王建 (宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽 宿州 234000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床發(fā)病率較高的一種上肢骨折類型，其在全身骨折中約占17.00%〔1〕。該疾病多發(fā)生于中老年群體以及青少年群體中，前者其發(fā)生原因多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，后者多與骨骼發(fā)育以及戶外活動有關(guān)，且大部分由間接暴力導(dǎo)致〔2〕。手法復(fù)位石膏外固定術(shù)為既往臨床治療該疾病患者的常見方案，可獲取良好的復(fù)位效果，但其對不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者而言，若通過非手術(shù)治療方案治療，其再次發(fā)生移位風(fēng)險(xiǎn)較高，故需接受手術(shù)治療〔3,4〕。其中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為現(xiàn)臨床應(yīng)用率較高的一種手術(shù)方案，效果明顯，但存在腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、腕關(guān)節(jié)肌腱損傷等并發(fā)癥〔5〕?；诖?，本研究進(jìn)一步探討切開復(fù)位內(nèi)固定對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果與影響療效的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年7月至2018年4月在宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的163例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，其中男53例，女110例；年齡61～80歲，平均年齡(72.63±3.15)歲；體重指數(shù)(BMI)18.6～24.9 kg/m2，平均BMI(21.78±0.86)kg/m2；致傷原因：交通事故20例，墜落傷51例，跌傷92例；AO分型：A型51例，B型27例，C型85例；受傷側(cè)別：左側(cè)102例，右側(cè)61例；鋼板類型：鎖定鋼板123例，非鎖定鋼板40例；合并損傷42例：尺骨莖突骨折11例，下尺橈關(guān)節(jié)半脫位17例，三角骨骨折2例，腕關(guān)節(jié)脫位3例，尺骨骨折2例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位7例。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①肝腎功能正常；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③手術(shù)前后均接受CT檢查；④年齡≥60歲；⑤臨床資料與影像學(xué)資料均完整；⑥單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折；⑦不穩(wěn)定性骨折者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他肢體損傷；②凝血功能障礙；③腕關(guān)節(jié)二次手術(shù)；④嚴(yán)重器官衰竭；⑤合并腦梗死后遺癥；⑥先天性心臟?。虎吆喜?yán)重感染性疾??；⑧表達(dá)障礙或精神疾??；⑨合并惡性腫瘤；⑩存在麻醉藥物過敏史；病理性骨折。

1.3方法 所有入選者需接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)操作步驟如下：給予臂叢神經(jīng)麻醉，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，協(xié)助其將患肢放置在外展手術(shù)臺上，并使掌側(cè)緣向上，而手術(shù)操作需于止血帶下進(jìn)行。于患者腕部橈掌側(cè)緣及橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)做一弧形切口，長約7 cm，將患者皮膚、皮下組織與筋膜切開，而后將橈動脈及腕屈肌腱牽開，促使旋前方肌于兩者間充分暴露，將旋前方肌剝離，促使骨折斷端暴露，將患者骨折斷端內(nèi)嵌插的相關(guān)軟組織清除，通過旋轉(zhuǎn)、撬撥、牽引等手法使骨折端復(fù)位，應(yīng)注意恢復(fù)尺偏角、掌傾角、橈骨相對長度及關(guān)節(jié)面平整等，對于關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重或骨缺損者，需給予植骨治療，以盡最大限度達(dá)至解剖復(fù)位，待復(fù)位效果滿意后，通過克氏針給予臨時(shí)固定，選擇對應(yīng)“T”形鋼板，將其于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)放置，適量調(diào)整該鋼板位置，而后鉆孔，經(jīng)普通螺釘植入，固定，經(jīng)C型臂X光機(jī)透視下，查看效果，待滿意后，將鎖釘螺釘植入，明確鋼板已固定牢靠，經(jīng)活力碘與大量生理鹽水對患者創(chuàng)面給予沖洗，松解止血帶，止血，縫合筋膜、皮下組織與患者皮膚，經(jīng)無菌敷料給予覆蓋，而后通過石膏托進(jìn)行固定，且需固定在功能位。術(shù)后應(yīng)用抗生素(1 d)，依據(jù)患者傷口愈合效果可于術(shù)后14 d左右拆線，經(jīng)石膏托固定14～21 d，待其疼痛緩解后，可叮囑其接受手指屈伸活動、肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉等。

1.4評價(jià)指標(biāo) ①復(fù)位前與復(fù)位后6個月，均需接受X光檢查，記錄掌傾角、尺偏角與橈骨縮短高度。②復(fù)位后6個月，通過Batra影像學(xué)評分系統(tǒng)對入選者進(jìn)行評估，其評估內(nèi)容包括尺偏角(0～30分)、橈骨高度(0～40分)、掌傾角(0～30分)、下尺橈關(guān)節(jié)(-5～-10分)、關(guān)節(jié)面(-10～-30分)，總評分為90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，<70分為差〔6〕。③復(fù)位后6個月，通過Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分對入選者進(jìn)行評估，無主觀癥狀、畸形、功能損害，掌屈、背伸矢位<15°為優(yōu)；無主觀癥狀與功能損害，但存在輕度畸形為良；關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不理想，同時(shí)關(guān)節(jié)活動度較差為中；對日常生活造成影響，促使工作能力降低，且伴有活動性疼痛為差〔7〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 復(fù)位后6個月，患者掌傾角、尺偏角明顯大于復(fù)位前，橈骨縮短高度明顯低于復(fù)位前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 復(fù)位前后治療效果比較

