shí)并愿意接受PPI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。因此，前期鏈?zhǔn)焦芾韺?shí)踐中可以納入各個(gè)學(xué)科小組，逐漸普及PPI相關(guān)知識(shí)，最終激發(fā)全體醫(yī)護(hù)人員參與其中。

在國(guó)內(nèi)的PPI鏈?zhǔn)焦芾碇?，有醫(yī)院要求各科室之間運(yùn)用患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單做好PPI的無(wú)縫隙管理交接，做到共同評(píng)估皮膚、共同確定PPI風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可疑部位要拍照存檔并于6 h后共同重新評(píng)估、記錄[24]。此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)手術(shù)室護(hù)士認(rèn)為手術(shù)室是患者的一個(gè)中轉(zhuǎn)站，主觀(guān)上認(rèn)為只需做好患者術(shù)后的皮膚交接，客觀(guān)上因工作繁忙、術(shù)后訪(fǎng)視人員不固定、各科室患者護(hù)理信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，而忽視了追蹤術(shù)后患者的皮膚恢復(fù)狀況。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院均構(gòu)建了基于鏈?zhǔn)搅鞒痰氖中g(shù)患者PPI信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科對(duì)患者的全程、連續(xù)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評(píng)估、監(jiān)控與反饋，有效地提高了護(hù)理的質(zhì)量[25-26]。

3.5 展望

在國(guó)外的一項(xiàng)預(yù)防ICU壓力性損傷發(fā)生的研究[11]中指出，強(qiáng)調(diào)與院前合作，并在患者入急診時(shí)就采取相關(guān)措施，能夠有效減少I(mǎi)CU壓力性損傷的發(fā)生。在預(yù)防PPI發(fā)生方面，除了實(shí)施鏈?zhǔn)焦芾?，還可借鑒此研究，針對(duì)有可能需要手術(shù)的患者在就診時(shí)即實(shí)施前瞻性護(hù)理，以及對(duì)接診的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員宣教PPI預(yù)防知識(shí)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。