廖仍照 呂博文 莫俊強

【摘要】 目的：探究急性心力衰竭患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與院前急救成功率及遠期預后的關系。方法：選擇2018年4月-2019年7月本院收治的212例急性心力衰竭患者作為研究對象，收集患者臨床資料，根據(jù)BMI值將患者分為低BMI組（BMI≤21.6 kg/m2）、正常BMI組（21.6 kg/m226.7 kg/m2），統(tǒng)計各組患者院前急救成功率，隨訪統(tǒng)計患者遠期生存情況。結果：單因素分析中各組患者高脂血癥比例、缺血性心肌病比例、血清B型氨基端利鈉肽原（血清NT-proBNP）水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;各組患者院前急救成功率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Logistic多因素分析示，NYHA心功能≥Ⅲ級、合并室性心動過速是院前急救失敗的獨立危險因素（P<0.05）。入組患者隨訪時間為0.2～32個月，中位隨訪時間為10個月，Log-rank檢驗示，正常BMI、中BMI、高BMI組患者生存率高于低BMI組（P<0.05）;高BMI組患者生存率高于正常BMI組及中BMI組（P<0.05）。COX多因素分析示，NYHA心功能≥Ⅲ級、合并高脂血癥、存在室性心動過速、低BMI是急性心力衰竭患者死亡風險增加的獨立危險因素（P<0.05），高BMI是死亡風險增加的保護因素（P<0.05）。結論：BMI與急性心力衰竭患者院前急救效果無明顯相關，與治療后遠期生存相關，低BMI增加遠期死亡風險，高BMI可降低死亡風險。

【關鍵詞】 急性心力衰竭 體質(zhì)量指數(shù) 院前急救 生存率 預后

[Abstract] Objective： To explore relationship between body mass index （BMI） and success rate of pre-hospital first-aid， long-term prognosis in patients with acute heart failure （AHF）. Method： A total of 212 AHF patients who were admitted to the hospital from April 2018 to July 2019 were enrolled. The clinical data were collected. According to different BMI， they were divided into low BMI group （BMI≤21.6 kg/m2）， normal BMI group （21.6 kg/m2< BMI≤24.2 kg/m2）， middle BMI group （24.2 kg/m2< BMI≤26.7 kg/m2） and high BMI group （BMI >26.7 kg/m2）. The success rates of pre-hospital first-aid in all groups were statistically analyzed. The long-term survival of patients was statistically analyzed by follow-up. Result： There were significant differences in hyperlipidemia proportion， ischemic cardiomyopathy proportion， systolic blood pressure， hemoglobin and serum NT-proBNP among all groups （P<0.05）. There was no significant difference in success rate of pre-hospital first-aid among all groups （P>0.05）. Logistic multivariate analysis showed that NYHA cardiac function grading not lower than grade Ⅲ and ventricular tachycardia were independent risk factors for pre-hospital first-aid failure （P<0.05）. The follow-up time and median follow-up time of enrolled patients were 0.2-32.0 months and 10 months， respectively. Log-rank test showed that the survival rate in normal BMI， middle BMI and high BMI group was higher than that in low BMI group （P<0.05）. The survival rate in high BMI group was higher than that in normal BMI group and middle BMI group （P<0.05）. COX multivariate analysis showed that NYHA cardiac function grading not lower than grade Ⅲ， hyperlipidemia， ventricular tachycardia and low BMI were independent risk factors of increased death risk in AHF patients （P<0.05）， while high BMI was a protective factor （P<0.05）. Conclusion： There is no significant correlation between BMI and pre-hospital first-aid effect in AHF patients. BMI is associated with long-term survival after treatment. Low BMI increases risk of long-term death， while high BMI can reduce death risk.[Key words] Acute heart failure Body mass index Pre-hospital first-aid Survival rate PrognosisFirst-authors address： Xinhui District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529100， China

