呂亞慶 張蕾 劉承開 王曉東

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在 普通人群中檢出率約為50%［1］；其中5%～15%被證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)［2］。2018年美國癌癥協(xié)會指出：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的發(fā)病率近30年增加了約2.4 倍［3］。目前，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常用方法，但仍有10% ～40%的結(jié)節(jié)無法明確性質(zhì)［4-5］。BRAFV600E基因突變與甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)［6］，對甲狀腺癌尤其是甲狀腺乳頭狀癌有較高的診斷特異性［7-8］。目前FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的研究已有很多，但對其作為常規(guī)檢測仍存在一定的爭議，尤其是對不確定結(jié)節(jié)的診斷［9-10］。故本研究通過Meta 分析方法對此聯(lián)合技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷性試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，且均接受FNA 和BARFV600E基因突變檢測。

1.1.3 診斷方法待評價(jià)試驗(yàn)為FNA聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測，金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后組織病理學(xué)結(jié)果。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值的合并敏感度，特異度，陽性似然比，陰性似然比，診斷比值比及SROC 曲線下面積（AUC）。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非中、英文研究；（2）綜述、會議摘要等研究；（3）重復(fù)發(fā)表的研究；（4）樣本量＜100 的研究；（5）相關(guān)數(shù)據(jù)缺失、錯誤而無法獲取2×2 表格的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索截至2019年9月，對PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP、CBM、WangFang 數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索有關(guān)FNA聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的中英文文獻(xiàn)。使用“主題詞+自由詞”的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括Thyroid Neoplasms、Thyroid Neoplasm*、Thyroid Carcinoma*、Thyroid Cancer*、Thyroid Tumor*、Thyroid Nodule*、Neoplasm*，Thyroid、Carcinoma*，Thyroid、Cancer*，Thyroid、Tumor*，Thyroid、Nodule*，Thyroid；Biopsy，F(xiàn)ine-Needle、Fine Needle Aspiration、Fine Needle Aspiration Biopsy、FNA；BRAF。中文檢索詞包括甲狀腺腫瘤、甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)；細(xì)針穿刺、細(xì)針穿刺活檢；BRAF。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取按照制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 位研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，自制三線表提取文獻(xiàn)內(nèi)容，主要包括：第一作者、發(fā)表年份、設(shè)計(jì)類型、樣本總量、金標(biāo)準(zhǔn)、2×2 表格數(shù)據(jù)：真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）、真陰性（TN）等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)應(yīng)用診斷性試驗(yàn)評價(jià)工具（QUADAS-2）［11］，由2 名研究人員獨(dú)立評估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。QUADAS-2 工具共14 個條目，對每個條目做出“是”、“不清楚”或“否”的判斷。其中“是”代表符合標(biāo)準(zhǔn)，得“1”分；“否”代表不符合標(biāo)準(zhǔn)，得“-1”分；“不清楚”代表不完全符合或從中無法得到足夠的信息，得“0”分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Stata12.0 及Meta-DiSc1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先繪制ROC 平面圖，觀察是否為“肩臂狀”分布，計(jì)算Spearman 相關(guān)系數(shù)，根據(jù)P值判斷是否存在閾值效應(yīng)。異質(zhì)性檢驗(yàn)常采用χ2檢驗(yàn)和I2定量評估，以I2值確定因非閾值效應(yīng)而存在的異質(zhì)性，若I2＞50%，表明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用亞組分析探討異質(zhì)性的來源；相反，則采用固定效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)分析合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比及繪制各結(jié)局指標(biāo)森林圖、SROC曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC）。繪制Deek 漏斗圖，定量分析納入研究有無發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索各中英文數(shù)據(jù)庫，最終納入文獻(xiàn)27 篇［12-38］。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Literature screening process

2.2 納入研究基本特征納入研究的基本特征見表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)ROC 平面圖未呈“肩臂狀”，Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.111，P=0.580，說明不存在明顯閾值效應(yīng)。研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果I2均＞50%，表明各研究間的異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 General characteristics of the included studies

2.3.2 合并分析結(jié)果FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、診斷比值比分別為0.89［95%CI（0.88～0.90）］、0.95［95%CI（0.94～0.96）］、12.74［95%CI（7.35～22.07）］、0.12［95%CI（0.09～0.16）］、121.15［95%CI（64.08～229.05）］，SROC 曲線下面積AUC 為0.9681。Q 指數(shù)為0.9167（圖2～7）。

2.3.3 發(fā)表偏倚檢測應(yīng)用Stata12.0 繪制Deek 漏斗圖（圖8），觀察漏斗圖基本對稱，且P= 0.20，表明有較小可能存在發(fā)表偏倚。

