楊婧藝 宋小樂 余洪猛

自2019年12月起，我國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)多起不明原因的病毒性肺炎。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）將該病毒命名為“2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）”，2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將其正式更名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2），同日WHO 將該病毒導(dǎo)致的疾病正式命名為2019 冠狀病毒?。–OVID-19）[1，2]。早在2月8日，國(guó)家衛(wèi)生健康委將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia）”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎（NCP）”[3]。

新冠肺炎疫情來勢(shì)兇猛，2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康發(fā)布公告，將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，并將其納入《中華人民共和國(guó)國(guó)境衛(wèi)生檢疫法》規(guī)定的檢疫傳染病管理[4]。新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要特征，臨床潛伏期一般為5～7d，可以短至1d，長(zhǎng)達(dá)10d，隔離觀察期一般界定為14d。SARS-CoV-2 目前已知的傳播途徑包括接觸傳播、呼吸道飛沫傳播，可能存在氣溶膠傳播[5]。在此次新冠肺炎疫情中，耳鼻咽喉頭頸外科因患者起病初期部分癥狀如咽痛、干咳等與耳鼻咽喉科常見疾病癥狀相似，在患者來院檢查、手術(shù)等診療過程中，鼻、咽、喉等呼吸道的直接暴露，而成為醫(yī)護(hù)人員防護(hù)難度高、感染風(fēng)險(xiǎn)大的高?？剖抑唬渥≡菏中g(shù)診療流程也受肺炎疫情影響整體難以按常規(guī)開展。

本文根據(jù)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生工作特點(diǎn)和復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院在本次新冠肺炎疫情防控工作中的實(shí)際情況，并參照國(guó)家衛(wèi)健委、上海市衛(wèi)健委發(fā)布的指南和指導(dǎo)意見，初步提出耳鼻咽喉頭頸外科住院手術(shù)流程及防護(hù)相關(guān)建議，以供參考和討論。

1 急診手術(shù)流程及防護(hù)策略建議

1.1 疫情防控期間收治急診患者的流程（圖1）

圖1 新冠肺炎疫情期間耳鼻咽喉頭頸外科急診患者入院手術(shù)流程圖

1.2 疫情防控期間耳鼻咽喉頭頸外科急診手術(shù)防護(hù)建議

1.2.1 若患者為有疫情相關(guān)接觸史，或?yàn)榭梢傻陌l(fā)熱患者

建議按照新冠病毒肺炎期間各非定點(diǎn)醫(yī)院各類手術(shù)患者應(yīng)對(duì)預(yù)案，建議開啟負(fù)壓手術(shù)室，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護(hù)士均建議做到二級(jí)防護(hù)。

1.2.2 若患為普通急診患者

若須行急診氣管切開手術(shù)，伴有氣管插管、吸痰等操作等都會(huì)不同程度地產(chǎn)生氣溶膠。在此特殊時(shí)期，建議手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉人員、病房護(hù)理人員采取二級(jí)防護(hù)。手術(shù)室及操作房間必須限制人員數(shù)量和進(jìn)出頻次，并保持在患者治療護(hù)理所需最少人員數(shù)量的配備。防護(hù)要求建議：工作服、一次性醫(yī)用帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95 口罩，3M 1860/9132 標(biāo)準(zhǔn)，必須進(jìn)行口罩密閉性測(cè)試）、乳膠手套、一次性手術(shù)衣或隔離衣（一次性隔離衣/防滲透隔離衣，預(yù)防發(fā)生噴濺）、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。

若患者須行其他急診手術(shù)，對(duì)于頭頸部、咽喉、鼻部及耳部急診手術(shù)，麻醉人員建議二級(jí)防護(hù)。除耳部急診手術(shù)外，術(shù)者、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)理人員等進(jìn)行二級(jí)防護(hù)；行耳部急診手術(shù)時(shí)，術(shù)者、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)理人員等可行一級(jí)防護(hù)；當(dāng)急性中耳乳突炎需要行鼓室成型手術(shù)時(shí)，由于使用電鉆會(huì)產(chǎn)生氣溶膠，故應(yīng)采用二級(jí)防護(hù)，佩戴護(hù)目鏡或使用防護(hù)面屏。

2 限期或擇期手術(shù)流程及防護(hù)策略建議

2.1 疫情防控期間限期或擇期手術(shù)患者住院流程（圖2）

圖2 新冠肺炎疫情期間耳鼻咽喉頭頸外科擇期/限期手術(shù)患者入院流程圖

2.2 疫情防控期間耳鼻咽喉頭頸外科非急診手術(shù)住院過程防護(hù)建議

2.2.1 登記入院患者

至入院登記處登記入院時(shí)患者須戴口罩，并須測(cè)量體溫，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，簽署情況屬實(shí)確認(rèn)書，流行病學(xué)調(diào)查表按照本次疫情發(fā)展的情況而及時(shí)調(diào)整。見表1。

