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[摘要] 目的 探討床邊超聲檢查對危重癥患者液體復蘇的指導意義。 方法 選取 2018年3月～2019年7月收治的80例危重癥患者作為研究對象，隨機將研究對象分為床邊超聲組和對照組兩組，每組各40例。床邊超聲組采用床邊超聲的測定參數(shù)值進行指導危重癥患者的液體復蘇治療，對照組患者選擇脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（PICCO）對患者液體復蘇治療予以相關指導。兩組患者均在早期進行液體復蘇治療，且均進行有效的綜合治療，最后比較患者液體復蘇前后下腔靜脈（IVC）內徑、呼吸變異指數(shù)（RVI）、左室舒張末期容積（LVEDV）;同時比較患者血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、液體復蘇前后的胸腔內血容量指數(shù)（ITBVI）、中心靜脈壓（CVP）以及兩組患者液體復蘇前后的心率、收縮壓及舒張壓、液體復蘇治療后各時間點即治療后6 h、12 h、24 h的達標率。 結果 患者進行液體復蘇后，其中床邊超聲組的各參數(shù)除RVI均升高，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓在復蘇前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者心率在復蘇6 h后較復蘇前明顯下降，收縮壓、舒張壓較復蘇前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。復蘇24 h，床邊超聲組心率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 對危重癥患者進行液體復蘇采用床邊超聲具有重要的指導作用。

[關鍵詞] 床邊超聲;危重癥患者;液體復蘇;PICCO

[中圖分類號] R445.1;R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0094-03

Application values of bedside ultrasound for fluid resuscitation in critically ill patients

GUAN Yuanzhi1 LIU Shizhuan1 ZHANG Haihui1 LAI Yiling2 CHEN Shisong1

1.Department of Critical Care Medicine， Yangchun Peoples Hospital in Guangdong， Yangchun? ?529600， China; 2.Department of Ultrasonography， Yangchun Peoples Hospital in Guangdong， Yangchun? ?529600， China

[Abstract] Objective To investigate application values of bedside ultrasound for fluid resuscitation in critically ill patients. Methods Eighty critically ill patients admitted in our hospital from March 2018 to July 2019 were selected as subjects. They were randomly divided into the bedside ultrasound group and the control group， with 40 in each group. In the bedside ultrasound group， fluid resuscitation was conducted based on ultrasound parameters from a bedside examination in critically ill patients. Those in the control group underwent fluid resuscitation based on the test results of a pulse indicator continuous cardiac output（PICCO） system. The early intervention of fluid resuscitation was performed in the two groups in condition of an effectively comprehensive treatment. The inner diameter of the inferior vena cava（IVC）， respiratory variation index（RVI）， left ventricular end-diastolic volume（LVEDV） before and after fluid resuscitation were compared. The extravascular lung water index（EVLWI）， intrathoracic blood volume index（ITBVI）， central venous pressure（CVP）， heart rate（HR）， systolic blood pressure（SBP） and diastolic blood pressure（DBP） before and after fluid resuscitation， and effective rates at 6， 12 and 24 h after fluid resuscitation were compared between the two groups. Results All ultrasound parameters except for RVI were elevated in the bedside ultrasound group after fluid resuscitation. However， there were no significant differences in baseline HR， SBP and DBP between the two groups（P>0.05）. The two groups presented decreased HR and increased SBP and DBP at 6 h after fluid resuscitation compared with the baseline data， with statistically significant differences（P<0.05）. The bedside ultrasound group presented better HR than the control group at 24 h after resuscitation， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Bedside ultrasound is of great significance for clinical guidance of fluid resuscitation in critically ill patients.

[Key words] Bedside ultrasound; Critically ill patients; Fluid resuscitation; Pulse indicator continuous cardiac output

危重癥患者因血流動力學不穩(wěn)定故而多會因液體復蘇不及時而出現(xiàn)休克和死亡。通過積極有效的早期液體復蘇，可以顯著降低器官的損害，及時糾正血容量的缺乏，有效恢復患者的組織灌注，因此正確的監(jiān)督和指導液體復蘇成為拯救危重癥患者的重要工作內容，臨床上傳統(tǒng)方式是運用中心靜脈置管的方式檢測中心靜脈壓、血流動力學指數(shù)等，但因其是有創(chuàng)操作，容易帶來出血、感染等并發(fā)癥，且中心靜脈壓受影響因素較多，為壓力參數(shù)，對容量復蘇指導意義較為有限，因而選用超聲檢查避免有創(chuàng)操作的缺點，監(jiān)測患者的各項血流動力學指標參數(shù)，超聲檢查可重復且無創(chuàng)，因此，在本次研究中，主要選取早期液體復蘇治療的危重癥患者為對象，探討床邊超聲方式指導的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年7月本院收治的危重癥患者80例作為本次的實驗研究對象，其中，床邊超聲組中，患者年齡（63.10±3.66）歲，男30例，女10例;重癥肺炎25例、MODS 12例、其他3例。對照組中，患者平均年齡（62.10±5.73）歲，男26例，女14例;重癥肺炎27例、MODS 11例、其他2例。兩組的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：危重癥且年齡≥18歲但<90歲的患者。排除標準：生命指標嚴重下降且隨時需搶救可能的;參數(shù)數(shù)據不全或丟失;年齡不在上述范圍患者，正處于妊娠期的女性或者處于哺乳期的女性，存在慢性疾病患者。將本次研究申請遞于醫(yī)院倫理會，審核通過，患者家屬研究知情，在同意書上自愿簽字。

