尤久紅, 魏 琳, 譚 萍, 周春姣, 劉楊晨, 熊文俊

(廣東省中醫(yī)院 1. 胃腸外科; 2. 護理部, 廣東 廣州, 510120)

留置胃管是臨床上常用的診斷和治療手段，主要用于胃腸減壓、管飼和病情觀察等，但操作過程給患者帶來了嚴重的疼痛、惡心、嘔吐、異物感、窒息感等不舒適體驗。研究[1]發(fā)現(xiàn)，留置胃管所致的不舒適，在患者所有不舒適的體驗中僅次于動脈血氣穿刺操作居于第2位。部分醫(yī)務人員雖已意識到留置胃管操作給患者帶來的不舒適體驗，并且采取了一定的措施來減輕患者的不舒適，然而不足30%的醫(yī)務人員認為其采取的措施是有效的，醫(yī)務人員期望能夠獲得可靠的最佳證據(jù)來有效減輕留置胃管所致患者的不舒適[2]。本研究通過循證醫(yī)學的方法，系統(tǒng)檢索、評價、綜合了國內(nèi)外研究證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)務人員執(zhí)行留置胃管操作時減輕患者的不舒適提供可靠方法。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

以("nasogastric tube？" OR “NGT” OR "gastric tube？") AND (discomfort* OR pain* OR nausea OR vomit* OR retch* OR gagging OR nursing OR management)為英文檢索策略，以(胃管 OR 鼻胃管) AND (不舒適 OR 疼痛 OR 惡心 OR 嘔吐 OR異物感 OR 護理 OR 管理)為中文檢索策略，檢索了Cochrane Library、OVID(其中包含了JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館的內(nèi)容)和EBSCO循證資源數(shù)據(jù)庫，以及美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、蘇格蘭大學校際間網(wǎng)絡(SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫(NICE)和醫(yī)脈通等臨床實踐指南網(wǎng)，并補充檢索了Pubmed、Embase、CINAHL、Sinomed、CNKI、VIP和萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等原始研究數(shù)據(jù)庫中關于減輕留置胃管所致患者不舒適的所有指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐及原始研究。檢索時限為建庫至2019年12月1日。

1.2 證據(jù)評價標準、分級及推薦級別

1.2.1 系統(tǒng)評價、RCT的證據(jù)評價

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2016年11月推出的“系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價”和“隨機對照試驗的質(zhì)量評價”文獻質(zhì)量評價工具，分別對系統(tǒng)評價和隨機對照研究的真實性進行評價[3-4]。

1.2.2 證據(jù)推薦級別

采用2014年JBI循證衛(wèi)生保健中心制訂的JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，進行證據(jù)的分級和級別推薦[5]。

1.2.3 證據(jù)評價過程

為保證證據(jù)評價的客觀性和真實性，由2名經(jīng)循證護理培訓并取得碩士研究生學歷的人員對文獻質(zhì)量分別進行評價，最后對評價結(jié)果不同或有疑問的證據(jù)，由第3位經(jīng)過循證護理系統(tǒng)化培訓的專家進行重新評價，最終決定證據(jù)是否納入；證據(jù)的等級劃分和級別推薦由研究小組討論決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本研究共納入12篇研究，其中包括1篇證據(jù)總結(jié)[6]，2篇系統(tǒng)評價[1,7]，9篇隨機對照研究[8-16]，見表1。

表1 證據(jù)來源及內(nèi)容

2.2 證據(jù)情況和證據(jù)評價

提取的證據(jù)中，有1條關于應用利多卡因減輕留置胃管所致患者不舒適的證據(jù)來自于JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館2017年發(fā)布的證據(jù)總結(jié)[6]和2篇系統(tǒng)評價[1,7]，證據(jù)總結(jié)的該條證據(jù)是基于2010年Kuo等[1]在Cochrane圖書館發(fā)布的系統(tǒng)評價結(jié)果所制訂，另一篇系統(tǒng)評價[7]發(fā)表于2018年，共納入了10篇RCT研究，進一步探討了不同濃度和不同應用形式的利多卡因在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應用效果，證據(jù)評價結(jié)果見表2。提取到的證據(jù)中，有6條證據(jù)來自于RCT研究，評價結(jié)果見表3。

表2 本研究納入系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

表3 本研究納入RCT研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總

對納入的證據(jù)，采用2014年JBI循證衛(wèi)生保健中心制訂的JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，進行證據(jù)的分級和級別推薦，按照干預性研究的設計類型，將證據(jù)級別由高到低分為Level1～5五個等級，將推薦強度分為A級推薦：強推薦，B級推薦：弱推薦兩個級別。

