謝雪華 趙杰 牛森

摘要：溫教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，以“脾虛濕熱”論治肥胖2型糖尿病患者療效顯著。溫教授認為，肥胖2型糖尿病患者因嗜食肥甘厚味，加之情志不節(jié)、缺乏運動，形體肥胖，胃納過盛，日久脾胃功能減弱，脾失健運，中焦?jié)駶嶂畾廑諟?，中滿日久化生內熱，致濕熱內蘊，脾虛濕熱證者在臨床尤為多見。結合本病本虛標實的病機，溫偉波教授提出以益氣健脾、清熱燥濕為治療原則，在治療上重視中藥的性味升降，用味甘以補脾氣，味苦以燥胃腑之濕，又可恢復肺臟通調水道的功能，結合患者的癥狀及舌脈象，靈活化裁，遣方用藥，療效顯著。

關鍵詞：肥胖2型糖尿病;脾癉;脾虛濕熱;溫偉波

中圖分類號：R587 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1007-2349（2020）02-0009-03

溫偉波教授是云南省名中醫(yī)、博士生導師，從事內分泌代謝性疾病20余年，對糖尿病病名病機和辨證論治有獨到的認識和見解。筆者有幸隨師侍診，得其悉心指導，現(xiàn)將溫教授從“脾虛濕熱”論治肥胖2型糖尿病患者的學術思想及臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 溫偉波教授對肥胖2型糖尿病病名病機的認識和見解 ?糖尿病屬于祖國醫(yī)學“消渴”范疇，傳統(tǒng)醫(yī)學認為“三多一少（多飲、多食、多尿、消瘦）”為消渴的典型癥狀，“陰虛燥熱”為消渴的中心病機，常以“三消辨證”論治糖尿病。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，糖尿病患者體質證候在發(fā)生變化，現(xiàn)代糖尿病患者大多肥胖，很多均沒有明顯的“三多一少”，而多見口干、口甘、口苦、疲乏無力等癥?！端貑枴て娌≌摗罚骸暗墼唬河胁】诟收撸∶麨楹?？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴[1]?！睖貍ゲń淌谡J為，《內經(jīng)》中之“脾癉”在古代可能包含一小部分人群，而現(xiàn)在可對應大多數(shù)肥胖2型糖尿病患者。肥胖2型糖尿病以“脾癉”來論治，從古代文獻到現(xiàn)代患者證候來說是較為恰當?shù)摹?/p>

隨著糖尿病患者體質證候和糖尿病病程的改變，傳統(tǒng)三消辨證論治逐漸不能取得滿意效果，辨證的關鍵在于對病機的認識，我們不能為傳統(tǒng)“陰虛燥熱”病機思想所局限，需要與時俱進。據(jù)古代文獻記載，中滿內熱為“脾癉”核心病機，但溫教授認為“中滿”還未完全概括其核心。一是食多可致中滿，但脾虛才是中滿之根本，中滿必有脾虛。飲食無節(jié)，胃納過盛，脾之負荷過重，日久脾氣虧虛，運化不及，令人中滿。二是中滿必有濕濁，從而郁而化熱，脾癉不單有熱，更濕熱兼有。葉天士《溫熱論》中有：“有舌上白苔黏膩，吐出濁濃涎沫者，其口必甜，此為‘脾癉，乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也，盈滿則上泛，當用佩蘭葉芳香辛散以逐之”。綜上，脾氣虧虛、濕熱內蘊是其基本病機，病位在脾胃。這樣的病機概括比較完善準確。

2 “脾虛濕熱”論治肥胖2型糖尿病的學術思想特點2.1 內傷脾胃，百病由生 李東垣強調脾胃對于人體健康的重要性，依據(jù)臨床實踐，結合醫(yī)學理論，提出“內傷脾胃，百病由生”的主張[2]，正如文中所說“無虛邪，則風雨寒不能獨傷人，必先中虛邪，然后賊邪得入矣”，“若胃氣一虛，脾無所稟受，則四臟經(jīng)絡皆病”，欲人知百病皆由脾胃衰而生也?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗份d：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火?；鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也。”綜上概而言之，李東垣認為脾胃內傷的原因不外乎飲食、勞倦、情志三般，三者在脾胃內傷疾病中互為因果，相互交錯影響。脾胃一榮俱榮，一損俱損，兩者功能相互依存，相互促進。脾胃屬土，居中斡旋，與其他四臟關系密切，不論哪臟受邪或勞損內傷，都會傷及脾胃，同時，各臟器的疾病也都可以通過脾胃來調和濡養(yǎng)、協(xié)調解決。正因如此，其臨證時均十分重視調理脾胃。在臨證選方用藥升降相互配伍，恢復脾胃升降功能是治療氣機逆亂、水液輸布失常引起的脾胃功能障礙性疾病的根本[3]。溫教授臨床在健脾藥黨參、黃芪、茯苓、白術、蒼術等基礎上常佐用柴胡、旋復花、代赭石等調整升降的藥物。