1.3 實驗方案

1.3.1 儀器? 床邊超聲儀器采用邁瑞M7床邊便攜式彩色多普勒超聲儀，對于腹部檢測，設置超聲探頭頻率為3.5 MHz，對于心臟檢測，設置其探頭頻率<8 MHz;應用心電監(jiān)護儀（飛利浦生產，型號MP20）進行心電監(jiān)護，同時對患者予以PICCO監(jiān)測。

1.3.2 方法? 隨機將研究對象分為床邊超聲組和對照組兩組，每組各40例。床邊超聲組采用床邊超聲的測定參數(shù)值進行指導危重癥患者的液體復蘇治療，取平臥位，測量IVC內徑、運用M型超聲下測量IVC的最大及最小值以及LVEDV。并計算RVI，RVI=[（IVCmax-IVCmin）/IVC max]×100%，以RVI為18%為界點，將其作為液體后反應情況判斷，有反應：>18%，無反應：≤18%。為保證準確性，均采取平均值表示。對照組患者選擇脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（PICCO）對患者液體復蘇治療予以相關指導，需留置股動脈PICCO導管及鎖骨下深靜脈導管，記錄ITBVI、EVLWI及CVP。

1.4 觀察指標

超聲檢查的各項參數(shù)包括5個，分別為IVC、RVI、LVEDV、ITBVI及EVLWI值;于復蘇前及復蘇后6 h、12 h、24 h分別記錄兩組患者心率、收縮壓、舒張壓。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究處理軟件為SPSS22.0分析數(shù)據，計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;多時點比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 床邊超聲組各超聲參數(shù)在危重癥患者液體復蘇的前后比較

CVP、IVCmax、IVCmin、LVEDV、EVLWI指標比較，床邊超聲組患者各水平均有所升高（P<0.001），而RVI有所下降（P<0.001），見表1。

2.2兩組患者心率、收縮壓、舒張壓比較

復蘇前，兩組患者的心率、收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者心率復蘇6 h后較復蘇前明顯下降，收縮壓及舒張壓較復蘇前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組心率復蘇24 h明顯差于床邊超聲組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療后兩組不同時間點達標率對比

液體復蘇治療后達標率對比，床邊超聲組患者在12 h及24 h時間點均明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

危重癥患者的入院首選治療就是盡快進行液體復蘇，患者若能早期進行液體復蘇，其病死率則會大為降低，液體復蘇尤其在感染性休克、微循環(huán)障礙的患者中具有重要作用[1，2]?；颊咄ㄟ^液體復蘇治療，可有效改善體內代謝失衡，維持血容量，組織器官可以避免缺血缺氧引發(fā)死亡[3，4]。液體復蘇的重要意義已經在臨床的實際應用中得到證實，患者在經歷感染性休克后預后可明顯改善，因此在延長危重癥患者生存期方面具有重要意義[5，6]。

實際的臨床工作中，液體復蘇是一項困難的工作，患者體內血容量不足以維持機體內生命需要，患者很快便會因缺血缺氧而表現(xiàn)出休克狀態(tài)，組織的損害也會逐步加深[7];患者若液體復蘇過量，體內循環(huán)血容量過多，心臟負荷增加，急性心力衰竭等急性病容易發(fā)生，患者的治療更加困難[8]。此外，危重癥患者多合并休克及全身炎癥性反應綜合征，患者若發(fā)生休克，其全身表現(xiàn)會逐步凸顯出來，表現(xiàn)為機體穩(wěn)態(tài)失衡，如心率加快、尿量減少等，但由于休克開始時往往癥狀不明顯，因此應尤為注意休克發(fā)生的早期。臨床工作中，對危重癥患者進行液體復蘇最大的障礙在于循環(huán)系統(tǒng)的障礙。臨床進行液體復蘇主要是為解決機體組織器官缺血缺氧以及必要的營養(yǎng)物質等問題。因此，液體復蘇能否成功取決于對于患者血流動力學的實時監(jiān)測和把握[9]。

對于患者血流動力學的實時監(jiān)測和把握臨床上多采用PICCO的方式，其主要的優(yōu)點在于可以轉變監(jiān)測方式，包括兩種，即動脈脈搏曲線分析、肺部溫度稀釋對患者血流動力學指標予以監(jiān)測[10]。同時，PICCO對患者的創(chuàng)傷小，血流動力學參數(shù)較為全面。已經有臨床研究證實，對重癥監(jiān)護患者施行液體復蘇采用PICCO可以縮短其在ICU的住院時間[11]。

