文曹麗, 李海婷, 賈傘傘

(1. 福建中醫(yī)藥大學, 福建 福州, 350122;2. 河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院 護理部, 河南 洛陽, 471000)

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤退行性病變引起的一系列神經(jīng)刺激和功能障礙的綜合征，嚴重時致患者截癱[1]。隨著老齡化社會的到來和人們生活方式的改變，國內(nèi)調(diào)查研究[2]顯示該病發(fā)病率已達15.2%，并有低齡化趨勢。臨床上以持續(xù)性腰背部疼痛多見，伴有下肢放射性刺痛或麻木感，嚴重者表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，疼痛可導致焦慮、抑郁、煩躁、睡眠紊亂、生理功能下降等一系列生理心理問題，影響患者的生命質(zhì)量[3]。出院準備度是指醫(yī)務人員綜合患者多方面的狀況，判斷患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復的能力，是對患者出院進行康復的能力和信心的評估[4]。有研究[5]表明，準確評估出院準備度可以避免患者過早出院，從而減輕患者疼痛，促進功能恢復，降低病死率和再住院率。國外學者指出，90%的患者認為影響出院的因素有疼痛、對康復計劃的了解不足及日常活動[6]。本研究對腰椎間盤突出癥患者出院準備度現(xiàn)狀和疼痛程度進行調(diào)查研究，并分析兩者之間的相關性，為進一步實施臨床護理干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣方法抽取2019年3月—9月在河南省某三甲醫(yī)院脊柱外科住院治療的腰椎間盤突出癥患者。納入標準：①年齡>18歲；②經(jīng)CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥；③意識清楚，無語言溝通障礙，具有閱讀能力；④采取手術治療的患者；⑤簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：①合并有心腦血管及其他嚴重并發(fā)癥；②患有精神疾病、認知功能障礙及溝通障礙者；③有腰椎結核、壓縮性骨折、脊髓腫瘤、腰椎滑脫等疾病。本研究中調(diào)查問卷條目數(shù)為12條，以問卷條目的5～10倍確定樣本量，考慮到納入、排除標準和實際情況，納入200例腰椎間盤突出癥患者為研究對象進行調(diào)查(具體時間為出院前4 h)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①一般資料調(diào)查表：由研究小組成員通過文獻回顧和討論自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)類型、月收入水平、醫(yī)療付費方式、住院次數(shù)、居住地等。②出院準備度量表(RHDS)：由Weiss和Piacentine[7]2006年設計，此量表用于評估所有成年住院患者出院前自我感知的出院準備情況，4個維度分別對應個人狀態(tài)、知識、應對能力和預期性支持4個方面，共有23個條目，每個條目從0～10分進行評分，得分越高表示患者出院準備情況越好。RHDS整體Cronbach'sα系數(shù)為0.93，各維度Cronbach'sα系數(shù)0.82～0.92。本研究采用的是林佑樺等[8]學者漢化后適用于我國患者的RHDS，包括12個條目，3個維度，分別是個人狀態(tài)(3個條目)、適應能力(5個條目)和預期性支持(4個條目)。該量表具有良好的信效度，整體Cronbach'sα系數(shù)為0.89。③疼痛數(shù)字分級法(NRS)：患者根據(jù)自我感受的疼痛從0～10之間選擇一個數(shù)字，0分表示不痛，1～3分輕度疼痛，表示能夠忍受的疼痛；4～6分中度疼痛，表示疼痛影響睡眠；7～9分重度疼痛，需采用止痛劑；10分表示疼痛劇烈，無法忍受且伴有其他癥狀[9]。

1.2.2 研究方法： 本研究采用問卷調(diào)查法收集資料，由獲得統(tǒng)一培訓的研究人員在患者出院前4 h發(fā)放調(diào)查問卷，并向患者解釋此次調(diào)查的目的、意義、填寫的注意事項，征得患者的同意后匿名填寫問卷。對于患者根據(jù)問卷提出的疑問，研究人員應以客觀的指導語應答，對于視、讀、理解障礙的患者，研究人員應逐一解釋條目，根據(jù)患者的回答進行填寫。調(diào)查問卷現(xiàn)場發(fā)放及時收回，確保問卷完整、有效。本研究共發(fā)放200份問卷，回收有效問卷196份，有效回收率98.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 腰椎間盤突出癥患者一般資料調(diào)查

