席銀娟 (酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000)

擴(kuò)張型心肌病是以心室腔逐步擴(kuò)大及心肌收縮功能下降為主要特征的心肌病，常導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化，最終誘發(fā)頑固性充血性心力衰竭，因此該疾病是誘發(fā)心力衰竭的重要原因之一〔1〕。老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，心肌功能逐漸下降，且多合并心血管疾病，繼而導(dǎo)致中老年群體的擴(kuò)張型心肌病發(fā)病率較高，且發(fā)病病情較為嚴(yán)重，多為中晚期，若未能及時(shí)得到有效治療，患者會(huì)因心律失常猝死或頑固性心力衰竭而死亡，且該疾病并發(fā)癥較多，預(yù)后較差〔2〕。目前，臨床中針對(duì)該疾病治療尚無特效藥，主要使用利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物進(jìn)行利尿、強(qiáng)心、改善心肌重構(gòu)治療，以緩解患者心力衰竭程度，雖取得一定的治療效果，但針對(duì)擴(kuò)張型心肌病中晚期患者而言，治療后仍出現(xiàn)不同程度的心慌、胸悶等不適癥狀，降低患者運(yùn)動(dòng)耐量，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔3，4〕。心脈隆注射液是臨床治療慢性心力衰竭的常用藥物，于美洲大蠊動(dòng)物體內(nèi)提取，經(jīng)過分離、純化及精制的一種活性肽類制劑，具有促進(jìn)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流、增加心肌收縮、擴(kuò)張血管、增加腎臟血流量、抑制氧自由基、保護(hù)心肌等作用，但目前臨床中針對(duì)心脈隆注射液用于老年擴(kuò)張型心肌病中晚期患者心力衰竭癥狀及預(yù)后相關(guān)評(píng)估較少〔5，6〕。本研究進(jìn)一步分析心脈隆注射液對(duì)老年擴(kuò)張型心肌病中晚期患者心力衰竭癥狀、多巴胺用量及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇酒泉市人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的96例中老年擴(kuò)張型心肌病中晚期心力衰竭患者為研究對(duì)象，遵循隨機(jī)對(duì)照原則將其分為對(duì)照組48例和觀察組48例，本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)照組男30例，女18例；年齡40～75〔平均(71.65±10.38)〕歲；病程3～10〔平均(6.64±2.37)〕年。觀察組男27例，女21例；年齡40～75〔平均(72.01±10.41)〕歲；病程3～12〔平均(6.71±2.42)〕年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》〔7〕及《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；③美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)心力衰竭分期為B、C、D期；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血液系統(tǒng)及惡性腫瘤疾病者；②精神疾病，不具認(rèn)知能力者；③合并嚴(yán)重肝、腎功能異常者；④對(duì)本研究治療所用藥物藥敏試驗(yàn)過敏者。

1.3方法 對(duì)照組給予常規(guī)休息、吸氧、利尿、強(qiáng)心及降低心臟負(fù)荷量等治療，具體藥物：呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格：20 mg)；螺內(nèi)酯片(國藥集團(tuán)武漢中聯(lián)集團(tuán)四藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020343，規(guī)格：20 mg)；卡托普利片(輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073355，規(guī)格：25 mg)；纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217，規(guī)格：80 mg)；酒石酸美托洛爾片(商品名：倍他樂克 ，阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg)；拜阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg)；多巴胺注射液(亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023366，規(guī)格：2 ml∶20 mg)等藥，具體治療用藥方案，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》，選擇適宜用藥及劑量。觀察組在此基礎(chǔ)上給予心脈隆注射液治療，將心脈隆注射液(云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20060443，規(guī)格：2 ml含心脈隆浸膏100 mg)0.1 ml注入生理鹽水100 ml中，制作皮試液，常規(guī)消毒前臂屈側(cè)關(guān)節(jié)上皮膚，注射0.1 ml皮試液，等待20 min后觀察皮試皮膚，皮膚出現(xiàn)紅腫或輕微紅腫則為陰性，皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫則為陽性，對(duì)陰性患者實(shí)施心脈隆注射液治療，將心脈隆注射液5 mg/kg注入濃度為0.9%氯化鈉溶液50 ml中，使用微量注射泵緩慢泵入，速率為12.5 ml/h，持續(xù)泵入4 h，2次/d，5 d為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)用藥治療5 d。所有患者治療后采取電話、復(fù)診等隨訪方式進(jìn)行為期1年的隨訪。