2.3.1 藥物在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應用

2.3.1.1 利多卡因： 提取到的證據(jù)中有1條關于留置胃管前應用利多卡因減輕留置胃管操作給患者帶來的疼痛等不舒適。該證據(jù)來源于1篇JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館的證據(jù)總結(jié)[6]和2篇系統(tǒng)評價[1,7]，從JBI的證據(jù)總結(jié)中提取到1條證據(jù)，描述的是在留置鼻胃管進行管飼時，推薦插管前使用利多卡因噴霧或霧化來減輕該操作給患者帶來的疼痛和(或)不舒適，該條證據(jù)推薦來源于Cochrane的系統(tǒng)評價[1]，該系統(tǒng)評價發(fā)表于2010年，共納入了5篇RCT研究，Jadad評分均≥3分，納入研究質(zhì)量比較高，對比了利多卡因噴霧或霧化與生理鹽水減輕留置胃管所致疼痛的效果。另1篇系統(tǒng)評價發(fā)表于2018年[7]，共納入了10篇RCT研究，并進行了亞組分析，探討了利多卡因的不同應用形式與生理鹽水、潤滑劑或空白對照相比減輕留置胃管所致患者疼痛或不舒適的效果。這2篇系統(tǒng)評價，步驟和方法均嚴謹可靠，所得結(jié)論的證據(jù)等級為Level1a，推薦強度為A級推薦。

2.3.1.2 胃復安： 提取到的證據(jù)有1條關于應用胃復安來減輕留置胃管操作所致的不舒適。該條證據(jù)來源于Cochrane臨床對照試驗注冊中心的1篇高質(zhì)量隨機、雙盲RCT研究[9]，描述的是靜脈滴注胃復安與靜脈滴注生理鹽水相比在減輕留置胃管所致患者不舒適中的效果比較。該研究納入了100名受試者，試驗組采用100 mL生理鹽水加2 mL胃復安靜脈滴注，15 min后置管，對照組采用100 mL生理鹽水加2 ml生理鹽水靜脈滴注，15 min后置管，研究顯示試驗組置管過程中疼痛、惡心及整體的不舒適的發(fā)生情況均優(yōu)于對照組，但留置胃管操作后對結(jié)局指標的評價時間沒有統(tǒng)一，評價時間分布于操作后的2～30 min，可能會對結(jié)果有一定的影響。綜合評估后該研究具有一定的科學性和可靠性，所得結(jié)論的證據(jù)等級為Level1c，推薦強度為A級推薦。

2.3.1.3 咪達唑侖： 提取到的證據(jù)中有1條關于應用咪達唑侖減輕留置胃管操作所致的不舒適。該條證據(jù)來源于Cochrane臨床對照試驗注冊中心的1篇雙盲隨機對照的RCT研究[10]，描述的是咪達唑侖靜脈推注與生理鹽水相比在減輕留置胃管所致患者不舒適中的效果比較。該研究納入了23名受試者，其中試驗組13名，對照組10名，2組在留置胃管前雙側(cè)鼻孔均用1 mL 5%的利多卡因和 0.5%的苯腎上腺素混合藥物噴鼻，然后試驗組用2 mg咪達唑侖2 min內(nèi)緩慢靜脈推注，5 min后置管，對照組用2 mg生理鹽水2 min內(nèi)緩慢靜脈推注，5 min后置管，結(jié)果顯示試驗組患者疼痛和不舒適的改善效果約為對照組的2倍，同時試驗組患者惡心和窒息感等情況少于對照組。該研究納入的研究對象為18～60歲的成年患者，60歲以上的患者由于咪達唑侖使用劑量的限制等暫不適應該方案，同時該研究樣本量較小，可能會對研究結(jié)果有一定影響。綜合評估后評定該證據(jù)等級為Level1c，推薦強度為B級推薦。

