孟建英，李小軍

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

焦慮抑郁障礙共?。–omorbid anxiety and depression，CAD）是指患者同時(shí)存在焦慮障礙和抑郁障礙，且病患癥狀符合各自障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但CAD 患者臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿且病程長(zhǎng)，患者經(jīng)常以失眠、頭痛、頭暈、不自主抖動(dòng)、心慌心悸等為訴求，因此臨床需詳細(xì)詢問(wèn)病情，否則易漏診、誤診。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示：抑郁癥合并焦慮癥者67.2%，符合焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)50%［1］，且中年女性正趨于更年期，雌激素水平下降，是一個(gè)具有特殊生理特點(diǎn)的群體，情緒障礙的發(fā)生率增加，且明顯高于同年齡段的男性［2］，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于CAD 的認(rèn)識(shí)尚不成熟，抗抑郁藥與抗焦慮藥依照臨床抑郁障礙和焦慮障礙分別給予，不良反應(yīng)大，患者依從性差，臨床療效并不滿意［3］。然而，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在西藥治療未起效或療效不滿意時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可明顯改善臨床癥狀從而起到與西藥的配合作用［4］，本研究從焦慮抑郁障礙共病的中醫(yī)藥治療出發(fā)，探討其中醫(yī)證候分布，為臨床辨證論治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 417 例病例均來(lái)源于2018 年3月-2019 年3 月在山西省中醫(yī)院腦病科住院及門診就診的患者，其中年齡最小45 歲，最大59 歲，平均（53.4±1.05）歲；未婚者5 例（1.1%），已婚者375 例（89.9%），喪偶或離異者37 例（9.0%）；病程大于半年316 例（75.8%），小于半年101 例（24.2%）；其中未絕經(jīng)131 例（31.3%），已絕經(jīng)中年女性286例（68.4%）。臨床采集過(guò)程中由于中、重度型焦慮抑郁障礙共病患者會(huì)選擇專科醫(yī)院或者已長(zhǎng)時(shí)間服用較大劑量的抗焦慮抑郁的西藥，其臨床表現(xiàn)不典型，四診信息過(guò)于雜亂，因此本研究從中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病出發(fā)。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》［5］需同時(shí)符合焦慮障礙和抑郁障礙的診斷，即①注意困難；②睡眠不寧；③易疲乏；④易激惹；⑤焦躁不安；⑥易流淚；⑦興趣缺乏；⑧絕望；⑨自尊心低。以上9 項(xiàng)中至少出現(xiàn)4 項(xiàng)，且癥狀持續(xù)至少1 個(gè)月。

焦慮抑郁量表參照山西省中醫(yī)院自擬Zung自評(píng)抑郁量表標(biāo)準(zhǔn)：分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁；Zung 自評(píng)焦慮量表標(biāo)準(zhǔn)：分界值為50 分，50<評(píng)分≤59 分為輕度焦慮，60<評(píng)分≤69 分為中度焦慮，評(píng)分>69 分為重度焦慮；并由兩位有經(jīng)驗(yàn)的臨床心理科醫(yī)師（包括1 名副主任以上級(jí)別的專家）進(jìn)行診斷。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合輕度抑郁及焦慮自評(píng)量表分?jǐn)?shù)；年齡在45～59 歲內(nèi)的中年女性；生命體征平穩(wěn)，無(wú)嚴(yán)重的語(yǔ)言或聽(tīng)力困難，無(wú)智力發(fā)育遲滯，有一定表達(dá)能力，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷為單項(xiàng)情感障礙者，即僅表現(xiàn)為抑郁障礙或焦慮障礙患者；抑郁及焦慮自評(píng)量表分?jǐn)?shù)結(jié)果為中重度患者；青年或老年女性患者；生命體征不穩(wěn)定，嚴(yán)重失語(yǔ)、失認(rèn)，無(wú)法溝通者。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量估算 為確保因子分析的有效進(jìn)行，所收集的樣本量不少于總變量的5～10 倍，本研究涉及的變量為51 項(xiàng)，納入病例417 例，符合樣本量要求。

