何錦勇 段仕生 艾孜提艾力

（1 廣東省廣州市正骨醫(yī)院 廣州510045；2 新疆維吾爾自治區(qū)疏附縣人民醫(yī)院 疏附844100）

鎖骨骨折是較常見(jiàn)的一種肩關(guān)節(jié)骨折，在成人骨折中占2.6%～10.0%。而鎖骨遠(yuǎn)端骨折在鎖骨骨折中約占10.0%，臨床通常采用Neer 分型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ、Ⅲ型為穩(wěn)定型骨折，保守治療可治愈，但Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型骨折，伴隨喙鎖韌帶斷裂和明顯的骨折移位，保守治療效果差，多采用手術(shù)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位固定治療[1]。目前，治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的常用方法包括喙鎖螺釘固定、鎖骨鉤鋼板、克氏針張力帶固定等。近年來(lái)，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板逐漸被應(yīng)用于臨床，治療效果較好，但不同的固定治療方法臨床效果差異較大，各有利弊[2]。本研究選取68 例Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分別施行常規(guī)鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定術(shù)，比較了兩種術(shù)式的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月～2018 年12 月收治的68 例Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組34 例。觀察組男19 例，女15 例；年齡22～65 歲，平均年齡（42.15±6.85）歲；左側(cè)鎖骨骨折18 例，右側(cè)鎖骨骨折16 例。對(duì)照組男20 例，女14 例；年齡26～58 歲，平均年齡（41.69±7.01）歲；左側(cè)鎖骨骨折15 例，右側(cè)鎖骨骨折19 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類(lèi)型等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)和醫(yī)師臨床檢查診斷為Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；具備隨訪條件；患者及其家屬均知情并自愿簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；存在溝通理解障礙；患有其他可影響本研究結(jié)果的嚴(yán)重疾?。灰缽男圆罨驘o(wú)法耐受相關(guān)手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對(duì)照組 施行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)。具體操作如下：全麻，取平臥位，將骨折一側(cè)肩膀墊高，面向?qū)?cè)。沿著鎖骨表面，于遠(yuǎn)端的1/3 位置向肩峰以弧形作一切口，暴露折斷端，清理骨折面殘留組織和骨頭碎塊，然后將鎖骨遠(yuǎn)端表面一層肌肉組織、肩峰和肩鎖關(guān)節(jié)間的組織分離，手指深度插入檢查肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下部位并明確位置，鉤板鉤部面朝手指方向，并沿著肩鎖關(guān)節(jié)的后方邊緣插入肩峰下，使鉤板體部壓在骨折表面，進(jìn)行斷端復(fù)位，并使用固定鉗將其暫時(shí)固定在鎖骨上，借助X 光機(jī)確認(rèn)骨折端對(duì)位和鋼板位置，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后，將其余螺釘擰入，進(jìn)行固定，再次借助X 光機(jī)確認(rèn)置入固定物的位置是否正確，確認(rèn)無(wú)誤后，清理縫合。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3.2 觀察組 施行鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。具體操作如下：全麻，取平臥位，將骨折一側(cè)肩膀墊高，面向?qū)?cè)。在鎖骨遠(yuǎn)端的1/2 位置朝肩鎖關(guān)節(jié)作橫向切口，暴露折斷端，清理骨折面殘留組織和骨頭碎塊，將肩峰端表面所覆蓋的肌肉和周?chē)浗M織分離至肩鎖關(guān)節(jié)。確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)囊的破損情況，若完好，可不顯露；若破損，徹底清理肩鎖關(guān)節(jié)腔并修復(fù)，縫合肩鎖韌帶。復(fù)位至滿(mǎn)意位置，將鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板放在鎖骨遠(yuǎn)端壓在骨折位置上方，不需預(yù)彎和塑形，經(jīng)鋼板滑動(dòng)孔將1 枚螺釘擰入暫時(shí)固定，借助X 光機(jī)確認(rèn)鋼板和折斷端位置是否對(duì)合。經(jīng)鋼板上鎖定孔在近端和遠(yuǎn)端分別用3～4 枚螺釘固定。操作醫(yī)生活動(dòng)患者肩關(guān)節(jié)，觀察折斷處的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)穩(wěn)定性，再借助X 光機(jī)確認(rèn)鋼板、螺釘?shù)奈恢眉肮钦蹚?fù)位情況，確認(rèn)無(wú)誤后，清理縫合。術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表于術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月評(píng)估兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，滿(mǎn)分100 分，其中疼痛15 分，日常生活活動(dòng)20 分，主動(dòng)活動(dòng)范圍40 分，肌力評(píng)分（外展肌力）25 分，分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[3]。（2）術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后肩峰撞擊、螺釘拔出、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分

