潘錕鐳 張妤婷 李獻超

[摘要] 目的 探討健脾化痰法治療脾虛型支氣管哮喘的臨床療效。 方法 回顧分析浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院2017年5月～2018年8月收治的60例脾虛型支氣管哮喘的臨床資料，隨機分為治療組和對照組。治療組30例采用以健脾化痰法為治則的中藥湯劑聯(lián)合西藥舒利迭治療，對照組30例單用舒利迭治療，比較兩組中醫(yī)證候療效、單項中醫(yī)證候積分、ACT評分。 結(jié)果 治療組在總體療效分布、顯效率方面優(yōu)于對照組（P<0.05），在臨床癥狀改善方面，對比兩組咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等哮喘脾虛型主癥方面，兩者無顯著差異（P>0.05），但在改善胃納、乏力、便溏等次癥方面，治療組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。在ACT評分方面，治療組改善更明顯（P<0.05）。 結(jié)論 健脾化痰法治療脾虛型支氣管哮喘療效顯著，能顯著改善哮喘患者的全身癥狀，提高患者的ACT評分，說明中醫(yī)在治療支氣管哮喘時有一定的優(yōu)勢，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 支氣管哮喘;脾虛;健脾化痰法;中醫(yī)藥治療

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the spleen strengthening and phlegm reducing method in the treatment of bronchial asthma with spleen deficiency. Methods The clinical data of 60 patients with bronchial asthma with spleen deficiency treated in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine from May 2017 to August 2018 were analyzed retrospectively and randomly divided into the treatment group and the control group. Thirty patients in the treatment group were treated with traditional Chinese medicine decoction based on spleen strengthening and phlegm reducing combined with western medicine sullipid， and 30 patients in the control group were treated with sullipid alone. The efficacy of TCM syndromes， single TCM syndrome points and ACT scores were compared between the two groups. Results The treatment group was superior to the control group in terms of the overall efficacy distribution and significant effective rate（P<0.05）. In terms of improvement of clinical symptoms， the two groups were not significantly different in the main symptoms of asthma with spleen deficiency such as cough， sputum， chest tightness and wheezing（P>0.05）， but the treatment group was significantly better than the control group in the improvement of gastric appetite， fatigue and stool symptoms（P<0.05）. In terms of ACT scores， the improvement in the treatment group was more significant（P<0.05）. Conclusion The method of spleen strengthening and phlegm reducing is effective in treating bronchial asthma with spleen deficiency， and it can significantly improve the systemic symptoms of patients with asthma and increase the ACT scores of patients. This shows that traditional Chinese medicine has certain advantages in the treatment of bronchial asthma and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bronchial asthma; Spleen deficiency; Spleen strengthening and phlegm removing; Traditional Chinese medicine treatment

支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶、氣急或咳嗽咳痰等癥狀，多在夜間和（或）凌晨發(fā)生。2010年CARE研究結(jié)果顯示：我國14歲以上人群哮喘患病率為1.24%[1]，總?cè)藬?shù)約3000萬，因哮喘反復(fù)發(fā)作不僅給患者帶來身心損害，也給社會造成嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。復(fù)方吸入制劑已成為控制哮喘發(fā)作的主要藥物，但其存在一定的不良反應(yīng)，包括聲音嘶啞、鵝口瘡、影響身高發(fā)育等[2]。哮喘中醫(yī)認(rèn)為其病因病機主要在痰，在治療上從肺、從脾、從腎論治，而脾為生痰之源，在哮喘治療中占據(jù)重要地位，因此本臨床研究隨機選取支氣管哮喘非急性發(fā)作患者，擬健脾化痰法，方以六君子湯加味，對比單用舒利迭，觀察治療前后兩組ACT評分、臨床療效、中醫(yī)證候積分的變化情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年8月就診于溫州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診支氣管哮喘患者60例，且均符合本次臨床研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機抽簽的方式，將60例患者隨機分為治療組、對照組。其中治療組30例：男19例，女11例，年齡最小19歲，最大69歲，平均（39.79±14.95）歲;病程最長20年，最短3年，平均（10.63±5.19）年;參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中哮喘輕重程度分級[3]，此次入組的輕度患者13例，中度患者17例，無重度患者。對照組30例，男20例，女10例，年齡最小18歲，最大70歲，平均（38.87±17.28）歲;病程最長22年，最短3年，平均（11.37±6.18）年;入組的輕度患者12例，中度患者18例，無重度患者。兩組性別、年齡、病程、病情輕重程度，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，說明兩組在臨床一般資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合支氣管哮喘中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]，且不處于急性發(fā)作期;（2）除使用舒利迭（50 μg/250 μg）外，未使用其他藥物或治療手段;（3）18～80歲;（4）無另外的可能會干擾藥物試驗的疾病;（5）受試者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病患者;（2）目前有服用可能影響試驗結(jié)果的藥物，且不可停藥;（3）目前參與其他有關(guān)于哮喘的臨床試驗;（4）研究者認(rèn)為不能依從研究程序的受試者;（5）妊娠或哺乳期婦女以及不簽署知情同意書者。