1.4療效評(píng)價(jià) 患者治療5 d后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，參照NYHA心臟分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔9〕判定。心力衰竭癥狀控制或心功能降低Ⅱ級(jí)為顯效；心力衰竭癥狀改善，Ⅰ級(jí)≤心功能下降<Ⅱ級(jí)為有效；心力衰竭癥狀未有改善，心功能分級(jí)未有變化為無效；心力衰竭癥狀未有改善，反加重，心功能分級(jí)增加為惡化。總有效=顯效+有效。

1.5觀察指標(biāo) (1)心力衰竭癥狀。于治療前及治療5 d后評(píng)價(jià)患者心力衰竭癥狀：①6 min步行距離。于醫(yī)院走廊取一長(zhǎng)30 m距離，分別于兩端放置座椅，患者于試驗(yàn)區(qū)來回移動(dòng)，速度由患者自行控制，中途可休息，步行6 min，最終記錄患者6 min步行距離；②左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用美國生產(chǎn)的飛利浦IE33彩色超聲心動(dòng)圖儀在靜息狀態(tài)下測(cè)量LVEF；③血清指標(biāo)。血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平評(píng)價(jià)心力衰竭癥狀，取患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理后，采用日本生產(chǎn)的7080型全自動(dòng)化分析儀，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒由上海雷度米特醫(yī)療設(shè)備有效公司提供，檢出限：50～75歲：NT-proBNP>900 ng/L；75歲以上：NT-proBNP≥1 800 ng/L。(2)藥物用量。記錄兩組治療期間多巴胺、呋塞米、螺內(nèi)酯、卡托普利、酒石酸美托洛爾緩釋片等藥物用量。(3)預(yù)后。記錄隨訪1年間存活及死亡情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組心力衰竭癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 治療前，兩組6 min步行距離、LVEF、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組6 min進(jìn)行距離、LVEF明顯高于治療前，NT-proBNP明顯低于治療前，且觀察組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后6 min步行距離、LVEF、NT-proBNP比較

與本組治療前比較：1)P<0.05

2.3兩組用藥劑量比較 兩組螺內(nèi)酯、美托洛爾用藥量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組多巴胺、呋塞米用藥劑量明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組預(yù)后比較 隨訪1年內(nèi)，對(duì)照組存活43例(89.58%)，死亡5例(10.42%)；觀察組存活46例(95.83%)，死亡2例(41.67%)，對(duì)照組1年內(nèi)存活率略低于觀察組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.616，P=0.239)。

表3 兩組治療期間藥物使用劑量比較

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病是誘發(fā)心力衰竭及猝死常見的一種心血管疾病，心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)改變或受損，導(dǎo)致心室充盈，降低心室泵血功能，使機(jī)體出現(xiàn)心排出量下降，無法滿足心肌基本需求，出現(xiàn)機(jī)體血流量灌注不足及運(yùn)動(dòng)耐量下降等一系列癥狀及體征，死亡率較高，甚至危及患者的生命安全〔10,11〕。但目前臨床多進(jìn)行對(duì)癥綜合治療，但針對(duì)中晚期階段患者治療效果不甚理想，因此臨床中積極尋求更加有效治療方案意義重大。