2.2不同Batra影像學(xué)評分臨床特征比較 經(jīng)Batra影像學(xué)評分顯示，優(yōu)良149例，中差14例。兩組年齡、性別、受傷側(cè)別、合并損傷及AO分型對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；優(yōu)良組非鎖定鋼板應(yīng)用率明顯低于中差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Batra影像學(xué)評分對比 〔n(%)〕

2.3影響B(tài)atra影像學(xué)評分的多因素分析 非鎖定鋼板為Batra影像學(xué)評分為中差的獨(dú)立影響因素B=1.924，標(biāo)準(zhǔn)誤0.593，Waldχ2值10.526，P值0.001，OR值(95%CI)6.852(2.142～21.913)。

2.4Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分 經(jīng)Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分顯示，優(yōu)良140例，中差23例。兩組性別、受傷側(cè)別、合并損傷情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；優(yōu)良組年齡(≥75歲)、AO分型(C型)、非鎖定鋼板應(yīng)用率明顯低于中差組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Lidstrom腕關(guān)功能評分對比〔n(%)〕

2.5影響Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分的多因素分析 年齡(≥75歲)、AO分型(C型)、應(yīng)用非鎖定鋼板為Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分為中差的獨(dú)立影響因素(OR>1，P<0.05)。見表4。

表4 影響Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分的多因素分析

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端屬于人體腕關(guān)節(jié)中重要組成部分，而橈骨關(guān)節(jié)將承受82.00%全腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷〔8〕。橈骨遠(yuǎn)端骨折不僅可促使患者出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，還可對肌肉、神經(jīng)等造成不同程度損傷，影響生活質(zhì)量以及日常生活能力〔9〕。因此，探求有效治療手段顯得尤為重要。

現(xiàn)階段，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、閉合復(fù)位克氏針固定及閉合手法復(fù)位夾板或石膏外固定為臨床治療該疾病患者的常見手段，值得注意的是，保守治療雖可有效避免手術(shù)操作造成的不良并發(fā)癥，且治療費(fèi)用較低，利于患者接受，但其存在骨折畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)；閉合復(fù)位難以幫助患者恢復(fù)解剖關(guān)系，尤其對于關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷患者而言，該治療方式對無韌帶附著關(guān)節(jié)面無良好應(yīng)對方式，但關(guān)節(jié)面塌陷可致使患者腕關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，進(jìn)一步促使腕關(guān)節(jié)退行性變速度加快，誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎〔10〕。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，醫(yī)師可在直視下對患者骨折處給予復(fù)位與固定，對橈骨高度、尺偏角等恢復(fù)具有較大幫助，加之鋼板內(nèi)固定干預(yù)，效果顯著〔11〕。本研究結(jié)果顯示，患者切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后Batra影像學(xué)評分與年齡、性別、受傷側(cè)別、AO分型等均無明顯關(guān)聯(lián)，而鋼板類型為其獨(dú)立影響因素。究其原因?yàn)椋i定鋼板可通過板鎖與螺釘形成一個整體，可有效提升復(fù)位后骨折塊存在的穩(wěn)定性，利于控制鎖定松脫退出發(fā)生率，避免復(fù)位后骨折塊出現(xiàn)再次移位或者骨折塊丟失等情況，利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及早恢復(fù)〔12，13〕。因此，其影像學(xué)測量結(jié)果較為滿意。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評分與年齡、AO分型、鋼板類型存在一定關(guān)聯(lián)。認(rèn)為年齡≥75歲者，其身體功能已出現(xiàn)明顯衰退，骨骼含鈣量明顯降低，關(guān)節(jié)功能明顯萎縮，且多合并骨質(zhì)疏松，加之骨髓性增加、骨骼韌性、彈性降低等，導(dǎo)致微小外力便可引發(fā)骨折〔14〕。該類患者對術(shù)后患肢功能要求相對較差，治療依從性較低，缺乏術(shù)后鍛煉，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并不理想，但由于鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定作用，術(shù)后極少出現(xiàn)骨折再移位現(xiàn)象，促使影像學(xué)測量結(jié)果良好〔15，16〕。AO分型可提示患者骨折斷端損傷情況，損傷越嚴(yán)重，其骨折斷端接續(xù)及自身復(fù)位越困難，且可對骨折周圍相關(guān)軟組織修復(fù)產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果并不理想〔17，18〕。

綜上所述，鋼板類型可對影像學(xué)評分結(jié)果產(chǎn)生影響，而年齡、AO分型、鋼板類型為影響其術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素。