心力衰竭是器質(zhì)性心臟病發(fā)展終末階段的臨床表現(xiàn)，在我國患病率約為0.9%，隨著飲食結構及生活方式的改變，這一比例仍在升高[1]。盡管目前心力衰竭的基礎研究及臨床研究均取得一定進展，心衰的死亡率仍居高不下。探究心率衰竭的死亡危險因素，指導臨床預防及治療成為預防疾病的重點內(nèi)容。目前已有較多研究開展了影響急性心力衰竭患者預后危險因素的研究，合并癥、心功能分級及血清指標水平均涉及其中[2-3]。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）是國際上反映人體胖瘦程度的指標，也是衡量健康的參考指標，現(xiàn)有研究表明，BMI與糖尿病、高血壓、冠心病等慢性系統(tǒng)性疾病的發(fā)生及進展密切相關，高BMI患者可罹患更多基礎疾病[4]。但也有研究顯示，在心力衰竭中，BMI偏高患者死亡率反而較低[5]。本研究回顧性分析本院收治的212例急性心力衰竭患者的臨床資料，統(tǒng)計院前急救成功率及住院預后情況，分析BMI與急性心力衰竭患者近期及遠期預后的關系，旨在為急性心力衰竭患者的治療、預后預測提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月-2019年7月本院收治的212例急性心力衰竭患者作為研究對象，根據(jù)BMI值將患者分為低BMI組（BMI≤21.6 kg/m2，n=49）、正常BMI組（21.6 kg/m226.7 kg/m2，n=52）。納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管學分會《急性心力衰竭診斷與治療指南》中診斷標準[6];發(fā)病至搶救時間<1 h;臨床資料及隨訪預后資料完整。排除標準：合并嚴重肝、腎功能障礙者;合并惡性腫瘤患者;存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;臨床資料或隨訪資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法 收集患者臨床資料，包括一般資料：性別、年齡、身高、體重;合并癥：高血壓、高脂血癥、糖尿病、室性心動過速、心房顫動、缺血性心肌病;常見生化指標：血壓、心率、血紅蛋白、總膽紅素、肌酐、尿酸、心功能評級、血清B型氨基端利鈉肽原（NT-proBNP）等。所有患者入院后均參考《急性心力衰竭診斷及治療指南》進行治療，主要藥物涉及利尿劑、血管擴張藥物、洋地黃類藥物及血管緊張素受體阻斷劑等，酌情給予營養(yǎng)支持及抗感染治療。短期及長期預后：所有患者均進行預后資料的收集，短期預后主要包括院前急救成功率（院前急救成功為經(jīng)院前急救后12 h后仍存活）、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率等;長期預后為生存患者隨訪期間生存率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，多組間比較采用單因素分析，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用Logistic回歸分析模型分析影響患者短期預后的影響因素，采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗進行不同BMI患者生存時間及生存率的分析，采用COX模型分析影響患者治療后生存時間的危險因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同BMI患者臨床資料及短期預后情況比較 不同BMI患者高脂血癥比例、缺血性心肌病比例、血清NT-proBNP比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨BMI增高，高血壓、高脂血癥、缺血性心肌病比例增多（P<0.05），血清NT-proBNP等指標升高（P<0.05）。各組患者院前急救成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 心力衰竭患者院前急救失敗的影響因素分析 Logistic多因素分析示，NYHA心功能≥Ⅲ級、合并室性心動過速是院前急救失敗的獨立危險因素，見表2。

2.3 不同BMI患者隨訪情況 入組患者獲得隨訪，隨訪時間為0.15～32個月，中位隨訪時間為10個月，隨訪1年內(nèi)各組患者死亡及心血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 心力衰竭患者治療后生存率的COX分析 COX多因素分析示，NYHA心功能≥Ⅲ級、合并高脂血癥、存在室性心動過速、低BMI是急性心力衰竭患者死亡風險增加的獨立危險因素（P<0.05），高BMI是死亡風險增加的保護因素（P<0.05）。見表4。

