郭 清

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053)

2019年12月發(fā)生的冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[1]疫情迅速蔓延至全國乃至世界多國，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命安全和身體健康。2020年1月，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)總干事譚德塞宣布將此次疫情定性為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(public health emergency of international concern，PHEIC)，并將其作為《國際衛(wèi)生條例(2005)》下的臨時建議發(fā)布[2]。3月11日，WHO又宣布COVID-19疫情為全球大流行病(pandemic)。截至2020年3月25日，全球累計確診的COVID-19病例數(shù)已接近42萬[3]。

流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)[4]。作為一門方法學(xué)學(xué)科，多年來，流行病學(xué)已被廣泛應(yīng)用于探索傳染病發(fā)病因素、控制傳染病暴發(fā)及流行、尋找傳染源及傳播途徑等方面，為傳染病的防控工作提供了科學(xué)的證據(jù)，也為傳染病的基礎(chǔ)研究、臨床診療等提供了支撐。隨著新冠肺炎疫情的持續(xù)，數(shù)篇影響力巨大的論文陸續(xù)發(fā)布[5-7]，對疫情防控和疾病診療提供指導(dǎo)。文章基于流行病學(xué)視角，總結(jié)了COVID-19疫情防控的經(jīng)驗，為有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供建議。

1 COVID-19的流行病學(xué)特點

1.1 病原體 經(jīng)病毒分型檢測得知，COVID-19的病原體為一種新型冠狀病毒，國際病毒分類學(xué)委員會將其命名為SARS-CoV-2[8]。SARS-CoV-2是一種動物源性病毒，目前的分析結(jié)果顯示其宿主可能為蝙蝠，中間宿主需要進(jìn)一步研究證明。

1.2 疾病[9]截至2020年2月20日，中國確診患者中位年齡51歲，77.8%的患者年齡為30～69歲，確診病例中近77%的病例來自湖北。患者通常在感染后平均5～6天(平均潛伏期5～6天，范圍1～14天)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、咳痰、氣短、咽痛、頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、鼻塞、腹瀉、咳血和結(jié)膜充血等非特異性的癥狀。當(dāng)前數(shù)據(jù)和研究顯示，輕癥、重癥和危重患者的比例分別為80.1%、13.8%和6.1%左右，此外還發(fā)現(xiàn)少數(shù)無癥狀感染者。重癥和死亡高危人群為60周歲以上，以及患有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌癥等基礎(chǔ)性疾病者。

1.3 傳播

1.3.1 傳播途徑 COVID-19主要通過飛沫和接觸進(jìn)行傳播，亦有糞-口傳播和空氣傳播可能。(1)飛沫傳播：無防護(hù)下在感染者和被感染者之間通過口液、飛沫等傳播；(2)密切接觸：傳染源與易感者直接接觸引起的傳播，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和有感染者的家庭內(nèi)部容易發(fā)生?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，糞-口傳播、密閉及狹小空間內(nèi)的氣溶膠傳播途徑可能存在，2者的流行病學(xué)意義和價值有待進(jìn)一步證實。

1.3.2 易感性 由于SARS-CoV-2是一種新發(fā)現(xiàn)的病原體，人群普遍缺乏免疫力。根據(jù)目前對國內(nèi)的觀察，幾乎人人易感，感染后是否具有免疫力仍需進(jìn)一步研究明確。研究證實，易感人群的遷徙和流動可使人群易感性增高。COVID-19疫情暴發(fā)于中國春節(jié)假期前夕，人口大規(guī)模的遷徙使得疾病的傳播速度加快，管控任務(wù)更加艱巨。

2 COVID-19防控的流行病學(xué)策略

2.1 控制傳染源

2.1.1 分流隔離 對患者、疑似患者、密切接觸者加快診斷，分流隔離。在此次疫情最嚴(yán)重的武漢地區(qū)，分3級實施隔離：火神山醫(yī)院、雷神山醫(yī)院、疫情定點醫(yī)院為第1級；方艙醫(yī)院為第2級；酒店、黨校、學(xué)校等為第3級。第1、2級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于確診患者的治療，其中1級隔離治療重癥和危重癥患者、2級隔離治療輕癥患者，3級機(jī)構(gòu)隔離密切接觸人群。

2.1.2 分級診療 對患者、疑似患者、密切接觸者進(jìn)行分流隔離的同時，開展分級診療，具體見圖1。第3級隔離區(qū)人群中發(fā)現(xiàn)確診的輕癥患者調(diào)整進(jìn)入2級方艙醫(yī)院，重癥進(jìn)入1級定點醫(yī)院；2級方艙醫(yī)院的患者病情轉(zhuǎn)為危重的及時調(diào)整至1級定點醫(yī)院；確診患者的密切接觸人群立即進(jìn)入第3級隔離區(qū)。

