杜磊

【摘要】 目的：探討輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全采用輸尿管支架植入術(shù)治療的效果。方法：選擇輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全患者79例為研究對(duì)象，均擇期行輸尿管支架植入術(shù)治療，按照支架置入路徑不同將患者分為A組（逆行）和B組（順行）。比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)（BUN、Scr、腎盂分離）、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：本研究首次置入成功45例（56.96%），置入失敗34例（43.04%），首次置入失敗患者均轉(zhuǎn)為順行輸尿管支架置入術(shù)治療后，最終均置入成功。治療前后，兩組BUN、Scr、腎盂分離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但治療后，兩組BUN、Scr、腎盂分離均較治療前改善（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全采用輸尿管支架植入術(shù)治療在改善腎功能指標(biāo)、減輕并發(fā)癥方面效果顯著，置入路徑的選擇可根據(jù)患者病情及個(gè)人意愿決定。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管支架置入術(shù) 輸尿管惡性梗阻 腎功能不全

The Application Value of Ureteral Stenting in the Treatment of Malignant Ureteral Obstruction with Renal Insufficiency/DU Lei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： -143

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ureteral stenting on malignant ureteral obstruction with renal insufficiency. Method： A total of 79 patients with malignant ureteral obstruction and renal insufficiency were selected as the study objects. Patients were divided into group A （retrograde） and group B （antegrade） according to different stent placement paths. The changes of renal function indexes （BUN， Scr， pyelo separation） before and after treatment and complications were compared between the two groups. Result： In this study， 45 cases （56.96%） were implanted successfully for the first time， 34 cases （43.04%） failed to be implanted. All the patients who failed to be implanted for the first time were transferred to antegrade ureteral stent implantation， and finally all the patients were implanted successfully. Before and after treatment， there were no significant differences between the two groups in BUN， Scr and pyelo separation （P>0.05）; but after treatment， BUN， Scr and pyelo separation in the two groups were improved compared with before treatment （P<0.05）. The incidence of complications was compared between the two groups， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Ureteral stenting for malignant ureteral obstruction with renal insufficiency has a significant effect on improving renal function indexes and reducing complications. The choice of placement path can be determined according to the patients condition and personal wishes.

[Key words] Ureteral stenting Malignant ureteral obstruction Renal insufficiency

First-authors address： Jilin FAW General Hospital， Changchun 130000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.035

