呂永波 寇惠娟 張巖 王波 鄭強蓀 李永勤

His束起搏(His bundle pacing,HBP)利用自身傳導系統(tǒng),實現(xiàn)左右心室電、機械同步化,較傳統(tǒng)右室起搏顯著改善患者心功能、防止起搏器綜合征的發(fā)生,HBP還可使部分雙心室起搏治療無反應(yīng)者獲益[1－2].隨著相關(guān)器械、技術(shù)的發(fā)展以及HBP自身的優(yōu)勢,越來越多的醫(yī)院開展HBP技術(shù),但相關(guān)心電圖診斷方面的研究較少.分析本院HBP患者動態(tài)心電圖時,發(fā)現(xiàn)非選擇性HBP(nonselective HBP,NSGHBP)患者,竇性心律(簡稱竇律)下心室閾值管理功能(ventricular capture management,VCM)運作時,規(guī)律出現(xiàn)寬大QRS波及雙脈沖現(xiàn)象,易被誤診為室性早搏(簡稱室早)及該室早觸發(fā)的心室安全起搏(ventricular safety pacing,VSP),現(xiàn)對這一現(xiàn)象進行解釋說明,并提出鑒別方法.

1 概念與方法

1．1 HBP定義及分類 起搏電極精確位于His束(his bundle,HB)或緊鄰HB,電激動奪獲HB后迅速下傳,同步激動左右心室,是理想的生理性起搏方式.國際專家共識將HBP分為兩類[3]:第一類:選擇性HBP(selective HBP,SGHBP):電極精確位于HB,輸出電壓只奪獲HB而不奪獲臨近心肌.判定標準:①起搏QRS波形態(tài)與自身QRS波形態(tài)一致.②起搏信號后為等電位線且起搏信號至QRS波起點時間(SGQRS)等于自身His束電位至QRS波起點時間(HGQRS).③存在單一的HB奪獲閾值.第二類:NSGHBP(圖1):電極緊鄰HB,起搏同時奪獲HB及臨近心肌組織.判定標準:①因同時奪獲

圖1 NSGHBP體表心電圖表現(xiàn)

毗鄰心肌,起搏信號后無等電位線,可見“假性預激波”,SGQRS間期常為0.②起搏的QRS波時限較自身QRS波稍寬,電軸與自身QRS電軸基本一致.③兩個起搏閾值,即右室奪獲閾值和HB奪獲閾值.HBP位點解剖位置特殊,周圍覆蓋較多纖維組織,起搏閾值常高于傳統(tǒng)右室起搏[4],高電壓起搏同時奪獲HB和毗鄰心肌,激動循HB快速下傳產(chǎn)生較窄QRS波,低電壓起搏僅奪獲局部心肌,產(chǎn)生寬QRS波.

1．2 VCM VCM是通過定時檢測、調(diào)整輸出電壓,確保安全的前提下,以最低起搏能量奪獲心室,延長起搏器壽命的自動化功能[5－6].基本特征:①支持周期:每次測試脈沖發(fā)放前的連續(xù)3個起搏或自主心律稱為“支持周期”.②測試脈沖:在每連續(xù)3個起搏或自主心律組成的支持周期后釋放測試脈沖.測試脈沖的電壓逐次減低0．125 V,直至確定最佳輸出電壓.雙腔起搏時,當支持周期為心房起搏(atrial pacing,AP)時,測試脈沖的房室間期(atrioventricular interval,AV)比支持周期縮短125 ms(AP脈沖推遲發(fā)放125 ms所致),即起搏的AV(paced AV,PAV)縮短125 ms(圖2);支持周期為竇律時,測試脈沖的AV縮短110 ms,即感知的AV(sensed atrioventricuG lar interval,SAV)縮短110 ms(圖3).③備用脈沖:無論測試脈沖是否奪獲,均在測試脈沖后110 ms發(fā)放原程控電壓、1 ms脈寬備用脈沖,確保奪獲.心電圖表現(xiàn)為典型的“3＋1”現(xiàn)象,即每3跳支持周期后,進行1次心室閾值測試,出現(xiàn)1次雙心室起搏脈沖(測試脈沖和備用脈沖,圖2、3).