目前，臨床中針對(duì)誘發(fā)心力衰竭具體發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，但認(rèn)為與心室重構(gòu)有著重要相關(guān)性，心力衰竭發(fā)病過程中，心肌組織為滿足機(jī)體基本所需，而不斷增加心肌細(xì)胞適應(yīng)性及增生性，長(zhǎng)期導(dǎo)致心肌增厚，心肌細(xì)胞體積逐漸增大，使基質(zhì)膠原蛋白發(fā)生沉著和纖維化，使心臟出現(xiàn)不可逆性損傷，加重病情〔12〕。6 min步行試驗(yàn)是臨床中用于檢測(cè)心肌缺血是否可逆的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而心力衰竭發(fā)生后心肌供血量會(huì)降低，導(dǎo)致心肌供血無法滿足機(jī)體基本需求，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降癥狀，降低步行距離〔13〕。LVEF是評(píng)價(jià)心臟功能的重要指標(biāo)，其水平能夠直接反映左心室功能，在判定心室收縮功能中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。NT-proBNP是人體心肌功能及結(jié)構(gòu)組成的重要物質(zhì)，主要由心肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心肌血流灌注量降低，心室負(fù)荷及室壁張力增加，繼分泌大量NT-proBNP，導(dǎo)致血清中NT-proBNP水平增加〔14〕。

心脈隆注射液是我國自主研發(fā)的二類新藥，在心力衰竭治療中發(fā)揮重要作用，該藥主要提取自美洲大蠊，經(jīng)過浸漬、減壓濃縮、分離等步驟，得到心脈隆浸膏，將心脈隆浸膏溶解后得到心脈隆注射液〔15〕。本研究結(jié)果表明針對(duì)老年擴(kuò)張型心肌病中晚期患者給予心脈隆注射液治療可提高治療效果，促進(jìn)心功能及心力衰竭癥狀改善，進(jìn)一步促進(jìn)病情的改善。究其原因與心脈隆注射液治療心力衰竭的主要機(jī)制有關(guān)：①擴(kuò)張血管。通過擴(kuò)張血管，增加腎血管流量，起到保護(hù)腎功能作用，繼而起到利尿、消腫及減少心臟負(fù)荷量的作用；②強(qiáng)心。心脈隆注射液可通過促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，起到促進(jìn)心肌收縮的作用；③心脈隆注射液具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加機(jī)體血流量作用，并且可降低以氧自由基介導(dǎo)的心肌損傷，起到保護(hù)心肌的作用，在心肌缺血造成的再灌注損傷過程中，氧自由基會(huì)誘發(fā)心肌發(fā)生脂質(zhì)過氧化作用，而心脈隆注射液清除氧自由基，減少損傷心肌標(biāo)志物心肌磷酸肌酸激酶及乳酸脫氫酶的水平，保護(hù)心肌；④心脈隆注射液可通過糾正神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，增加血漿降鈣素基因肽的含量，抑制血管內(nèi)皮素的分泌，減少血管損傷，且具有一定抗心律失常的作用〔16～18〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組多巴胺及呋塞米用量低于對(duì)照組，分析原因可能與心脈隆注射液治療效果顯著相關(guān)，患者癥狀改善顯著，繼而減少多巴胺及呋塞米藥物的使用量，利于增強(qiáng)患者自身的神經(jīng)激素拮抗劑耐受程度，在一定程度上增加神經(jīng)激素拮抗劑的使用量，繼而發(fā)揮利尿作用，進(jìn)一步減少心肌負(fù)荷量，減輕心肌重構(gòu)程度，及時(shí)控制病情，改善預(yù)后。但本研究仍具有一定局限性，樣本容量較少，日后仍需增加樣本容量作進(jìn)一步研究，以增加研究數(shù)據(jù)可信性。

綜上所述，心脈隆注射液治療可有效改善中老年擴(kuò)張型心肌病中晚期患者心功能及心力衰竭癥狀，且能夠降低多巴胺及呋塞米藥物的使用，繼而提高神經(jīng)耐受程度，進(jìn)一步促進(jìn)心力衰竭心功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。