雖然液體復蘇具有極其重要的治療作用，但因危重癥患者大多數(shù)血流動力學不穩(wěn)定，身體情況并不客觀，因此患者的診斷和治療便不容樂觀[12]。PICCO雖然可以較為準確地反映血流動力學參數(shù)，但畢竟是一項有創(chuàng)操作，稍有不慎便會引發(fā)感染等并發(fā)癥，加重患者的病情[13]。超聲檢查便可以解決上述存在的問題，超聲檢查是一項非侵入性的輔助檢查手段。床邊超聲主要優(yōu)點在于無創(chuàng)傷性，患者的一些血流動力學指數(shù)均可以通過床旁超聲監(jiān)測得知。床邊超聲的另一優(yōu)點在于床邊，因避免轉入超聲檢查室而耽擱患者的治療，因此床邊超聲很好地解決這一問題，患者可以持續(xù)接受超聲檢查，實時監(jiān)測患者的各項指標參數(shù)，對于恢復患者的缺血缺氧狀況可以明顯改善，加之床邊超聲可以反復檢測，對于出現(xiàn)的指標參數(shù)的異常可以隨時調整治療方案[14-15]。危重癥患者若在液體復蘇治療中可以在床邊超聲的監(jiān)測下，治療效果提升十分明顯。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，對于危重癥患者液體復蘇治療中，應用PICCO、床邊超聲引導，除RVI外，其他指標水平均有所升高，對患者治療6 h后血壓水平改善觀察，結果顯示，患者收縮壓、舒張壓均明顯改善，表明危重癥患者早期液體復蘇治療均能夠有效改善患者血流動力學參數(shù)，緩解患者組織器官的缺血缺氧狀況。但值得注意的是，對治療后患者在不同時間的達標率數(shù)據分析，發(fā)現(xiàn)與PICCO方式指導患者比較，應用床邊超聲指導液體復蘇治療患者效果更理想。因此可以說明在重癥患者液體復蘇治療中采用床邊超聲可以有效指導患者。同時，因本次研究中時間短、樣本少，有局限性，望在今后研究中深入探討。

[參考文獻]

[1] 高芳，袁夢琪，解彥格，等.高張氯化鈉在創(chuàng)傷失血性休克液體復蘇中的臨床研究[J].臨床薈萃，2014，29（3）：341-342.

[2] 葉宏偉，許春陽，馮玉峰，等.每搏量變異度與中心靜脈壓監(jiān)測在老年膿毒性休克患者液體復蘇治療中指導作用的比較[J].臨床急診雜志，2014，15（4）：210-213.

[3] 李靜，李永波.床邊超聲檢查對危重癥患者液體復蘇治療的指導意義[J].包頭醫(yī)學院學報，2018，34（1）：13-14.

[4] 龔仕金，蔡華波.重癥超聲指導感染性休克液體復蘇[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2014，（6）：601-602.

[5] 蔡冬春.小兒重癥感染性休克早期逆轉休克中液體復蘇的臨床意義[J].中國醫(yī)學工程，2015，23（8）：53-55.

[6] 梁宗敏，朱志云，梅海峰，等.探討早期液體復蘇對重癥急性胰腺炎預后的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015， 25（33）：91-94.

[7] 陳玉紅，趙釵，趙倩，等.中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動脈二氧化碳分壓差指導膿毒癥患者容量管理[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（11）：1276-1281.

[8] 楊日焰，陳杏波，劉漢冕，等.重癥肺炎液體復蘇患者乳酸清除率、氧合指數(shù)與預后相關性研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15（12）：114-115.

[9] 陸艷芳，李軍，黃高.分鐘尿流量監(jiān)測在膿毒癥早期液體復蘇中的應用研究[J].右江醫(yī)學，2016，44（3）：287-290.

[10] 韋熾歡.重癥超聲指導感染性休克液體復蘇研究進展[J].養(yǎng)生保健指南，2019，（38）：10.

[11] 要莉莉，賈麗靜，段希潔，等.床旁超聲指導重癥膿毒癥患者早期液體復蘇的臨床應用價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2019，18（12）：1320-1323.

[12] 江其影，黃櫻菲，陳矛，等.床旁超聲指導膿毒性休克患者早期液體復蘇研究[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2019，7（2）：112-117.

[13] 王斌，王白永，唐文學，等.重癥超聲與PiCCO監(jiān)測指導感染性休克液體復蘇的效果比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（17）：4-7.

[14] 左小淑，朱?，帲艹苛?，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）在膿毒癥休克合并心肌損害患者治療中的臨床價值[J].醫(yī)學研究雜志，2016，45（11）：74-77，86.

[15] 涂攀.創(chuàng)傷失血性休克應用不同液體復蘇的搶救療效及對免疫功能和電解質水平的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2019，40（2）：181-184.

（收稿日期：2019-09-29）