隨著惡性腫瘤診療技術(shù)的日漸成熟，晚期惡性腫瘤患者在接受放、化療及手術(shù)治療后可獲得較好療效，生活質(zhì)量改善，生存期延長[1-2]。但在臨床實(shí)際診療中發(fā)現(xiàn)，除了惡性腫瘤侵襲正常組織所致病癥外，腫瘤累及雙側(cè)輸尿管引發(fā)的惡性梗阻處理也較為棘手[3]。晚期腹膜后、盆腔原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤引發(fā)的輸尿管惡性梗阻可引發(fā)腎功能不全甚至尿毒癥，對(duì)癌癥患者的生活質(zhì)量造成影響同時(shí)，可能縮短預(yù)期生存期，影響原發(fā)病后續(xù)治療，因此，外科治療及時(shí)解除梗阻十分必要[4]。輸尿管支架植入術(shù)在輸尿管惡性梗阻治療中應(yīng)用廣泛，包括順行、逆行兩種置入路徑，本次研究進(jìn)一步分析了輸尿管支架置入術(shù)在輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全患者中的應(yīng)用及不同置入路徑的特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1-12月本院收治的輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全患者79例為研究對(duì)象，均擇期行輸尿管支架植入術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲;均經(jīng)泌尿系彩超、CT等影像學(xué)檢查確診，并明確了輸尿管梗阻位置及腎積水程度;符合手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制異常的患者;合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙的患者;依從性差或無法配合隨訪的患者。按照支架置入路徑不同將患者分為A組（逆行）和B組（順行）?；颊呔鶎?duì)此項(xiàng)研究知情同意并簽署了知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 79例患者均首選逆行輸尿管支架置入術(shù)治療，方法如下：患者均采取硬膜外麻醉，于麻醉起效后，取截石位經(jīng)膀胱置入輸尿管硬鏡，尋找梗阻側(cè)輸尿管開口，逆行置放泥鰍軟導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管中，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下，輸尿管硬鏡緩慢置入輸尿管下段，充分探查輸尿管梗阻情況，于直視下將泥鰍導(dǎo)絲穿過梗阻位置，并嘗試將輸尿管鏡通過梗阻位置，擴(kuò)張輸尿管10 min，如梗阻局部狹窄較為嚴(yán)重，可于導(dǎo)絲引導(dǎo)下輔以球囊擴(kuò)張，導(dǎo)絲前端進(jìn)入腎盂后，將輸尿管硬鏡退出，泥鰍導(dǎo)絲以逆行方式置入至8.3F中空外鞘管中，同軸的6F推送管同時(shí)置入，至腎盂后導(dǎo)絲及推送管退出，見尿液自外鞘管滴出后，將7F雙J輸尿管支架置入至輸尿管內(nèi)[5]，于輸尿管鏡硬鏡監(jiān)視下，將金屬輸尿管尾端應(yīng)用推送管推送至輸尿管口外2 cm位置，固定推送管并將外鞘管退出，其后拔出推送管。逆行輸尿管支架置入術(shù)失敗后改用順行輸尿管支架置入術(shù)治療，具體流程：依據(jù)術(shù)前輔助檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，選擇腎功能相對(duì)較好側(cè)腎臟，于麻醉后在B超或X線引導(dǎo)下，采用COOK 22G穿刺針實(shí)施經(jīng)皮腎盂穿刺術(shù)，見尿液流出后，以導(dǎo)絲進(jìn)行交換，并置入套管針，將泥鰍軟導(dǎo)絲導(dǎo)入至輸尿管中，在導(dǎo)絲通過狹窄段后，沿導(dǎo)絲順行置放雙J輸尿管支架至輸尿管內(nèi)。兩組均定期檢測腎功能，評(píng)價(jià)臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況，確認(rèn)有效后每3個(gè)月更換輸尿管支架。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前及治療后7 d的腎功能指標(biāo)變化情況，包括腎功能尿素（BUN）、血肌酐（Scr）及腎盂分離情況（超聲檢查測量）[6];患者均進(jìn)行為期3～6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、疼痛、肉眼血尿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置入情況分析及兩組基線資料比較 本研究首次置入成功45例（56.96%），置入失敗34例（43.04%），首次置入失敗患者均轉(zhuǎn)為順行輸尿管支架置入術(shù)治療后，最終均置入成功。A組男19例，女26例;年齡41～79歲，平均（62.84±2.31）歲;Ⅲ期28例，Ⅳ期17例;惡性腫瘤類型：結(jié)直腸癌13例，宮頸癌17例，卵巢癌5例，膀胱癌7例，前列腺癌例3例。B組男14例，女20例，年齡43～78歲，平均（62.23±2.42）歲;Ⅲ期21例，Ⅳ期13例;惡性腫瘤類型：結(jié)直腸癌11例，宮頸癌14例，卵巢癌3例，膀胱癌5例，前列腺癌1例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前后，兩組BUN、Scr、腎盂分離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但治療后，兩組BUN、Scr、腎盂分離均較治療前改善（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組發(fā)熱、疼痛、肉眼血尿等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組并發(fā)癥均較為輕微，于短期內(nèi)經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解，且無大量出血、敗血癥、輸尿管破裂等手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

3 討論

盆腔腫瘤及腹膜后腫瘤因放化療導(dǎo)致輸尿管受累出現(xiàn)腎功能障礙在臨床較為常見[7-8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在雙側(cè)輸尿管梗阻引發(fā)的急性腎功能衰竭病因中，腫瘤約占41.8%，與結(jié)石占比相差不大，提示腫瘤及結(jié)石為引發(fā)雙側(cè)輸尿管梗阻繼發(fā)腎功能不全最主要的因素，腫瘤可來源于前列腺、宮頸、結(jié)腸、膀胱、卵巢等轉(zhuǎn)移或原發(fā)病灶[9]。惡性腫瘤病灶可由淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直接蔓延的方式侵襲至輸尿管，亦可因放化療引發(fā)輸尿管組織粘連、瘢痕，致使管腔收縮、狹窄，其中輸尿管盆腔段為梗阻常見部位，輸尿管腹腔段及膀胱壁段其次[10]。腫瘤致使輸尿管梗阻后，初期多表現(xiàn)為慢性上尿路梗阻，部分患者迅速進(jìn)展為急性上尿路梗阻，臨床表現(xiàn)包括感染、疼痛以及腎功能不全等癥狀[11]。有學(xué)者認(rèn)為，輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全的患者，病情多處于腫瘤晚期，機(jī)體狀況往往不佳，治療預(yù)后不良，預(yù)期生存期多在1年內(nèi)[12]。此階段多首選簡單、微創(chuàng)且有效的方法解除輸尿管梗阻，常見方法包括腎造瘺術(shù)、輸尿管皮膚造口術(shù)、持續(xù)血液透析、輸尿管支架置入術(shù)等，其中輸尿管支架置入術(shù)等腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)成為了治療首選。