本組共調(diào)查196例腰椎間盤突出癥患者，年齡20～77歲，平均(55.49±10.31)歲，其中18～30歲12(6.12%)例、31～40歲24(12.24%)例、41～50歲33(16.84%)例、51～60歲58(29.59%)例、61～70歲51(26.02%)例、>70歲18(9.18%)例；男96(48.98%)例，女100(51.02%)例；婚姻狀況：已婚132(67.35%)例、單身54(27.55%)例、喪偶10(5.10%)例；文化程度：初中及高中56(28.57%)例、小學及以下55(28.06%)例、中專及大專47(23.98%)例、本科及以上38(19.39%)例；職業(yè)：體力勞動者113(57.65%)例，腦力勞動者83(42.35%)例；月收入水平：>3 000元人民幣90(45.92%)例、1 501～3 000元人民幣69(35.20%)例、500～1 500元人民幣25(12.76%)例、<500元人民幣12(6.12%)例；醫(yī)療付費方式：新農(nóng)合111(56.63%)例，醫(yī)保77(39.29%)例、保險/自費8(4.08%)例；住院次數(shù)：1次136(69.38%)例、2次31(15.82%)例、≥3次29(14.80%)例；居住地：市區(qū)36(18.37%)例、縣64(32.65%)例、農(nóng)村96(48.98%)例。

2.2 腰椎間盤突出癥患者出院準備度現(xiàn)狀

本研究中腰椎間盤突出癥患者RHDS得分為(94.17±8.56)分，處于偏高水平，3個維度中條目均分得分最高的是個人狀態(tài)，其次是預期性支持，最后是適應能力。見表1。

表1 腰椎間盤突出癥患者RHDS得分±s) 分

2.3 腰椎間盤突出癥患者出院前疼痛程度

腰椎間盤突出癥患者入院時NRS評分為(6.10±0.30)分，為中度疼痛；出院前4 h NRS評分為(1.70±0.50)分，為輕度疼痛；出院前4 h患者疼痛評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.892，P<0.05)。

2.4 腰椎間盤突出癥患者出院準備度與疼痛程度之間的相關性分析

腰椎間盤突出癥患者的RHDS總分及3個維度得分均與患者出院前4 h的NRS評分呈負相關(P<0.05)，其中與NRS評分相關性最強的是適應能力，其次是預期性支持，最弱的是個人狀態(tài)(P<0.05)。見表2。

表2 腰椎間盤突出癥患者RHDS評分與疼痛程度之間的相關性分析(r值)

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥患者出院準備度現(xiàn)狀

本研究中，患者RHDS總分為(94.17±8.56)分，條目平均分為(7.85±0.71)分，與Coffey等[10]、章雪芳等[11]的調(diào)查研究結果一致，出院準備度處于較高水平?？赡苁且驗榇蠖嗷颊唢柺苎甸g盤突出的痛苦，活動能力受限，在行髓核摘除和植骨融合內(nèi)固定術后，患者疼痛減輕，受影響肢體感覺恢復良好，且住院時間長，患者擔心住院費用的問題而急于出院故出院準備度好。在個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持3個維度中，準備最好的是個人狀態(tài)，其次為預期性支持，最后為適應能力。這與章雪芳等[11]的研究結果不一致，其結果中準備最好的是預期性支持，其次為個人狀態(tài)，最后為適應能力。這與王艷瓊等[12]和歐陽一雪[13]做的調(diào)查結果也有所不同，其結果中準備最好的是預期性支持，其次為適應能力，最后為個人狀態(tài)。這可能與手術后患者各項生理指標、影像學檢查和主觀感受包括疼痛和活動受限改善有關，患者對手術效果和護理服務質(zhì)量滿意，體力和精力狀態(tài)好，故個人狀態(tài)得分高。其次為預期性支持，可能是因為患者出院后可獲得配偶、子女、親人、朋友等社會支持，給予患者生活和身體的照顧，再加上我國基層農(nóng)村、社區(qū)和康復等醫(yī)療資源的不斷完善，有利于患者尋求專業(yè)的醫(yī)療照護。Coffey等[10]對老年患者進行出院準備度調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)出院后老年患者得到家人和朋友的支持越多，RHDS得分越高，同時，已婚及與家人同住的患者再入院率較低。有學者調(diào)查指出，優(yōu)化從醫(yī)院到家庭的過渡期護理能夠提高患者的出院準備度[14]。適應能力得分最低，這可能與患者個人狀態(tài)已經(jīng)準備好出院，但是由于患者患病時間較長，出現(xiàn)腰部或放射性雙下肢疼痛、耐力減退、局部活動能力下降、關節(jié)活動范圍受限等癥狀，手術過后患者認為需要時間來恢復，且多數(shù)患者受教育程度不高，對腰椎間盤突出癥疾病的認知和康復鍛煉的知識不足，故對出院后出現(xiàn)的突發(fā)狀況難以應對有關。