2.2 清熱燥濕，不忘暢中補虛 濕邪既是病理產物，又是致病因素。濕為陰邪，困阻脾胃，阻滯氣機，導致氣機升降失常，且又易損傷脾陽而致脾虛;脾虛運化無力，水濕內聚，困阻于脾，阻礙脾的氣機流通及運化水谷和水濕的功能。因此在臨床應用時常化濕理氣并用，化濕兼顧健脾，使脾胃功能正常而有利于祛濕，臨床多以葛根芩連湯、黃連溫膽湯、三仁湯、連樸飲等方加減運用脾虛濕熱證中，清熱法多選用苦寒清熱藥物，如黃連、黃芩、梔子、黃柏等，同時配伍干姜一辛一降消痞散結，亦取半夏瀉心湯之義，茯苓、薏仁、滑石等使?jié)裥皬男”愣?。化濕藥常予厚樸、蒼術、藿香、砂仁、白豆蔻等，因此類芳香之品多能行氣燥濕。然而，濕熱之邪的滋生與脾虛濕蘊，日久積濕化熱有關系，故在采取清熱祛濕治法時，常佐以太子參、白術等健脾補虛藥物，以治其根。

2.3 燥濕相濟，以從其性 脾為太陰濕土，其性濕;胃為陽明燥金，其性燥。故脾性濕而喜燥，胃性燥而喜潤，脾胃濕燥屬性雖相反，然其功能的發(fā)揮則須濕燥相濟。胃燥得脾濕之滋潤才能下降濁氣，脾濕得胃燥之相助才能化生清氣上升，這樣才能使水谷精微化生有序，源源不絕。臨證治療常酌加燥脾之品與養(yǎng)胃陰藥，每獲良效。常用燥脾之品有木香、蒼術、藿香、紫蘇梗等。

2.4 博古通今，辨證辨病相結合 溫教授在診治疾病中，不僅十分重視研習中醫(yī)經(jīng)典理論，同時亦不忘關注現(xiàn)代醫(yī)學的研究進展，博古而又不拘泥于古，通今又不背離經(jīng)典理論，在中醫(yī)辨證基礎上，注重辨證與辨病相結合。對糖尿病的診治，不單注重“證”的把控，還重視患者健康教育、血糖監(jiān)測及病情輕重緩急的把控，排除急癥，合理治療;用藥上常在辨證論治的基礎上加入現(xiàn)代醫(yī)學研究證實可調控血糖、改善胰島素抵抗、調節(jié)組織內的氧化應激水平及降低全身炎癥反應、改善受損傷的β細胞的功能，如鬼箭羽、荔枝核、翻白草、山藥等藥物[4-6]。

2.5 調暢情志，重生活方式調整 在社會競爭日益加劇，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的增快和工作生活壓力的增大，人們長期處于緊張、焦慮，抑郁之中。如《素問》中說：“土得木而達?！闭纭蹲x醫(yī)隨筆》說：“凡臟腑十二經(jīng)脈之氣化，皆必藉肝膽之氣鼓舞之，始能條暢之而不病?！庇纱丝梢娭嗅t(yī)強調屯情內傷為致病因素之一，脾胃的運化功能正常與否與肝的疏泄功能密切相關。因此溫教授認為消渴病患者多有肝郁氣滯參與其中，因此在治療上導師十分注重中醫(yī)情志療法在診療疾病中的重要性，幫助患者建立起積極樂觀的心態(tài)，消除緊張、恐懼、消極心理，排憂解難，怡情養(yǎng)性，使氣機調和，營衛(wèi)通利。并注重飲食有節(jié)，定時定量定餐，切忌貪涼飲冷，戒煙限酒，避免助濕生熱，確定了疏肝解郁、調暢情志，并酌情給予疏導與暗示的治療方式。