圖1 武漢COVID-19疫情分流隔離及分級診療示意圖

2.1.3 分區(qū)管控 其余無上述情況的人群居家生活，有條件的社區(qū)實行人員出入管控，盡量減少人員的流動。

2.1.4 分配足夠醫(yī)療資源 針對不同類型的人群，按照需求對其分配醫(yī)療資源、醫(yī)務(wù)人員等，盡量避免發(fā)生醫(yī)療擠兌，做到應(yīng)收盡收，應(yīng)治盡治。

2.2 切斷傳播途徑

2.2.1 防止飛沫噴濺 外出到人群密集處和密閉的公共場所，佩戴適合的口罩；咳嗽或打噴嚏時用紙巾或肘部內(nèi)側(cè)掩住口鼻，并將用過的紙巾丟入帶蓋垃圾桶中；保持1米以上的社交距離。

2.2.2 注意手衛(wèi)生 手扮演著接觸傳播的重要媒介，手在觸摸被污染的物體表面后，通過揉眼睛、摸臉等動作使病毒附著在皮膚和黏膜表面。因此，對大眾進(jìn)行反復(fù)宣教，勤洗手，通過消毒殺滅疫源地污染環(huán)境的病原體，以切斷傳播途徑。

2.2.3 勤通風(fēng) 病毒需要達(dá)到一定濃度才會致病，通風(fēng)能有效降低室內(nèi)的病毒含量。

2.3 保護(hù)易感人群

2.3.1 預(yù)防接種 對易感人群的最佳保護(hù)措施之一是預(yù)防接種，但SARS-CoV-2是一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，無有效預(yù)防的疫苗，針對SARS-CoV-2的疫苗尚在研制中。

2.3.2 外防護(hù) 預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的傳染病防控措施，包括對尚未感染COVID-19的人群做好防護(hù)工作，開展預(yù)防COVID-19的健康教育，有計劃地改建公共衛(wèi)生設(shè)施，對污水、污物、糞便進(jìn)行無害化處理，并根據(jù)風(fēng)險等級對高風(fēng)險地區(qū)的人群實行封閉式社區(qū)管控，對中、低風(fēng)險等級地區(qū)的人群實行“健康碼”出行管控等。

2.3.3 內(nèi)提升 研究證實，加強個人防護(hù)、促進(jìn)民眾健康素養(yǎng)的提升可降低人群對疾病的易感性。據(jù)統(tǒng)計，2018年，中國居民健康素養(yǎng)水平為17.06%，雖然整體趨勢來看相較于上年有所上升，但仍然處于較低水平；從健康素養(yǎng)內(nèi)容來看，和此次疫情息息相關(guān)的傳染病防治素養(yǎng)為17.05%，為6類健康問題素養(yǎng)中最低的1項(6類健康問題分別為：安全與急救素養(yǎng)、科學(xué)健康觀素養(yǎng)、健康信息素養(yǎng)、慢性病防治素養(yǎng)、基本醫(yī)療素養(yǎng)及傳染病防治素養(yǎng))[10]。此次疫情的暴發(fā)及流行，從一定程度上反映出我國民眾健康素養(yǎng)的普遍缺乏。主要表現(xiàn)包括：拒絕在公眾場所佩戴口罩；隨地吐痰、打噴嚏不遮擋等危害個人和他人健康的行為；在隔離期通過各種方式離開隔離地，不遵守隔離措施；不會正確洗手、無法正確選擇和佩戴口罩等健康行為缺失問題及聽信偏方、秘方而不遵守疫情期間流行病學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)防護(hù)知識等。因此，在傳染病防控中，對大眾進(jìn)行持續(xù)性的健康教育，促使其掌握健康知識，采取有益于健康的生活行為習(xí)慣，并最終形成自我健康管理的理念尤為重要(見圖2)。

圖2 COVID-19疫情防控中居民健康素養(yǎng)提升流程示意圖

3 啟示

3.1 生命權(quán)和健康權(quán)是最基本的人權(quán) 在國際人權(quán)法體系中，生存權(quán)被稱為“第一人權(quán)”[11]，其基本構(gòu)成是生命權(quán)和健康權(quán)。從以上定義可知，對任何一個人，享有生命權(quán)和健康權(quán)都是享有人權(quán)乃至其它權(quán)利的最基本條件。在此次疫情發(fā)生之后，國家全力開展感染者救治工作，各省(市、區(qū))立即行動，按照《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》[12]，在2020年1月底全部啟動重大公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)，采取各種手段堅決維護(hù)人民群眾生命權(quán)和健康權(quán)。事實證明，減少人口的流動、采取必要的封閉管控措施是防控傳染病的有效手段。法律手段是維護(hù)公民作為自身健康第一責(zé)任人的必要手段，因此，建議在現(xiàn)有《傳染病法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)責(zé)任部門規(guī)章，依法保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)的專業(yè)機(jī)構(gòu)、研究人員在緊急情況下作出健康風(fēng)險提示的權(quán)利，降低事發(fā)后應(yīng)急處置所需的各項成本。