表1 新冠肺炎疫情期間耳鼻咽喉頭頸外科入院患者流行病學(xué)史調(diào)查問題

有疫情接觸史無發(fā)熱者，患者專科癥狀可以等待者，勸阻患者按照相應(yīng)的規(guī)定居家隔離至14 天再來院做入院登記；有發(fā)熱且有疫情接觸史者，患者?？瓢Y狀可以等待者，致電120 派專車至發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門診進(jìn)行排查，確認(rèn)排除新冠肺炎后按照規(guī)定隔離14 天后來院進(jìn)行登記入院。若無可疑情況，可進(jìn)入院區(qū)進(jìn)行常規(guī)登記，登記時(shí)即告知患者入院后可能需要等待手術(shù)時(shí)機(jī)，避免不必要的糾紛。

2.2.2 患者入住病房后

疫情期間建議單人單間收治患者，房間定時(shí)開窗通風(fēng)，每日3 次。加強(qiáng)對(duì)住院患者和家屬的健康教育，病情允許的情況下，在病區(qū)內(nèi)走動(dòng)須佩戴口罩，所有入院患者須填寫《特殊時(shí)期患者承諾書》。加強(qiáng)病區(qū)管理，嚴(yán)禁住院患者私自離開醫(yī)院，任何醫(yī)生不得允許患者以任何理由請(qǐng)假外出。一旦住院患者出現(xiàn)發(fā)熱，立即采取相應(yīng)的隔離措施，并立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科（處），查找發(fā)熱原因，必要時(shí)進(jìn)行院外會(huì)診。加強(qiáng)患者陪護(hù)管理：住院患者根據(jù)病情發(fā)放陪護(hù)證，原則上每位患者最多1 名陪護(hù)，且相對(duì)固定，同時(shí)須做好陪護(hù)人員個(gè)人信息登記和流行病學(xué)調(diào)查，及有效防護(hù)，每日做好體溫監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)探視管理：嚴(yán)格病房探視管理，由于?？撇“Y的特點(diǎn)，普通患者原則上不予探視，危重患者等特殊患者實(shí)行限時(shí)、限人錯(cuò)時(shí)探視。

2.2.3 手術(shù)期注意事項(xiàng)

建議根據(jù)病情做好限期手術(shù)安排，有序開展擇期手術(shù)，并做好與患者的解釋溝通。加強(qiáng)術(shù)前麻醉和綜合評(píng)估，結(jié)合患者體溫監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)史的調(diào)查情況，再次篩查。建議患者知情同意書中明確告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及新型冠狀病毒疫情帶來的附加風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬簽字同意后，方可謹(jǐn)慎手術(shù)。

手術(shù)中，麻醉人員建議二級(jí)防護(hù)。術(shù)者、手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)理人員等進(jìn)行一級(jí)防護(hù)，必要時(shí)升級(jí)為二級(jí)防護(hù)。

2.2.4 手術(shù)后患者的管理

密切觀察患者情況，術(shù)后病情允許的情況下，可適當(dāng)推薦患者佩戴口罩。每天監(jiān)測(cè)體溫，若患者有異常情況及時(shí)上報(bào)；若醫(yī)務(wù)人員有異常癥狀，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）的同時(shí)報(bào)所在醫(yī)院院感科，并對(duì)接觸過的患者及其他密切接觸者進(jìn)行相應(yīng)的梳理和關(guān)注。

3 疫情期間耳鼻咽喉頭頸外科住院手術(shù)防護(hù)特別提醒

醫(yī)務(wù)人員使用的所有防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。按照防護(hù)等級(jí)以及手術(shù)的實(shí)際需要，合理規(guī)范地使用醫(yī)用外科口罩，或醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）。醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者的血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。必須正確使用防護(hù)用品[6]，戴手套前應(yīng)當(dāng)洗手/手消毒，脫去手套或隔離衣后應(yīng)及時(shí)用流動(dòng)水洗手，帶手套不能替代洗手。醫(yī)療操作中應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的要求，嚴(yán)格落實(shí)銳器傷防范措施。每位患者使用后的醫(yī)療器械、器具均應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行清潔和消毒。耳鼻咽喉科器械尤其是顯微器械、精密器械等建議與其他科室器械分開清洗，避免損壞和交叉感染。