3 驗案舉隅

患者李某，男，62歲，身高170 cm，體重83 kg，BMI：28.72 kg/m2。因“反復口干苦、疲乏無力3月”于2018年5月30日就診于溫教授門診。2型糖尿病病史2年，平素未控制飲食，運動亦不規(guī)律，一直服用“二甲雙胍，0.5 g，tid”控制血糖，監(jiān)測血糖波動在“空腹7-8 mmo/L、餐后9-11 mmo/L”之間，患者訴近3月來無明顯誘因反復出現(xiàn)口干苦、頭昏身困重、疲乏無力等癥，為求中西醫(yī)結合診治求診于溫教授門診。既往血脂異常、高尿酸血癥病10年，高血壓病8年?，F(xiàn)癥見：口干、口苦，常感身體困重，頭昏頭暈，脘腹脹滿，乏力汗出，大便黏滯不爽，舌暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。門診隨機微量血糖（約午餐后3小時）：10.9 mmol/L。溫教授辨證屬“脾癉”之脾虛濕熱證，治以益氣健脾，清熱燥濕。予自擬方，藥用：粉葛30 g，黃連15 g，炒黃芩15 g，天花粉15 g，玄參30 g，炒蒼術15 g，太子參20 g，山藥30 g，翻白草30 g，炒荔枝核30 g，黃芪20 g，桑葉15 g，茯苓30 g，生地20 g。7劑，日1劑，水煎服。囑西藥照前繼服不變，飲食宜清淡，加強運動。

2018年6月8日二診，服藥后腹脹、汗出減輕，大便成形，仍覺頭昏、口干口苦，舌胖大，邊有齒痕，質稍紫暗，苔膩微黃，脈濡緩。上方加郁金、石菖蒲各15 g，丹參20 g，黃連增至20 g。

2018年7月11日三診，以上方出入共服藥20劑后，近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動在8.0 mmol/L左右，體重較前下降至79kg，BMI：27.34 kg/m2。原方去炒芩，增加黃連量至30 g，干姜10 g繼服30劑，自覺神清氣爽，諸癥皆除，亦無胃脘不適之證。自測空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右，餐后血糖在8 mmol/L左右，體重下降至77 kg，BMI：26.64 kg/m2。之后患者簡短服中藥，節(jié)制飲食、堅持運動，體重保持在77kg至78kg左右。

按：該患者平素嗜食肥甘厚味，飲食無節(jié)，運動過少，胃納過盛，日久脾胃功能減弱，脾失健運，中焦?jié)駶嶂畾廑諟袧M日久化生內熱，致濕熱內蘊。脾氣虛多見乏力、汗出;濕熱蒙蔽清竅，清陽不升則見頭昏頭暈;濕濁之氣壅滯可見身體困重、脘腹脹滿;濕熱內蘊故口干苦，大便粘滯不爽;舌暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)為脾氣虧虛、濕熱內蘊之舌脈象。治以益氣健脾、清熱燥濕?？v觀全方，辛甘與味苦藥合用，泄陰濁，降胃腑，升清陽，健脾土。健脾益氣與升脾臟清陽之藥合用，則脾臟升清之功復，脾臟虧虛之氣可補;燥濕與清熱藥并用，則能祛中焦?jié)駸嶂?，使?jié)衽c熱邪俱去。加重味苦的清熱藥味能清胃腑濕熱之邪、亦可加強肺臟宣發(fā)肅降以助脾散精的功能。燥濕與滋陰藥同用可防過燥傷陰之弊，補益藥稍加性溫行氣藥，即不會因峻補而壅滯太過，又能防止寒涼傷胃，行氣藥與活血藥物同用則氣行血暢，氣血和順，臟腑安和，三焦通達無阻，有助于精微四布之功。而除濕熱之外，本病日久還存在“瘀血、氣郁”之證，舌質暗紅則為內有瘀血之象。因此，治療本證，當抓住脾虛之本，濕熱、瘀血、氣郁之標，標本同治，故取得滿意療效。

4 小結

溫偉波教授治療糖尿病，不局限于傳統(tǒng)理念，特別對于肥胖2型糖尿病的中醫(yī)診治有自己的獨到的認識和見解，提出“脾虛濕熱”論治糖尿病，病機把握準確，提出以健脾益氣，清熱燥濕為治療原則防治此病?！秲冉?jīng)》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之;脾苦濕，急食苦以燥之;肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！睖亟淌谥匾曋兴幍男晕渡担匾暸K腑五行之生化制約，在遣方用藥上用味甘以補脾氣，味苦以燥胃腑之濕，又可恢復肺臟通調水道的功能。方中諸藥配伍新穎合理，繁而不雜，療效顯著。

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（收稿日期：2019-12-12）