3.2 正確認(rèn)識公共衛(wèi)生的重要地位 公共衛(wèi)生是關(guān)系一個國家或地區(qū)大眾健康的公共事業(yè)[13]。因此，各級領(lǐng)導(dǎo)在公共衛(wèi)生工作中掌握著關(guān)鍵，有責(zé)任為全社會優(yōu)先考慮突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防范工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源，保證公共衛(wèi)生人財物力的持續(xù)性投入。數(shù)據(jù)顯示，我國公共衛(wèi)生的整體投入嚴(yán)重不足。2018年全國衛(wèi)生總費用為57 998.3億元。人均衛(wèi)生總費用4 148.1元，衛(wèi)生總費用占GDP百分比為6.4%[14]，顯著低于世界主要發(fā)達(dá)國家同期水平[15]。長期以來，面對傳染病的暴發(fā)與流行，研究者反復(fù)提出要給予公共衛(wèi)生應(yīng)有的重視，存在威脅的時候，我們承諾加倍努力，但當(dāng)威脅減弱或疫情過去后，存在一定程度上的忽視又不可避免。此次COVID-19疫情，是新中國成立以來我國重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件之一，面對疫情引發(fā)的諸多社會問題，對于公眾健康的投入亟待得到應(yīng)有的重視，確保所有人都能夠參與其中，所有人都得到保護(hù)，防患于未然，“長治”才能實現(xiàn)“久安”。

3.3 積極發(fā)揮中醫(yī)藥在防控疫情中的作用 在疾病發(fā)展的每一個階段，都可采取措施防止疾病的發(fā)生、發(fā)展及惡化。對疾病的預(yù)防工作也可相應(yīng)分為3級，第1級預(yù)防為病因預(yù)防，針對致病因素進(jìn)行主動預(yù)防，防止發(fā)?。坏?級預(yù)防為“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；第3級預(yù)防為防止疾病惡化、防止并發(fā)癥發(fā)生、加強康復(fù)治療。在此次我國抗擊COVID-19疫情中，中醫(yī)藥在3級預(yù)防中均發(fā)揮了重要的作用。從國家衛(wèi)健委辦公廳公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》第1版到最新出臺的第7版[16]，均強調(diào)了中醫(yī)藥治療COVID-19的方法。經(jīng)過臨床診療實踐探索，研究者對中醫(yī)藥參與COVID-19病患救治的有效性、科學(xué)性研究不斷深入。從1級預(yù)防上來看，中醫(yī)治未病理論所強調(diào)的未病先防與前述流行病學(xué)3大策略中的保護(hù)易感人群高度吻合，具體措施包括服用保健藥物預(yù)防，艾灸預(yù)防，佩帶中藥香囊或中藥足浴等外用方法，八段錦、五禽戲等保健操，通過按摩等手段改善睡眠，穩(wěn)定情緒等；在第2級預(yù)防方面，輕型患者由于臨床癥狀較輕微，中醫(yī)采取因人而異、辨證施治的方法；而第3級預(yù)防強調(diào)積極防治并發(fā)癥，由于危重型患者主要表現(xiàn)為呼吸困難，需要借助機(jī)械通氣，因此常出現(xiàn)煩躁、汗出肢冷等癥狀，中醫(yī)救治則以回陽救逆、益氣固脫為主。

3.4 積極防控疫情過后的次生災(zāi)害 等級高、強度大的災(zāi)害發(fā)生之后，往往會誘發(fā)出一連串的其他災(zāi)害，這些由原生災(zāi)害誘導(dǎo)出的災(zāi)害叫做次生災(zāi)害。受COVID-19疫情影響，各地尤其是湖北省的醫(yī)療資源更多地傾斜于救治被感染者，部分地區(qū)的綜合醫(yī)院被改造成為疫情定點救治醫(yī)院，原有的各科室被改造成為發(fā)熱門診，這一舉措在疫情暴發(fā)時是權(quán)衡下的最佳方案。同時，需要注意疫情對醫(yī)療資源造成的“擠兌”現(xiàn)象及“恐慌性”就醫(yī)現(xiàn)象。為應(yīng)對這一情況，各地派出醫(yī)療組支援湖北，擴(kuò)充湖北省有限的醫(yī)療資源，對預(yù)防疫情引起的次生災(zāi)害起到了積極的作用；透明公開的信息傳播渠道，以事實和真相來回應(yīng)民眾的“恐慌”，是應(yīng)對次生災(zāi)害的又一重要舉措；此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、線上問診等新技術(shù)的應(yīng)用，也能夠在一定程度上緩解就醫(yī)難的困境，并且?guī)椭癖娖占耙咔榉揽氐闹R。