2.5 不同BMI患者生存時間分析 Log-rank檢驗顯示，正常BMI、中BMI、高BMI組患者生存率顯著高于低BMI組（P<0.05）;高BMI組患者生存率優(yōu)于正常BMI組及中BMI組（P<0.05）。各組患者Kaplan-Meier生存曲線詳見圖1。

3 討論

肥胖是心血管疾病、糖尿病等代謝性疾病的重要誘因，其對機體的影響主要與脂肪的沉積相關，脂肪可分泌大量炎癥細胞因子、脂肪因子，誘發(fā)胰島素抵抗、血管動脈粥樣硬化等病理變化，從而引發(fā)代謝相關性疾病[7]。本研究比較不同BMI患者的臨床資料顯示，隨著BMI的升高，高血壓、高脂血癥、缺血性心肌病比例增多，血清NT-proBNP等指標升高，提示較高的BMI與心血管疾病密切相關，與前人諸多研究結論相符[8-9]。

現(xiàn)有研究對肥胖與心力衰竭預后的關系仍存在一定爭議，如上文所述，肥胖與心血管疾病密切相關，也是影響其預后的危險因素，然而有研究報道肥胖是心力衰竭患者預后不佳的保護因素，即肥胖對心力衰竭患者預后的作用與加重心血管風險作用呈矛盾關系[10]。本研究對不同BMI患者短期及長期預后情況進行分析，結果顯示，低BMI是患者治療后遠期死亡風險增加的獨立危險因素，高BMI是其保護因素，提示BMI可能與患者遠期病情控制效果相關。目前BMI與急性心力衰竭患者預后方面的臨床研究尚較為缺乏，汪貴清等[11]針對心力衰竭合并2型糖尿病開展的一項研究顯示，體重正常組及肥胖組死亡率顯著高于超重組，而不良心血管事件發(fā)生率顯著低于其他兩組;國外一項研究證實，BMI較高的心力衰竭患者具有更好的預后[12];但也有研究證實BMI與心衰預后呈U型曲線關系，如文獻[13]研究證實，過高及過低的BMI水平均為心衰預后不良的危險因素，本研究與前者研究結論一致。目前已有部分研究對BMI降低心力衰竭預后的機制進行了初步研究，認為以下幾個方面可能是BMI影響心力衰竭患者預后的價值：（1）心力衰竭患者多存在蛋白質(zhì)、熱量出入量的失衡，攝入不足而丟失相對較多，與低BMI患者比較，BMI較高的患者有相對較好的能量代謝儲存及耐受應激的能力，預后不良的風險相對較低。（2）一項對不同BMI人群神經(jīng)內(nèi)分泌激素及細胞因子水平的研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者腫瘤壞死因子等水平相對較高，多余的腫瘤壞死因子可通過促凋亡作用加重心臟損傷，而肥胖者脂肪組織較多，可產(chǎn)生較多的腫瘤壞死因子受體，從而中和過多細胞因子，發(fā)揮有益于預后的作用[14]。（3）低BMI患者左心室射血分數(shù)偏低，而左室射血分數(shù)低是心衰死亡率增加的影響因素[15];另外低BMI患者合并高脂血癥比例較低，而既往有研究證實高膽固醇血癥可一定程度改善心力衰竭患者預后[16]。另外，本研究也分析了BMI與急性心力衰竭院前急救效果的關系，結果顯示兩者無明顯相關。既往關于BMI指數(shù)與急救成功率的關系尚無研究報道，本研究證實兩者無相關，分析其原因可能為急性心力衰竭患者院前急救等早期預后受發(fā)病至急救間隔時間、急救藥物、急救方式等因素影響較大有關。但考慮到目前臨床尚無報道，且本研究納入樣本量也不足，BMI對院前急救效果的預測價值仍有待研究驗證。

綜上所述，BMI與急性心力衰竭患者院前急救效果無明顯相關，與治療后遠期生存相關，低BMI增加遠期死亡風險，高BMI可降低死亡風險。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：周亞杰）