2.3.4 亞組分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表年份、研究類型、文獻(xiàn)質(zhì)量評分均是影響異質(zhì)性的原因。發(fā)表時(shí)間＜2015年的研究診斷敏感度較高；前瞻性研究較回顧性研究的文獻(xiàn)有較高的診斷敏感度和特異度；文獻(xiàn)質(zhì)量評分≥11 分的文獻(xiàn)診斷敏感度高于文獻(xiàn)質(zhì)量評分＜11 分的文獻(xiàn)（表2）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法有很多，臨床上常見的有常規(guī)超聲、彈性成像、超聲造影等超聲新技術(shù)，以及影像學(xué)檢查方法，如CT、MRI、PET-CT 等，但均不能明確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)。FNA 是在超聲引導(dǎo)下通過細(xì)針對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，得到細(xì)胞成分，再利用細(xì)胞學(xué)診斷判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，其創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高、重復(fù)性強(qiáng)，常推薦作為明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一種診斷方法［39］。但其中約10% ～40%的結(jié)節(jié)因受結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)位置、多灶性或者病理診斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、惡性腫瘤細(xì)胞形態(tài)的復(fù)雜性以及取材不足等因素的影響，而不能確定其良惡性。BRAFV600E基因突變在甲狀腺癌中尤其是甲狀腺乳頭狀癌中較為常見，具有較高的突變率［40］，并且研究指出BRAFV600E基因突變在甲狀腺良性結(jié)節(jié)或者正常組織中很難檢測到，而僅存在于甲狀腺乳頭狀癌或未分化型甲狀腺癌，具有非常高的特異性［41］，臨床上常通過細(xì)針穿刺組織標(biāo)本，檢測其突變率，進(jìn)一步確診FNA 無法明確性質(zhì)的結(jié)節(jié)。故本研究匯總國內(nèi)外文獻(xiàn)，綜合評價(jià)FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

圖2 FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的合并敏感度meta 分析Fig.2 Meta-analysis of the pooled sensitivity of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

圖3 FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的合并特異度meta 分析Fig.3 Meta-analysis of the pooled specificity of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

圖4 FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的合并陽性似然比meta 分析Fig.4 Meta-analysis of the pooled positive likelihood ratio of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

圖5 FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的合并陰性似然比meta 分析Fig.5 Meta-analysis of the pooled negative likelihood ratio of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

圖6 FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的合并診斷比值比meta 分析Fig.6 Meta-analysis of the pooled diagnosis odds ratio of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

圖7 FNA 聯(lián)合BRAFV600E 基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的SROC 曲線Fig.7 SROC of FNA combined with BRAFV600E gene mutation detection for diagnosis of thyroid nodules

圖8 Deek 漏斗圖識別發(fā)表偏倚Fig.8 Deek′s plot for assessing publish bias

表2 亞組分析結(jié)果Tab.2 Subgroup analysis results

本研究嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共選擇了27 篇有關(guān)FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的研究，以術(shù)后組織病理學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估二者聯(lián)合對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。本研究中FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的合并敏感度為0.89［95%CI（0.88～0.90）］、特異度為0.95［95%CI（0.94～0.96）］，說明此聯(lián)合檢測技術(shù)可診斷89%的惡性結(jié)節(jié)及95%的良性結(jié)節(jié)，證明其診斷性能較高；陽性似然比為12.74［95%CI（7.35～22.07）］、陰性似然比為0.12［95%CI（0.09～0.16）］，代表二者聯(lián)合檢測技術(shù)既能很好的確診，也能排除惡性病變；且診斷比值比為121.15［95%CI（64.08～229.05）］，SROC 曲線下面積AUC 為0.9681，也說明二者聯(lián)合檢測技術(shù)的診斷價(jià)值較高，這與之前發(fā)表的研究結(jié)果相一致［42］。

然而FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測仍有一定的局限性，在本研究中，二者聯(lián)合技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的假陰性率為11%，假陽性率為5%，分析其原因可能是：（1）由于FNA 獲取細(xì)胞量較少，進(jìn)行基因突變檢測較困難［43］；（2）甲狀腺癌中除了BRAFV600E基因突變外，還存在RAS、RET/PCT、PAX8/PPARG 等其他分子基因突變［44］；（3）BRAFV600E基因在甲狀腺乳頭狀癌中較常見，而在其他未分化型甲狀腺癌中較少見［45］。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性與文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、研究類型及文獻(xiàn)質(zhì)量均相關(guān)。FNA 聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測對發(fā)表時(shí)間＜2015年的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷敏感度較高（0.92）。FNA 及BRAFV600E基因突變檢測診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的過程中，前瞻性研究能動態(tài)觀察檢查結(jié)果，與病理結(jié)果的對應(yīng)性較高，而回顧性研究基于研究者搜集過去的數(shù)據(jù)資料，因結(jié)節(jié)大小、數(shù)目的影響或者觀察者偏倚等，可能會導(dǎo)致誤診，故前瞻性研究的診斷敏感度和特異度較高（0.90 和0.96）。高質(zhì)量的文獻(xiàn)有較高的診斷敏感度（0.93），證實(shí)了FNA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高價(jià)值。此外，不同研究納入病人的國籍、年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、疾病惡性程度或者細(xì)針穿刺活檢醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，BRAFV600E檢測方法不同等等，也會影響異質(zhì)性。

本Meta 分析的局限性：（1）納入的文獻(xiàn)僅為中文和英文，而未納入其他語言的研究，可能存在語種偏倚；（2）僅納入≥100例患者的研究，未納入小樣本量的研究，可能會帶來一定的偏倚。（3）FNA聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測在不同類別的甲狀腺結(jié)節(jié)中有不同的突變率和敏感性［46］，而本文未展開研究。

綜上所述，F(xiàn)NA 聯(lián)合BARFV600E基因突變檢測對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值較高，但仍有一定的局限性，需要進(jìn)一步探究其在不同類別甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值。