圖2 心房起搏狀態(tài)下VCM運作

圖3 竇律下VCM運作

1．3 VSP 雙腔起搏器中,當心室通道不恰當感知心房刺激信號,將使心室輸出間歇性或持續(xù)性受抑制,導致心室停搏.為避免此現(xiàn)象發(fā)生,VSP功能應(yīng)運而生[7].運作方式:AP后開啟110 ms的VSP窗口,最前面的28 ms是AP后心室空白期,在空白期后的VSP窗口內(nèi)(即交叉感知窗),如果有心室感知(ventricular sense,VS)事件,起搏器將在110 ms處發(fā)放心室起搏脈沖(ventricular pacing,VP).通常AP下傳至心室的時間(相當于心電圖PR間期)多大于110 ms,因交叉感知窗內(nèi)出現(xiàn)的VS距AP較近,起搏器認定此次VS并非AP下傳,可能為心室誤交叉感知心房刺激或肌電干擾等,為避免VP被抑制,VSP窗口期結(jié)束時(AP后110 ms)發(fā)放VP脈沖.如窗口期內(nèi)的VS為交叉感知或肌電干擾,發(fā)放的VP可以避免心室停搏;窗口期內(nèi)VS若為自身QRS波(室早、交界性早搏等),VP脈沖落于自身QRS有效不應(yīng)期,不會造成不良后果.心電圖表現(xiàn)為110 ms的雙脈沖現(xiàn)象,雙脈沖依次為AP和VP(圖4).

圖4 室早觸發(fā)心室安全起搏

2 結(jié)果

圖5為A患者的動態(tài)心電圖片段,R2、R6、R10為寬大的QRS波,可見間距為110 ms的兩個起搏脈沖重疊其中.寬大QRS波似室早,其中的雙脈沖似該室早觸發(fā)的VSP(尤其當P波不明顯時,如V1、V5導聯(lián)).

美敦力起搏器中,110 ms現(xiàn)象可同時見于VCM和VSP.圖5中可見VCM典型的3＋1表現(xiàn)形式,即每次寬QRS波及雙脈沖出現(xiàn)前均有三個窄QRS波(支持周期);仔細觀察,寬QRS波前均有竇性P波(?示),且寬QRS波均緊隨第一個起搏脈沖后出現(xiàn),關(guān)系恒定,推測第一個為AP脈沖.若第一個為心室測試脈沖(↓),那么110 ms后的第二個為心室備用脈沖(←);寬QRS波出現(xiàn)時SAV均縮短了110 ms(SAV＝90 ms),符合竇律下的VCM的表現(xiàn).

寬QRS波該如何解釋?NSGHBP時,高輸出電壓同時奪獲His束和臨近心肌,激動循希浦系統(tǒng)快速下傳,產(chǎn)生窄QRS波;低輸出僅奪獲毗鄰心肌,激動沿普通心肌傳導,產(chǎn)生寬QRS波.VCM運作時,心室測試脈沖逐次降低輸出能量,當降低至His束失奪獲時,激動沿起搏點局部心肌傳導,產(chǎn)生寬QRS波(圖5中R2、R6、R10心搏);測試脈沖電壓進一步降低,局部心肌也可失奪獲,后備用脈沖以程控電壓奪獲His束,產(chǎn)生窄QRS(圖6).

圖5 竇律下A患者VCM心電圖表現(xiàn)

圖6 A患者測試脈沖失奪獲的心電圖表現(xiàn)

VSP時,110 ms的雙脈沖分別為AP和VP,從上述分析可知第一個脈沖為心室測試脈沖,且寬QRS前有竇性P波,也可排除AP.綜上,此為NSG HBP時VCM運作的特殊心電圖表現(xiàn).