2.3.1.4 鹽酸達克羅寧膠漿： 提取到的證據(jù)中有1條關于應用鹽酸達克羅寧膠漿減輕留置胃管操作所致患者的不舒適。該條證據(jù)來源于3篇RCT研究[11,13,15]，描述的是鹽酸達克羅寧膠漿與石蠟油或空白對照相比在減輕留置胃管所致患者不舒適中的效果。王小燕等[11]的研究納入了90例胃癌擇期手術術前需留置胃管的患者，試驗組在操作15 min前口服達克羅寧膠漿10 mL，并在咽喉部保留3 min后咽下，待患者自覺咽喉部發(fā)麻時按照常規(guī)方法置管，對照組按常規(guī)方法留置胃管，結(jié)果顯示試驗組惡心、嘔吐、躁動的發(fā)生率低于對照組，同時試驗組患者再次應用該種方法留置胃管的接受度高于對照組。王傳英等[15]的研究納入了96例食管癌擇期手術術前需留置胃管的患者，試驗組置管前抽取5 mL達克羅寧膠漿，滴入插管側(cè)鼻孔內(nèi)2滴，然后將剩余的達克羅寧膠漿含于咽喉部5 min后吞服，服藥后10～15 min內(nèi)，用液體石蠟潤滑胃管45～55 cm后按常規(guī)方法置管，對照組用液體石蠟潤滑胃管45～55 cm后按常規(guī)方法置管，結(jié)果顯示試驗組患者的主觀舒適度及一次性置管的成功率高于對照組，同時惡心、嘔吐的發(fā)生率低于對照組。吳蓮香等[13]的研究納入了90例食管癌擇期手術術前需留置胃管的患者，觀察組A置管前口服1%鹽酸達克羅寧膠漿10 mL，同時用達克羅寧膠漿作為潤滑劑潤滑胃管，3 min后常規(guī)留置胃管；觀察組B置管前用1%的丁卡因2 mL行咽喉部、舌根部噴霧，5 min后常規(guī)胃管留置；對照組插管前經(jīng)插管側(cè)鼻孔滴入液狀石蠟3 mL后常規(guī)胃管留置，結(jié)果顯示觀察A組和B組在減輕留置胃管所致的疼痛、惡心和嘔吐時均優(yōu)于對照組。但研究多為空白對照，沒有設置盲法，綜合評估研究具有一定的科學性，評定該證據(jù)等級為Level1c，推薦強度為B級推薦。

2.3.1.5 體腔器械導入潤滑劑：提取到的證據(jù)中有1條關于應用體腔器械導入潤滑劑減輕留置胃管操作所致患者的不舒適。該條證據(jù)來源于1篇RCT研究[14]。描述的是體腔器械導入潤滑劑與空白對照相比在提高首次胃管置管成功率和減輕置管所致惡心嘔吐發(fā)生率方面的效果。該研究納入了91例因急性胰腺炎需留置胃管的患者，對照組采用常規(guī)方法留置胃管，試驗組在對照組的基礎上將1 mL體腔器械潤滑劑滴入插管側(cè)鼻孔，3 mL含于咽喉部3 min后咽下，并用其潤滑胃管55～65 cm，待鼻部和咽喉部出現(xiàn)麻木感覺后按常規(guī)方法置管，結(jié)果顯示體腔器械導入潤滑劑用于清醒患者的留置胃管操作，可提高首次插管成功率，降低惡心、嘔吐等不良反應。綜合評估后評定該證據(jù)等級為Level1c，推薦強度為B級推薦。

2.3.2 技術創(chuàng)新在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應用

提取到的證據(jù)中有1條關于應用非吞咽置管技術減輕留置胃管操作所致的不舒適。該條證據(jù)來源于1篇RCT研究[8]，描述的是一種新的胃管留置技術即非吞咽置管法，與傳統(tǒng)留置胃管方法在提高胃管置管成功率、減少惡心等不舒適的發(fā)生率及對生命體征變化影響方面的效果比較。該研究納入了80例需留置胃管的清醒患者，試驗組采用非吞咽置管技術即插管前指導患者鍛煉屏氣和腹式呼吸，用石蠟油潤滑胃管至插入長度(約45～55 cm)，留置胃管時患者取仰臥位頸部伸直，囑患者屏住呼吸，將胃管沿選定鼻孔送至患者咽喉部(約14～16 cm)后囑患者張口，檢查胃管是否盤曲口腔中，然后囑患者全身放松，深呼吸10 s，待適應胃管在鼻咽喉的感覺后繼續(xù)屏氣將胃管插入至預定長度，對照組采用傳統(tǒng)置管方法，結(jié)果顯示非吞咽留置胃管技術能夠提高胃管置管成功率，減少惡心、撕裂感等不舒適的發(fā)生率，同時對生命體征變化的影響比較小。綜合評估后評定該研究具有一定的科學性和可靠性，所得結(jié)論的證據(jù)等級為Level1c，推薦強度為A級推薦。