表1 兩組術(shù)后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分

組別 n 疼痛 日常生活活動(dòng) 主術(shù)動(dòng)后活3動(dòng)個(gè)范月圍 肌力 總分 疼痛 日常生活活動(dòng) 主術(shù)動(dòng)后活6動(dòng)個(gè)范月圍 肌力 總分對(duì)照組3410.66±1.2514.08±1.1530.10±3.0118.28±1.1273.12±2.0112.05±1.3116.58±1.1933.02±3.1420.94±1.3382.59±1.84觀察組3410.87±1.5513.32±0.7429.87±3.1218.31±2.1772.37±3.3212.99±1.3417.23±1.1635.04±3.0521.58±1.3686.84±1.59 t 6.1966.320 P 0.0000.000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)肩峰撞擊2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；觀察組未出現(xiàn)肩峰撞擊，無(wú)其他術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.515，P=0.151）。

3 討論

鎖骨是對(duì)稱(chēng)分布于頸部左右兩側(cè)，將機(jī)體上肢和軀體連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)，因其位置淺，在皮膚表面即可觸及，故易遭受損傷，多發(fā)中、外1/3 處骨折。Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折屬不穩(wěn)定性骨折，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因此，斷端移位較常見(jiàn)[4]，如喙鎖韌帶近側(cè)斷端斷裂與胸鎖乳突肌和斜方肌的牽扯作用導(dǎo)致的移位；遠(yuǎn)端因承載上肢總量向下移位，還易因周?chē)∪馐湛s發(fā)生中軸移位，額狀面也可發(fā)生外旋移位，所以Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者必須經(jīng)手術(shù)復(fù)位固定才能恢復(fù)。大量臨床研究證明，克氏針內(nèi)固定、張力帶內(nèi)固定等手術(shù)方式均易發(fā)生骨折移位，采用鋼板施行內(nèi)固定治療逐漸成為了首選方法[5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，觀察組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，兩組均未發(fā)生螺釘拔出、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)等較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，僅對(duì)照組出現(xiàn)2 例肩峰撞擊，表明鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的治療效果明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，可有效促進(jìn)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因在于鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的遠(yuǎn)端膨大區(qū)可擰入多枚螺釘，將遠(yuǎn)端的較多骨折塊進(jìn)行固定，而近端的多孔鋼板體具有的滑動(dòng)孔可使螺釘靈活置入，且鎖定鋼板更貼合鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中不需完全露出肩鎖關(guān)節(jié)囊，可避免骨質(zhì)吸收和肩峰撞擊，提升肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6～7]。此外，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板對(duì)患者骨和骨膜未形成壓迫，可最大程度地保證折斷處的正常血液循環(huán)，促進(jìn)骨折處及周?chē)M織愈合[8]。而鎖骨鉤鋼板與鎖骨解剖結(jié)構(gòu)差別較大，若術(shù)中預(yù)彎未到位、鎖骨鉤鋼板大小型號(hào)未正確選擇，加之鉤部過(guò)長(zhǎng)、鉤部放置偏前，可對(duì)鎖骨斷處周?chē)∪庑纬纱碳?，引發(fā)肩峰撞擊、固定失敗等不良后果，進(jìn)而影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。同時(shí)，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的遠(yuǎn)端暴露缺陷，易造成鋼鉤被誤插入關(guān)節(jié)囊或斷端，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。整體來(lái)看，影響鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果的因素較多，且無(wú)法有效避免肩峰下關(guān)節(jié)間的摩擦碰撞，所以較易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，與鎖定鋼板相比術(shù)后恢復(fù)效果較差。相關(guān)研究表明，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板不僅可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度較短、術(shù)中出血量較少，患者可進(jìn)行早期鍛煉，并縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少了對(duì)其日常生活的影響[10]。本研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異并不明顯，可能是因?yàn)楸狙芯繕颖救萘窟^(guò)少，后期還需擴(kuò)大樣本量，以提高研究結(jié)果的精確性。綜上所述，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者施行鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，可有效促進(jìn)其肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)后較好，治療效果顯著。