1.2.2 制定臨床信息調(diào)查表 結(jié)合課題組意見(jiàn)，設(shè)計(jì)“中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫(yī)證候特征研究臨床信息調(diào)查表”。主要包括：①知情同意書(shū)；②一般資料：性別、姓名、年齡、婚姻狀況、月經(jīng)史；③四診信息調(diào)查表：按照《中醫(yī)臨床診療證候部分》對(duì)四診信息進(jìn)行規(guī)范、整合，最終確定四診信息共54 項(xiàng)，其中主癥為8 項(xiàng)（包括情緒低落、興趣喪失、焦慮不安、膽怯易驚、緊張害怕、精神萎靡、心煩易怒、時(shí)時(shí)欲哭），兼癥為32 項(xiàng)（神疲乏力、心慌心悸、健忘、失眠、多夢(mèng)、頭痛、頭暈、雙目干澀、耳鳴或耳聾、口干、口苦、咽干、咽有異物感、咳嗽咯痰、善太息、手足心熱、手足麻木感、脅肋脹滿、胸悶氣短、乳房脹痛、胃脘脹悶不適、納差、噯氣頻作、惡心欲嘔、腰膝酸軟、便秘、便溏、小便頻數(shù)、自汗、潮熱盜汗、月經(jīng)不調(diào)、帶下異常），9項(xiàng)舌象（包括舌質(zhì)淡紅、舌質(zhì)紅、舌質(zhì)暗紅、苔薄白、苔白膩、苔黃膩、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)暗紫、少苔）和5 項(xiàng)脈象（包括脈弱、脈弦、脈細(xì)數(shù)、脈弦滑數(shù)、脈弦澀），若有某項(xiàng)主癥在Excel 表記“2”，兼癥及舌脈象記“1”，無(wú)本癥狀記“0”，便于后續(xù)SPSS 統(tǒng)計(jì)的直接導(dǎo)入；④輔助檢查：參照山西省中醫(yī)院自擬Zung 自評(píng)抑郁量表及Zung 自評(píng)焦慮量表。

1.2.3 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 調(diào)查方法：本研究屬于橫斷面調(diào)查，調(diào)查方式采用問(wèn)答式，根據(jù)信息調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一詢問(wèn)和測(cè)評(píng)，并負(fù)責(zé)將結(jié)果如實(shí)填入調(diào)查表，簽名確認(rèn)。數(shù)據(jù)管理：利用Excel 表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容全面涵蓋觀察表上的所有數(shù)據(jù)，為保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無(wú)誤，采用雙人雙錄入、交互審核的形式。質(zhì)量控制：為確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性及有效性，對(duì)每個(gè)研究細(xì)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，包括對(duì)臨床四診信息收集者進(jìn)行集中專業(yè)培訓(xùn)、反復(fù)核實(shí)數(shù)據(jù)錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

四診信息資料：將Excel 表建立的數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)入SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，首先進(jìn)行四診信息的頻率表達(dá)，將所收集到的病例資料中出現(xiàn)頻率≤10%的四診信息剔除，并將出現(xiàn)頻率>10%的四診信息進(jìn)行因子分析檢驗(yàn)度檢測(cè)，通過(guò)檢驗(yàn)后采用因子分析獲得總方差解釋中特征值大于1 的公因子，由此確定公因子的個(gè)數(shù)，在其所包含的四診信息中，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的因子載荷系數(shù)相對(duì)應(yīng)的四診信息，確定最終的公因子四診信息，并結(jié)合科室主任及副主任意見(jiàn)，將具有相關(guān)性的公因子進(jìn)行合并，即得到了中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的證候類型，將每個(gè)證候所對(duì)應(yīng)的四診信息帶回原數(shù)據(jù)進(jìn)行一一比對(duì)、歸類，得出每個(gè)病患的證候類型，使用頻數(shù)表達(dá)，得出中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫(yī)證候總體分布情況。由于中年女性生理性退變的特點(diǎn)，正處于絕經(jīng)期前后期，因此本研究分析是否絕經(jīng)的證候分布，屬于定性資料，使用頻數(shù)表達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀頻率

情緒低落51.6%，興趣喪失44.6%，焦慮不安52.5%，膽怯易驚24.7%，緊張害怕51.6%，精神萎靡25.4%，心煩易怒53.2%，時(shí)時(shí)欲哭26.4%，神疲乏力36.0%，心慌心悸43.9%，健忘21.8%，失眠70.7%，多夢(mèng)32.6%，頭痛42.7%，頭暈47.5%，雙目干澀21.3%，耳鳴或耳聾14.6%，口干57.1%，口苦53.2%，咽干11.3%，咽有異物感11.3%，咳嗽咯痰21.6%，善太息26.1%，手足心熱12.5%，手足麻木感17.3%，胸脅脹滿29.7%，胸悶氣短26.9%，乳房脹痛30.5%，胃脘脹悶27.8%，納差71.2%，噯氣頻作31.9%，惡心欲嘔10.6%，腰膝酸軟12.9%，便秘33.6%，便溏27.3%，小便頻數(shù)11.0%，自汗21.8%，潮熱盜汗19.7%，月經(jīng)不調(diào)42.0%，帶下異常11.8%，舌質(zhì)淡紅17.5%，舌質(zhì)紅69.3%，舌質(zhì)暗紅12.9%，苔薄白33.1%，苔白膩30.5%，苔黃膩14.9%，少苔21.1%，脈弱14.4%，脈弦44.8%，脈細(xì)數(shù)21.8%，脈弦滑數(shù)13.9%共51 個(gè)變量。已剔除頻率小于10%的舌質(zhì)紫暗（2.1%），舌下脈絡(luò)粗大暗紫（2.4%），脈弦澀（4.8%）3 個(gè)變量。