中止標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)者;（2）出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，且經(jīng)緩解藥物治療后不能緩解者;（3）臨床醫(yī)師認(rèn)為有其他情況而應(yīng)該中止者;（4）在臨床試驗中自然脫落而無數(shù)據(jù)可利用者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組? 舒利迭（沙美特羅氟替卡松吸入劑），每日2次，每次一吸，療程為3個月（舒利迭：葛蘭素史克公司生產(chǎn)，規(guī)格：50 μg/250 μg）。

1.2.2治療組? 在對照組治療基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分型予以健脾化痰中藥湯劑（六君子湯加味）口服治療，療程為3個月。具體方藥如下：黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、甘草6 g 、陳皮6 g、姜半夏9 g。痰黃者加用桑白皮15 g、浙貝15 g、瓜蔞皮12 g等;痰白質(zhì)稀者加用款冬花10 g、蘇子10 g、厚樸10 g等。煎服方法：溫州市中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo)? （1）哮喘控制測試評分（ACT）：包括ACT積分和總體控制有效率（完全控制+良好控制）。（2）中醫(yī)證候療效。（3）中醫(yī)單項證候積分比較：包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、胃納、便溏、乏力等癥狀。

1.3.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)? （1）中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，將中醫(yī)辨證主證分為四個等級：無、輕、中、重，并將四個級別分別賦予0、1、2、3分。治療前后各記錄一次。（2）臨床癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制：患者臨床癥狀經(jīng)治療后消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：患者臨床癥狀經(jīng)治療后明顯改善，證候積分減少≥70%;有效：患者臨床癥狀經(jīng)治療后較前有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無效：雖經(jīng)治療，但患者臨床癥狀未得到明顯改善，甚至較前加重，證候積分減少不足30%。（3）ACT評分標(biāo)準(zhǔn)：25分為完全控制，20～24分為控制良好，低于20分為未控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ACT評分比較

治療前，兩組患者ACT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.425，P=0.673），治療后兩組患者ACT評分較治療前均有明顯提高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;從治療后兩組患者的ACT評分和治療前后ACT評分變化值來看，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.107、2.392，P=0.039、0.020），見表1;從總體療效分布和控制有效率來看，治療組也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

總體療效分布上，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.713，P=0.007）;臨床控制率比較，治療組（36.7%）優(yōu)于對照組（13.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.356，P=0.037）;顯效率[（臨床控制+顯效）/總例數(shù)]比較，治療組（90.0%）優(yōu)于對照組（63.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.963，P=0.015）;有效率[（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)]比較，治療組（93.3%）略優(yōu)于對照組（80.0%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.298，P=0.255），見表3。

2.3兩組治療前后中醫(yī)單項證候積分比較

治療3個月后，兩組患者所有癥狀均比治療前改善，與治療前證候積分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;從治療后兩組患者的單項證候積分和治療前后單項證候積分變化值來看，兩組支氣管哮喘脾虛型主癥（喘息、胸悶、咳嗽、咳痰）的改善相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;而哮喘脾虛型次癥（胃納、便溏、乏力），則治療組較對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