2.3.3 心理護理在減輕留置胃管所致患者不舒適中的應用

提取到的證據(jù)中有1條關于應用心理暗示療法減輕留置胃管操作所致患者的不舒適。該條證據(jù)來源于2篇RCT研究[12, 16]，描述的是正性心理暗示與傳統(tǒng)留置胃管方法在提高胃管置管成功率和患者舒適度中的效果比較。曾玲等[16]的研究納入了80例術前需留置胃管的患者，對照組采用常規(guī)操作技術置管，試驗組在對照組的基礎上從環(huán)境、經(jīng)驗、語言和行為等方面對患者進行心理暗示，結(jié)果試驗組患者一次性置管的成功率、患者的舒適度均優(yōu)于對照組。謝梅蘭等[12]的研究納入了136例因腸梗阻和手術需留置胃管的患者，對照組采用常規(guī)置管法，試驗組在對照組的基礎上分別在置管前、置管中和置管后對患者實施暗示療法，結(jié)果試驗組患者一次性置管的成功率高于對照組，置管所致的焦慮程度低于對照組。

總結(jié)起來正性心理暗示療法的特點主要包括以下三方面：①置管前：采用通俗易懂的語言，例如“留置胃管只需要幾分鐘的時間，很簡單的，不用緊張”“留置胃管相當于救命管，是治療該病的重要手段之一，是必須要留置的”，提高患者對操作的接受度。②置管時：護士告知患者“留置胃管是我們的常用護理操作，護士工作經(jīng)驗豐富，留置胃管技術非常嫻熟，只要您配合我們，我們會很快完成操作的”，增加患者對護士的信任。③操作過程中和操作后：護士給予患者及時的肯定和鼓勵，且貫穿于整個置管過程中。比如鼓勵、肯定患者“您配合得很好，就這樣保持著，馬上就置好了”“堅持一下，非常好”“胃管給您置好了，您今天的表現(xiàn)非常棒”等語言。雖然2個研究均未給出對照組的具體心理護理內(nèi)容，但綜合評估后評定該研究具有一定的科學性，所得結(jié)論的證據(jù)等級為Level1c，推薦強度為B級推薦。

2.4 證據(jù)總結(jié)

減輕留置胃管操作所致患者不舒適的最佳證據(jù)總結(jié)如下：①留置胃管操作前使用利多卡因噴霧或霧化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部，或利多卡因膠漿滴鼻，可減輕留置胃管所致患者的疼痛和不舒適(A級推薦)；②留置胃管前靜脈滴注胃復安，能夠減輕留置胃管所致患者的疼痛、惡心及整體的不舒適情況(A級推薦)；③留置胃管前靜脈推注咪達唑侖，能夠減輕留置胃管所致患者的疼痛和不舒適(B級推薦)；④留置胃管前鹽酸達克羅寧膠漿口服和(或)滴鼻，能夠減輕留置胃管所致患者的惡心、嘔吐等不舒適(B級推薦)；⑤留置胃管前體腔器械導入潤滑劑滴鼻聯(lián)合口服并用其潤滑胃管，能夠減輕留置胃管所致患者的惡心、嘔吐等不舒適(B級推薦)；⑥非吞咽置管法能夠提高胃管置管成功率，減少惡心等不舒適的發(fā)生率(A級推薦)；⑦心理暗示療法能夠減輕留置胃管所致患者的焦慮情況，增加其舒適度(B級推薦)。

3 討論

3.1 留置胃管操作前藥物的應用可減輕該操作所致患者的不舒適

利多卡因是目前應用最多的局麻藥，具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全范圍較大等特點，可用于多種形式的局部麻醉，在減輕留置胃管所致的不舒適中，多作為表面麻醉劑使用。共有3個證據(jù)推薦使用利多卡因來減輕留置胃管操作給患者帶來的疼痛等不舒適。Kuo等[1]的系統(tǒng)評價顯示，留置胃管前使用4%或10%的利多卡因噴霧或霧化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部與生理鹽水相比能夠減輕留置胃管所致疼痛的57.7%。Lor等[7]的系統(tǒng)評價表明，留置胃管前利多卡因膠漿滴鼻、利多卡因噴霧、利多卡因霧化的單獨或聯(lián)合應用，均能減輕患者的疼痛和不舒適，且不會增加置管的難度、鼻出血及惡心等的發(fā)生。推薦各個機構在留置胃管前應用利多卡因來減輕該操作給患者帶來的不舒適。但少有研究專注于利多卡因不同應用形式、濃度、劑量之間的效果比較，以及利多卡因應用后與置管操作之間的時間間隔要求。Pongprasobchai等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，應用10%的利多卡因噴霧雙側(cè)鼻孔及喉部，等待3 min，然后利多卡因膠漿潤滑胃管后插管，在減輕患者的疼痛和不舒適中較單獨應用利多卡因膠漿潤滑胃管效果好，且醫(yī)務人員的滿意度高。在臨床留置胃管工作中，利多卡因具體種類和應用方式的選擇應根據(jù)可獲得的產(chǎn)品、價格以及患者的意愿來決定。