本研究進(jìn)一步探討了輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全采用輸尿管支架植入術(shù)治療的效果，并分析了不同支架置入路徑的特點(diǎn)，結(jié)果顯示：（1）采取逆行輸尿管支架置入術(shù)的79例患者，置入成功率占56.96%。輸尿管支架兼具內(nèi)引流及支架兩方面的價(jià)值，可采取順行、逆行兩種路徑置入輸尿管，一般臨床治療惡性輸尿管梗阻首選逆行置入路徑，能夠減少感染、導(dǎo)管移位、漏尿等情況的發(fā)生。如逆行置入路徑失敗，可轉(zhuǎn)為順行置入路徑，成功率較高，本次轉(zhuǎn)為順行輸尿管支架置入術(shù)的患者成功率達(dá)100%，順行置入路徑雖較逆行路徑創(chuàng)傷大，但患者在腎積水情況下，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡操作經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者而言，操作難度不大，如順行輸尿管支架置入術(shù)仍操作失敗，則可改行腎造瘺術(shù)治療[13-14]。

（2）治療前后，兩組BUN、Scr、腎盂分離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但治療后，兩組BUN、Scr、腎盂分離均較治療前改善（P<0.05）。說明輸尿管支架置入術(shù)能夠有效緩解輸尿管梗阻，促進(jìn)腎功能指標(biāo)恢復(fù)，與郭民[15]結(jié)論一致。輸尿管惡性梗阻患者由于患有惡性腫瘤，生活質(zhì)量本身較差，及時(shí)解除梗阻對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間均有重要價(jià)值。經(jīng)隨訪，逆行、順行置入路徑并發(fā)癥發(fā)生率分別為53.33%、44.12%，均處于較高水平，但程度較為輕微，于短期內(nèi)經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明采取逆行、順行支架置入路徑近期安全性尚可。輸尿管內(nèi)置入雙“J”管至管腔內(nèi)治療輸尿管惡性梗阻，引流效果好，且術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后不會(huì)對(duì)生活質(zhì)量造成影響，但仍有部分患者出現(xiàn)肉眼血尿、疼痛等尿路刺激癥狀，臨床醫(yī)師需于術(shù)前告知患者及其家屬，并耐心解釋，講解經(jīng)對(duì)癥處理后多能緩解，緩解患者緊張情緒，但醫(yī)師還需警惕支架內(nèi)、膀胱內(nèi)、腎盂側(cè)孔阻塞，鼓勵(lì)患者多飲水，并予以抗感染等針對(duì)性治療，定期復(fù)查泌尿系B超，以避免阻塞情況的發(fā)生[16-20]。

綜上所述，近些年輸尿管支架置入操作技術(shù)日益成熟，導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等醫(yī)療器材的材質(zhì)和設(shè)計(jì)不斷改進(jìn)，輸尿管支架植入術(shù)在改善輸尿管惡性梗阻伴腎功能不全患者腎功能指標(biāo)、減輕并發(fā)癥癥狀方面取得了顯著效果，且手術(shù)可根據(jù)患者病情及個(gè)人意愿決定置入路徑，大大提高了支架置入成功率。但本研究僅探討了輸尿管支架置入術(shù)改善患者近期效果，隨著置入時(shí)間的延長，仍存在支架刺激膀胱、引流管脫位等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)療效產(chǎn)生影響，臨床還需加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，進(jìn)一步分析其他治療干預(yù)策略，為改善遠(yuǎn)期療效打下基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文編輯：董悅）