3.2 腰椎間盤突出癥患者出院前疼痛程度

本研究腰椎間盤突出癥患者出院前和入院時NRS評分相比，疼痛明顯減輕，出院時為輕度疼痛。本院腰椎間盤突出癥患者手術治療通常采用髓核摘除和椎間植骨融合內(nèi)固定術，有利于恢復上下關節(jié)椎間隙的高度，擴大椎間孔，解除髓核對神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛，恢復神經(jīng)功能，增強腰椎的穩(wěn)定性[15]。這與以下學者的研究結果一致。趙華[16]將96例腰椎間盤突出癥患者隨機分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)治療術式，治療組采用經(jīng)后路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術，治療后治療組疼痛評分、療效均優(yōu)于對照組。蔡鑫等[17]回顧性分析2000年1月—2005年1月手術與非手術治療的421例腰椎間盤突出癥患者資料，根據(jù)中華骨科學脊柱學組腰背痛手術評定標準評估患者的臨床療效，髓核摘除椎間植骨融合椎弓根內(nèi)固定手術組優(yōu)良率93%，大于單純髓核摘除手術組的89%，大于非手術治療組的84%。葉小兵[18]對150例腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)后路椎間盤摘除椎間植骨融合內(nèi)固定術，術后患者日本矯形外科協(xié)會評分(JOA)、腰痛視覺模擬評分(VAS)、下肢痛VAS評分均降低，腰腿疼痛癥狀明顯減輕，在對患者進行3個月～2年的隨訪中，末次隨訪患者未再發(fā)生腰腿痛，或相比之前明顯改善。椎間植骨融合內(nèi)固定術后可減少臥床時間，疼痛感減輕后可早期下床活動進行鍛煉恢復，縮短住院時間，早日出院恢復正常生活和工作，提高患者的滿意度。

3.3 腰椎間盤突出癥患者出院準備度與疼痛程度之間的相關性

本研究結果顯示，腰椎間盤突出癥術后RHDS與疼痛評分呈負相關，出院準備度調(diào)查中的3個維度個人狀態(tài)、適應能力和預期性支持均與疼痛評分呈負相關。這表明患者的出院準備度越高，疼痛評分越低。Harrison等[6]對住院患者進行前瞻性調(diào)查的研究說明，疼痛是影響出院準備度的障礙之一。劉珊珊等[19]對212例肺癌化療患者出院準備度進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛水平是患者出院準備度的主要影響因素之一。周燕燕等[20]對結直腸癌患者出院準備度進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家與醫(yī)院距離、照顧者、是否造口、疼痛評分4個變量是結直腸癌患者出院準備度的主要影響因素。

Bernstein等[21]研究顯示，除了生命體征、出血、患者的營養(yǎng)狀況等生理指標，疼痛也是影響患者出院準備度的因素。因此，醫(yī)護人員應重點關注對患者疼痛知識和疼痛程度的評估，減少對疼痛的刺激，通過有效的針對性的護理措施降低患者的疼痛水平，縮短住院日，提高患者出院準備度，避免腰椎間盤突出癥的復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量，降低再入院率。

綜上所述，目前國內(nèi)對出院準備度的評估已廣泛應用于癌癥[20-21]、冠心病[22]、精神分裂癥[23]、糖尿病[24]、手術后[10-11]、早產(chǎn)兒[25]、產(chǎn)婦[26]等患者，本研究中腰椎間盤突出癥患者出院準備度處于較高水平，準備最好的為個人狀態(tài)，其次為預期性支持，最后為適應能力，患者在出院前疼痛較入院時緩解明顯，患者出院準備度與疼痛水平呈負相關。提示醫(yī)務人員應該關注對出院準備度和疼痛的評估，針對患者疼痛的原因采取個體化的護理措施，減輕患者疼痛，同時提高患者出院后的適應能力，醫(yī)護人員應該采用多種溝通交流方式提供給患者疾病相關的知識，加強出院指導，提高患者的健康知識水平，從而幫助患者順利地從醫(yī)院過渡到家庭，促進其康復回歸社會。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。