圖7為B、C兩位患者的動態(tài)心電圖片段,與A患者類似,每3跳窄QRS波后出現(xiàn)一次寬QRS波,伴隨AV間期縮短,均為NSGHBP下VCM的心電圖表現(xiàn).

圖7 B和C患者VCM心電圖表現(xiàn)

His束起搏位點靠近右室間隔上部區(qū)域[8],當His束失奪獲而局部心肌奪獲時,產(chǎn)生的寬QRS波類似右室間隔中上部起搏圖形,即多數(shù)的下壁導聯(lián)主波向上,胸導聯(lián)呈類左束支阻滯圖形[9].圖8為三位患者VCM運作時寬QRS波在12導聯(lián)的形態(tài).因此,特殊的寬QRS波形態(tài)也可作為輔助診斷.

圖8 竇律下VCM運作時寬QRS波的12導聯(lián)形態(tài)

3 討論

目前HBP已用于緩慢心律失常、心房顫動伴快速心室率、心力衰竭伴左束支阻滯的治療,其適應(yīng)證仍不斷擴展,同時安全性并不劣于傳統(tǒng)右室起搏[2,10－11].最新研究表明,對長期右室起搏所致心肌病患者,升級為HBP后可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),改善患者心功能[12].

希浦系統(tǒng)傳導速度遠大于普通心肌,NSGHBP時,心室除極大部分經(jīng)希浦系統(tǒng)下傳完成,保持了左右心室同步化,因此NSGHBP和SGHBP均可使患者獲益[13－14].NSGHBP下,低閾值起搏奪獲局部心肌,可用作自身備份,不需放置備用電極[3].本院均行NSGHBP,心房電極置于右心耳,心室電極置于His束區(qū)域.

圖9 C患者AP狀態(tài)下VCM運作

分析NSGHBP患者動態(tài)心電圖時,發(fā)現(xiàn)VCM運作的心電圖表現(xiàn)與傳統(tǒng)右室起搏有很大不同,隨著測試脈沖降低輸出,His束失奪獲,臨近心肌被奪獲,可出現(xiàn)寬QRS波.心房起搏狀態(tài)下,VCM運作可見到典型的三脈沖(心房、測試、備用脈沖)及3＋1現(xiàn)象,較易識別(圖9);而竇律下,產(chǎn)生的寬QRS波及雙脈沖易被誤診為室早及VSP(圖5、7).經(jīng)上述分析,可從以下幾點予以鑒別:①3＋1表現(xiàn)形式:室早及VSP不可能總是每三跳心搏出現(xiàn)一次,這是VCM的典型特征.隨著測試脈沖輸出的降低,還可見到失奪獲現(xiàn)象(圖6).②雙脈沖的性質(zhì):VSP時第一個脈沖為AP;竇律下VCM運作時,寬QRS波前可見竇性P波,且寬QRS波緊隨第一個脈沖出現(xiàn),因此第一個脈沖為VP.若竇性P波不清楚或與寬QRS融為一體時(圖7,C患者),脈沖的性質(zhì)不好判斷,可通過測量起搏間期確定.③AV間期的變化:竇律下VCM運作時,SAV固定縮短110 ms.④寬QRS波的形態(tài):His束起搏位點靠近右室間隔上部區(qū)域,低電壓奪獲局部心肌,產(chǎn)生的寬QRS形態(tài)似右室間隔部起搏圖形,可輔助診斷.

圍繞HBP的研究日益增多,但心電圖診斷方面的研究較少.筆者報道了NSGHBP下VCM的特殊心電圖表現(xiàn),并對該現(xiàn)象進行解釋說明,提出了與室早觸發(fā)VSP的鑒別方法,這豐富了起搏心電圖的內(nèi)容.目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報道.正確理解這一心電圖現(xiàn)象,可使心電圖、臨床醫(yī)師做出正確診斷,進而為病人提供更精準的醫(yī)療決策.