2.2 因子分析結(jié)果

選取頻率為10%以上的四診信息進(jìn)行降維分析即因子分析。因子分析前進(jìn)行效度檢驗(yàn)，KMO檢驗(yàn)中的值取0.5～1 之間，值越接近1，越適合做因子分析；Bartlett球形度檢驗(yàn)顯著度<0.05，且值越接近0.00，橫斷面調(diào)查才有結(jié)構(gòu)效應(yīng)適合因子分析。結(jié)果顯示效度檢驗(yàn)中KMO 值0.713＞0.7，Bartlett球形度檢驗(yàn)近似卡方9315.232，自由度1275，顯著度<0.001，該資料適合做因子分析。在總方差解釋中特征值大于1 的有17 個(gè)，總累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到68.162%，因此提取17 個(gè)公因子作為主因子進(jìn)行分析。

在進(jìn)行四診信息提取時(shí)，選取17 個(gè)公因子中舌脈象除外的四診信息的因子載荷系數(shù)＞0.3（越接近0.5，說(shuō)明該公因子對(duì)某個(gè)癥狀影響越大），舌脈象的因子載荷系數(shù)＞0.2，并參考中醫(yī)證候?qū)W、中醫(yī)診斷學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，及本科室主任及副主任的辨證判斷，對(duì)每個(gè)公因子所代表的病機(jī)及病位辨證進(jìn)行歸類，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 旋轉(zhuǎn)后提取的公因子

2.3 合并后的各證型包含的癥狀及證候總體分布

剔除包含癥狀頻率<10%的病例，本項(xiàng)結(jié)果中共納入病例413 例。結(jié)合本科室主任及副主任意見(jiàn)，并參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將病性病位相似的四診信息公因子進(jìn)行合并，初步得出各個(gè)證候包含的癥狀，將其帶入原始數(shù)據(jù)，進(jìn)行一一匹配辨證，最終得出中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病的中醫(yī)證候總體分布情況，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 合并后的各證型包含的癥狀及證候總體分布

2.4 中醫(yī)證型與絕經(jīng)與否的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：已絕經(jīng)者以陰虛火旺證型（35.3%）最為常見(jiàn)，其后依次為肝郁脾虛型24.8%）、痰熱擾神型（18.5%）、肝氣郁滯型（10.8%）、心脾兩虛型（7.7%）、氣滯血瘀型（2.8%）；未絕經(jīng)者以肝郁脾虛型（30.5%）最為常見(jiàn)，其后依次為陰虛火旺型（19.8%）、痰熱擾神型（19.1%）、肝氣郁滯型（17.6%）、氣滯血瘀型（6.1%）、心脾兩虛型（3.8%）。

3 討 論

焦慮抑郁障礙共病患者已成為女性不容忽視的健康問(wèn)題，其一，目前我國(guó)仍處于認(rèn)知率低、就診率低的危險(xiǎn)情形，加之患者確診后對(duì)西藥依從性低，且副作用大；其二，實(shí)際臨床在面對(duì)焦慮抑郁障礙共病的患者，尤其是輕度，其失眠、頭暈、頭痛等的唯一訴求明確，四診信息過(guò)于集中于一點(diǎn)，讓其隱藏信息誤漏，或者其四診信息不相關(guān)，具有復(fù)雜性、模糊性、難辨性的特點(diǎn)，耽誤病情的最佳治療時(shí)間，因此從中醫(yī)藥整體治療變得刻不容緩。

因子分析是一種從分析各個(gè)原始指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系入手，找到支配這種相關(guān)關(guān)系的不可觀測(cè)的潛在變量，并用這些潛在的變量來(lái)解釋原始指標(biāo)之間的相關(guān)性的多元統(tǒng)計(jì)分析方法，是運(yùn)用降維的思路，將多變量簡(jiǎn)化的統(tǒng)計(jì)方法，本研究從因子分析角度出發(fā)，利用降維思路將大量的四診信息融合，將具有相關(guān)性的四診信息歸整為一類，并用集中性的中醫(yī)證候來(lái)命名，這樣實(shí)現(xiàn)了降維思路，為四診信息的整合簡(jiǎn)單化、概括化。

基于中醫(yī)藥在治療焦慮抑郁障礙共病上占據(jù)優(yōu)勢(shì)，本研究從417 名患者的臨床四診信息出發(fā)，得出中年女性輕度焦慮抑郁障礙共病共6 個(gè)中醫(yī)證型，其中陰虛火旺比例最高，其后依次為肝郁脾虛型、痰熱擾神型、肝氣郁滯型、心脾兩虛型、氣滯血瘀型。涉及的主要臟腑是肝，其次是脾、心、腎；病性主要以陰虛、氣郁、氣滯為主，其次為痰熱、氣虛、瘀血，未絕經(jīng)患者中以肝郁脾虛型比例最高，已絕經(jīng)患者以陰虛火旺證型比例最高，以此為其臨床辨證提供診療思路，便于醫(yī)師制定診療方案，讓患者在疾病早期得到有效治療。但因子分析實(shí)際在應(yīng)用中因地點(diǎn)、樣本等因素設(shè)定較局限，對(duì)于臨床參考意義有限，臨床仍需進(jìn)行大樣本大范圍性的研究，為規(guī)范性治療焦慮抑郁障礙共病提供診療思路。