鹽酸達克羅寧膠漿多用于消化道的內(nèi)鏡檢查，主要起到表面麻醉、潤滑和祛除胃腸道內(nèi)泡沫的作用。王小燕等[11]、王傳英等[15]、吳蓮香等[13]將其應用于留置胃管操作中，減輕了留置胃管所致患者的疼痛、惡心、嘔吐等不舒適，但研究多為空白對照，且鹽酸達克羅寧膠漿的使用劑量和方法均有差異，所以在減輕留置胃管所致患者的不舒適中，該藥物的使用劑量和方法，還需要結(jié)合患者的需要做進一步探討。體腔器械導入潤滑劑主要有2類，第一類由甘油等組成，主要在管道或器械進入人體體腔時起到潤滑作用，第二類主要由1%的鹽酸丁卡因、甘油、二甲硅油等組成，具有局部麻醉和潤滑的雙重作用。1條證據(jù)表明在留置胃管操作前應用第二類體腔器械潤滑劑滴鼻和咽喉部，并用其潤滑胃管后，能夠降低惡心、嘔吐等不舒適。

3.2 非吞咽置管技術可減輕留置胃管操作所致患者的不舒適

Fan等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，非吞咽留置胃管技術能夠提高一次性插管的成功率，同時能夠減少插管所致患者惡心、撕裂感等不舒適的發(fā)生率，且對患者產(chǎn)生的應激反應比較小。該非吞咽留置胃管技術包括3個技術要點：①操作前患者的體位擺放：患者取仰臥位，頭部稍后仰，頸部伸直，該體位使咽部和食道處于拉伸位置，易于插管和減輕患者的不舒適。②胃管潤滑長度：傳統(tǒng)的胃管留置方法，插管前胃管的潤滑長度僅要求潤滑胃管前端(約10～15 cm)，非吞咽留置胃管技術將留置胃管時胃管的潤滑長度延長至需置入長度(約45～55 cm)，充分潤滑有助于減少胃管經(jīng)過咽喉部時摩擦引起的反射性惡心、嘔吐的發(fā)生。③屏氣插管：傳統(tǒng)的留置胃管技術，在胃管到達咽喉部時，患者被要求做吞咽動作，以幫助胃管插入至所需長度，但吞咽動作會增加胃管與咽喉部的壓力和接觸面積，使患者更易感受到胃管移動的刺激，引起惡心等不舒適；非吞咽留置胃管技術在置管過程中要求患者屏氣，胃管沿選定鼻孔送至患者咽喉部(約14～16 cm)后囑患者張口，檢查胃管是否盤曲口腔中，然后囑患者全身放松，深呼吸10 s，待適應胃管在鼻咽喉的感覺后繼續(xù)屏氣將胃管插入至預定長度，在屏氣的時候會厭蓋住喉部，聲門關閉，胃管不易進入氣管引起反射性地咳嗽，同時不會增加吞咽動作給患者帶來的不舒適。該非吞咽留置胃管技術操作簡便易行，效果確切，雖然不同患者能夠耐受屏氣的時間長度不同，但值得結(jié)合患者的實際情況在臨床推廣應用。

3.3 暗示療法可減輕留置胃管操作所致患者的不舒適

暗示療法是現(xiàn)代心理療法的重要組成部分，其全面綜合應用或者輔助應用在疾病治療中均取得了一定效果，主要通過降低患者治療過程中的不良心理應激反應，減少其對治療的阻抗，增加治療的信心和對醫(yī)務人員的信任等途徑發(fā)揮作用[18]。研究[12, 16]發(fā)現(xiàn)，正性心理暗示在提高一次性留置胃管的成功率、減輕留置胃管所致患者的焦慮情況、增加其舒適度方面取得了較好效果，但不恰當?shù)男睦戆凳究赡軐颊叩纳砗托睦碓斐刹涣加绊?。所以臨床應用建議結(jié)合患者的實際情況由經(jīng)過相應培訓的、有經(jīng)驗的醫(yī)務人員實施。

本研究總結(jié)了目前關于減輕留置胃管操作所致患者不舒適的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員解決該問題提供了循證依據(jù)，建議決策者結(jié)合專業(yè)判斷、具體的臨床情景以及患者的意愿審慎地將最佳證據(jù)應用于留置胃管操作過程中。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。