張冬梅 (唐山市工人醫(yī)院門(mén)診，河北 唐山 063000)

冠心病是臨床中常見(jiàn)的一種心血管疾病，主要因冠狀動(dòng)脈在多因素影響下發(fā)生粥樣硬化性病變，導(dǎo)致心肌血流灌注不足，使心肌出現(xiàn)嚴(yán)重缺血缺氧，繼而誘發(fā)一系列的臨床癥狀〔1，2〕。冠心病的發(fā)生是多危險(xiǎn)因素共同造成的結(jié)果，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病均是其危險(xiǎn)因素，而老年患者常合并上述多種疾病，導(dǎo)致老年成為冠心病多發(fā)群體，嚴(yán)重影響其生命健康。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是目前臨床中治療冠心病較為成熟的一種治療方案，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、治療效果佳等優(yōu)點(diǎn)〔3，4〕。但該技術(shù)仍屬于一種侵入性有創(chuàng)技術(shù)，加之老年患者各項(xiàng)功能下降，手術(shù)耐受能力下降，易導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生出血、亞急性血栓、內(nèi)膜撕裂等并發(fā)癥，其中以術(shù)后出血占比最高，若處理不當(dāng)，極易對(duì)患者身體造成永久損傷，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡，甚至危及患者生命安全〔5～7〕。出血與預(yù)后有著密切相關(guān)性，而嚴(yán)重出血會(huì)增加患者術(shù)后不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究探尋影響老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年7月唐山市工人醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療且術(shù)后發(fā)生出血的老年冠心病患者105例臨床完整資料，男64例，女41例；年齡60～84〔平均(71.24±10.03)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)和歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南解讀》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療者；③臨床資料完整者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②伴有凝血功能障礙及惡性腫瘤疾病者；③依從性較差，未完成介入手術(shù)治療者。

1.2分組方法 嚴(yán)重出血判定標(biāo)準(zhǔn)：①致命性出血；②出血導(dǎo)致血紅蛋白下降≥20 g/L，或需輸血2個(gè)單位以上；③重要臟器或組織出現(xiàn)有癥狀出血(眼內(nèi)、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、腹膜后、心包腔、關(guān)節(jié)內(nèi)等)、肌肉內(nèi)出血合并骨筋膜室綜合征，或穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫并伴有假性動(dòng)脈瘤形成。符合上述任一標(biāo)準(zhǔn)則診斷為術(shù)后嚴(yán)重出血。將術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重出血者95例納入A組，將嚴(yán)重出血者10例納入B組。

1.3研究方法 設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，仔細(xì)查閱患者病歷資料，詳細(xì)記錄兩組一般資料〔性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、吸煙史等〕、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)〔血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血肌酐(Cr)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〕、消化性潰瘍史、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈介入史、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用。①高血壓：參照《中國(guó)高血壓防治指南》〔9〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日靜息狀態(tài)下兩次血壓值即舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg；伴有高血壓史者，且長(zhǎng)期服用降壓藥物者，血壓檢測(cè)<140/90 mmHg均診斷為高血壓。②糖尿?。涸诒敬伟l(fā)病前明確糖尿病史，參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔10〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③生化指標(biāo)：抽取患者靜脈血3 ml，采用邁瑞Mindray BS-220全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，應(yīng)用電阻抗法檢測(cè)PLT，采用比色法檢測(cè)Cr水平。④LVEF：采用邁瑞DC-8心臟彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)，經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析找出可能的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、消化性潰瘍、LVEF、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用、PLT、Cr比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組高齡、BMI及心肌梗死或冠狀動(dòng)脈介入史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥影響的單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí)，高齡、偏瘦及心肌梗死或冠狀動(dòng)脈介入史均可能是誘發(fā)老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血的影響因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥影響的多因素分析

3 討 論

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是目前臨床中治療冠心病的主要手段，但因術(shù)中氣囊擴(kuò)張及支架的植入，會(huì)給冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生不同程度的擠壓傷，繼而影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜功能的穩(wěn)定性，使血小板被激活，不斷在損傷部位聚集。在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療期間服用抗血小板及抗凝類藥，雖能夠降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)使術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響預(yù)后〔11，12〕。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，不僅延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間，且會(huì)增加臨床治療難度。因此臨床中有效識(shí)別誘發(fā)術(shù)后嚴(yán)重出血相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，以減低術(shù)后嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)意義重大〔13〕。

本研究結(jié)果表明老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后嚴(yán)重出血受到高齡、偏瘦、LVEF及心肌梗死或冠狀動(dòng)脈介入史等因素影響。分析其原因主要為以下幾點(diǎn)：①高齡。高齡是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，主要因高齡患者，隨著年齡的增長(zhǎng)更易合并局部動(dòng)脈病變性疾病，增加血管脆性，使患者易發(fā)生血管破裂出血，加之患者自身衰老原因，機(jī)體各項(xiàng)臟器功能及免疫力下降，使機(jī)體免疫力及抗病能力下降，減低對(duì)抗凝藥物的耐受性，導(dǎo)致藥物不易被分解排出，大量聚集在體內(nèi)，繼而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)〔14，15〕。因此，臨床針對(duì)高齡患者行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前，嚴(yán)格評(píng)估嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)制定對(duì)策，以降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。②低體重。相關(guān)研究顯示〔16〕，體重與嚴(yán)重出血的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明低體重患者發(fā)生嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)大，與本研究中結(jié)果低體重是冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素具有一致性。因此臨床使用抗血栓藥物過(guò)程中，不同體重個(gè)體對(duì)藥物劑量需求存在一定差異性，因此臨床選擇用藥過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者體重調(diào)整抗血栓藥物使用劑量，充分做到藥物劑量的個(gè)體化〔17〕。③心肌梗死或冠狀動(dòng)脈介入史。既往具有冠心病病史及冠狀動(dòng)脈介入術(shù)史患者在治療疾病期間，至少服用1～2種抗血栓及抑制血小板聚集等抗凝類藥物，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，在接受冠狀動(dòng)脈介入治療或再次接受手術(shù)治療過(guò)程中再次使用抗凝類藥物，繼而增加抗凝藥物負(fù)荷量，使術(shù)后嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增加，且二次手術(shù)治療，選擇在同一穿刺部位，必然增加穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。因此，臨床中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范使用抗凝類藥物，并準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，減少反復(fù)穿刺股動(dòng)脈。