3.5 正視病毒與人類長期共存的局面 人類社會的發(fā)展史，是一部人類與病毒不斷抗?fàn)?、并且通過科技進(jìn)步和團(tuán)結(jié)協(xié)作而戰(zhàn)勝病毒的歷史。過去幾十年里，全球突發(fā)衛(wèi)生事件的風(fēng)險日漸增大，據(jù)統(tǒng)計，2011—2018年，全球有172個國家/地區(qū)發(fā)生了1 483次傳染病事件[17]。預(yù)測顯示，在全球化步伐不斷加快、全球人口數(shù)量持續(xù)增長的情況下，一旦發(fā)生呼吸道病原體大流行病，病毒在36小時內(nèi)可到達(dá)世界上任何地方，可能引起5 000萬～8 000萬人死亡[18]，破壞國家安全并嚴(yán)重影響全球經(jīng)濟(jì)和貿(mào)易。在這一背景下，需要正視病毒與人類長期共存的現(xiàn)實，COVID-19疫情在世界各國共同的努力下，可能會得到有效控制。但是，按照自然界的規(guī)律，會有不同的病毒以無法預(yù)料的時間、地點再次出現(xiàn)，而這并不意味著無計可施，傳染病可防、可控、可應(yīng)對，在尚未尋找到病源的時候，就可以按照流行病學(xué)的3大應(yīng)對措施積極啟動防控工作，在防控的同時全方位開展對新發(fā)疾病的研究，可將疾病造成的影響降至最低。

3.6 重視健康和醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域人才培養(yǎng) 此次COVID-19疫情顯示了加快疾病預(yù)防控制、預(yù)防醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域人才培養(yǎng)的重要性和緊迫性，也顯示出了我國在相關(guān)領(lǐng)域人才培養(yǎng)中存在的不足之處。數(shù)據(jù)顯示，2018年，我國各類別(臨床、中醫(yī)、口腔和公共衛(wèi)生)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師共有360.7萬，其中，公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)約有11.4萬，在四種類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中僅占3.2%，并且這一比例相較于2018年有所下降[14]。據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》顯示，2018年，我國的各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共有約18.8萬名工作人員，其中，有26.0%左右的為非衛(wèi)生技術(shù)人員。按照這一數(shù)據(jù)推算，我國每萬人口擁有1.4名疾控人員，相當(dāng)于美國同期的1/5；而在這部分疾控人員之中，具備突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力和經(jīng)驗的人員更加不足，大部分疾控工作人員缺乏“實戰(zhàn)演練”；從公共衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)高校人才培養(yǎng)的角度看，全國各高校的預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生事業(yè)管理、健康服務(wù)管理等專業(yè)的學(xué)生，有一部分是本身希望就讀臨床醫(yī)學(xué)或其它專業(yè)，而因為分?jǐn)?shù)不夠調(diào)劑到了上述專業(yè)，本身對公共衛(wèi)生相關(guān)學(xué)科的認(rèn)識不足、興趣不高，畢業(yè)后真正從事相關(guān)工作的人數(shù)又少。針對這一問題，需要在人才培養(yǎng)的“進(jìn)口”和“出口”給予強有力的措施，如：在社會廣泛宣傳公共衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)的重要性以提高專業(yè)認(rèn)知度，對相關(guān)領(lǐng)域工作人員的待遇、職稱等問題給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，特別注重對該領(lǐng)域工作人員實踐技能的培訓(xùn)，將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練作為常態(tài)化課程等。

3.7 加強公共衛(wèi)生事件國際間合作 COVID-19疫情在中國基本得到有效控制的同時，全球很多國家的疫情開始呈現(xiàn)蔓延趨勢。WHO多次指出，面對疫情，世界每一個國家都無法獨善其身。人類社會已逐步形成生死與共的地球村。隨著全球化趨勢的進(jìn)一步發(fā)展，世界各國在經(jīng)濟(jì)、文化、科技、衛(wèi)生等領(lǐng)域的協(xié)作日益密切。而對病毒和疫情的認(rèn)識與防控，各國都有不同的應(yīng)對措施和方案陸續(xù)出臺，“疾病不分國界，人類命運與共”，此時需要各國及時進(jìn)行研討，分享與介紹成功經(jīng)驗與措施，加強國家和地區(qū)間協(xié)作，以更好地共克時艱。