關(guān)于哮喘的病因病機在中醫(yī)文獻中有大量的記載，幾千年來，經(jīng)歷代醫(yī)家對哮喘病因、病機、證治等不斷的探討研究，逐漸形成中醫(yī)獨特的理論基礎(chǔ)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬猴嫲l(fā)于中，咳喘有聲。首先論述了痰飲是“咳喘有聲”的病因。至金元明清時期，朱丹溪第一次定名哮喘，并提出“哮喘專主于痰”，并制定了哮喘的治療原則，即《丹溪心法》中提到：“凡久喘之癥，未發(fā)時宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”，明確了哮喘的主要病理因素為痰，并制訂了哮喘的治療總綱。清代醫(yī)家李用粹《證治匯補》中指出本病病機的關(guān)鍵在于痰，哮喘的發(fā)病過程則是痰之久伏于肺，痰隨氣升，氣因痰阻，再加上風(fēng)邪等外感因素的觸發(fā)，相互搏結(jié)于氣道，導(dǎo)致支氣管腔狹窄，喉中哮鳴有聲。雖然近代部分醫(yī)家提出不同的論點，張偉等[5]從瘀血角度闡述了支氣管哮喘的病因病機，國醫(yī)大師晁恩祥教授提出風(fēng)盛孿急學(xué)說，指出哮喘急性期發(fā)病多由風(fēng)邪為患，從風(fēng)立論，獨自創(chuàng)立了風(fēng)哮證型，并提出應(yīng)用“疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、降氣平喘”法治療風(fēng)哮[6]。但無論從風(fēng)邪、瘀血等角度探討哮喘的病因病機，其根總離不開痰。夏永良等[7]認(rèn)為脾為后天之本，氣血生化之源，臟腑之本，氣機升降之樞紐，脾虛失于健運，則痰濁內(nèi)生，為哮喘宿根。陳雯雯[8]論述化痰法治療哮喘的概況，認(rèn)為痰為哮喘的主要病理因素，化痰法是其根本的治療大法。綜上所述，目前認(rèn)為哮喘的夙根為“痰”，根據(jù)這個理論所采取的化痰法貫穿哮喘治療的始終。痰液的生成與肺脾腎等臟器密切相關(guān)，尤以肺脾為甚，肺脾之間關(guān)系密切。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，化痰當(dāng)先健脾，健脾化痰為治療哮喘的大法。

本臨床研究健脾化痰法以六君子湯加減，六君子湯見于《醫(yī)學(xué)正傳》，其功效主要為益氣健脾、燥痰化濕。方中以黨參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，臣以苦溫之白術(shù)，健脾滲濕，加強益氣助運之效;佐以茯苓健脾利濕，陳皮、半夏皆能燥濕化痰，且陳皮能健脾理氣，半夏具有降逆和胃之功;因此上藥合用可補脾助運，脾旺則痰濕化矣。可見六君子湯為健脾化痰的代表方劑，因此本次研究選取該方作為基礎(chǔ)方劑，隨證加減。

近代學(xué)者將具有健脾化痰作用的中藥或方劑進行了實驗研究，也取得了一定的成果。張玲麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)補肺健脾方藥可以調(diào)節(jié)哮喘大鼠血清及肺泡灌洗液中炎癥因子水平，從而調(diào)節(jié)Th1/Th2之間的動態(tài)平衡，同時可以降低血中嗜酸粒細(xì)胞，減輕炎癥反應(yīng)，達到治療效果。其他學(xué)者也有類似的研究表明健脾益氣化痰中藥可改善哮喘患者的氣道炎癥水平[10，11]。具體到單味中藥來看，黨參、陳皮[12，13]具有舒張支氣管作用，白術(shù)、茯苓[14，15]能顯著提高細(xì)胞免疫功能，從而可能減少哮喘的發(fā)作。半夏、甘草[16，17]對呼吸系統(tǒng)的作用主要為鎮(zhèn)咳、祛痰作用。

本研究選取ACT評分、中醫(yī)證候療效、中醫(yī)單項證候積分等指標(biāo)進行評價，ACT評分是目前評估哮喘療效的常用工具，其內(nèi)容表達明確，通熟易懂，除能在臨床上評估患者的哮喘控制水平，也適用于臨床研究，據(jù)相關(guān)研究表明，ACT與肺功能、外周血嗜酸粒細(xì)胞之間的相關(guān)性良好，對于無條件進行肺功能及嗜酸粒細(xì)胞監(jiān)測的患者可采取ACT評分作為評估病情的指標(biāo)，進而更好地指導(dǎo)患者規(guī)范化治療和管理[18，19]。哮喘患者所出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、喘息胸悶等癥均與氣道慢性炎癥相關(guān)，目前舒利迭為GINA推薦的哮喘緩解期維持藥物之一，其在控制氣道慢性炎癥方面具有較好的作用，徐振宇等[20]發(fā)現(xiàn)舒利迭能明顯降低哮喘患者誘導(dǎo)痰中ECP、IL-6、TNF-α的水平，從而控制氣道慢性炎癥，使得患者的肺功能改善，因此加用中藥在改善主癥方面并不優(yōu)于對照組，而舒利迭為局部藥物，因此對改善全身癥狀來說，其作用不如中藥，因此兩者合用對改善哮喘患者的生活質(zhì)量有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組在咳嗽、咳痰、喘息這幾組癥狀改善程度相似，但在伴隨癥狀包括胃納、乏力、便溏等方面，治療組具有明顯的優(yōu)勢，同時在改善ACT評分方面治療組也更具優(yōu)勢，說明健脾化痰法在改善哮喘患者脾虛癥狀及改善生活質(zhì)量有顯著的療效，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-07-22）