羅艷文 白沐平 陳樹港

廣東省云浮市中醫(yī)院針灸推拿科，廣東 云浮 527300

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月于云浮市中醫(yī)院針灸推拿科就診的符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共74例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與治療組各37例。對照組男13例，女24例；年齡20～65歲，平均(34.24±10.24)歲；病變部位：左側(cè)22例，右側(cè)15例；病程：1～12周，平均(7.05±3.48)周。治療組男14例，女23例；年齡18～62歲，平均(32.41±11.08)歲；病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)14例；病程：1～12周，平均(6.84±3.17)周。其中兩組之間的年齡、性別、病程、病變部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《新編實(shí)用骨科學(xué)》中有關(guān)肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定[3]，且病程范圍1周至3個(gè)月：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，多呈酸痛、脹痛、鈍痛，屈肘時(shí)疼痛加重，可放射至前臂；肱骨外上髁明顯的局限性壓痛；伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mill征)陽性：屈肘，握拳、屈腕。前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛即為陽性；影像學(xué)檢查未見明顯異常；職業(yè)傾向，需要長期反復(fù)牽拉或收縮伸肌總腱的人群；排除其他疾病引起的肘部外側(cè)疼痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)網(wǎng)球肘診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定[4]，多有肘部勞損史；持續(xù)進(jìn)展性肘外側(cè)疼痛，嚴(yán)重時(shí)可致前臂無力，握力減弱，休息時(shí)疼痛減輕；肱骨外上髁處明顯壓痛，前臂伸肌群緊張?jiān)囼?yàn)陽性，伸肌群抗阻試驗(yàn)陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程1周至3個(gè)月；年齡在18～65歲的患者；知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎病等其他疾病導(dǎo)致的肘部疼痛；伴有心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；妊娠期婦女；病程>3個(gè)月；年齡<18歲或>65歲；入院前1個(gè)月接受其它治療，影響實(shí)驗(yàn)指標(biāo)觀測；局部皮膚破損或合并其他皮膚病；合并肌腱斷裂、骨折等有明確手術(shù)指征者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組常規(guī)采用口服止痛藥治療?？诜p氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司，批號:H11021640，25 mg×30片)，25 mg/次，3次/d，7 d/療程，治療2個(gè)療程。

白煞留下和鐵衛(wèi)連夜清理黑旗會分壇，因?yàn)榕c黑旗會博弈須要充裕的銀子作基礎(chǔ)，所以蕭飛羽臨走時(shí)吩咐將所有值錢的東西帶去安和莊，余下的事情交給樊虎帶領(lǐng)的伙計(jì)。白煞和鐵衛(wèi)搜索發(fā)現(xiàn)天問大師和紫陽道長要找的少林俗家弟子之首的白云飛竟然囚禁在地牢里。

1.5.2 治療組 在對照組處理基礎(chǔ)上隔姜重灸法治療，具體操作如下：選取新鮮生姜切片，厚度約3～5mm，利用三棱針在中間戳數(shù)孔，將姜片的中心對準(zhǔn)患側(cè)肱骨外上髁，利用艾灸架將點(diǎn)燃的艾條對準(zhǔn)在肱骨外上髁橈側(cè)腕伸肌腱起點(diǎn)處的最壓痛最明顯處灸治。灸治過程中，注意詢問患者的感受，使患者溫?zé)崾孢m而無灼痛感，距離皮膚3～5cm。灸治過程若生姜干癟，易姜繼續(xù)灸治。60 min/次，1次/d，7 d/療程，治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[5]評價(jià)兩組治療前后疼痛評分。0分表示無痛，10分代表難以忍受劇烈的疼痛，分值越高表示疼痛越強(qiáng)。

1.6.2 握力 采用電子握力計(jì)(常州市金譽(yù)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))，評定兩組治療前后患肢握力的變化情況，評定時(shí)，患者取坐位，肩關(guān)節(jié)0°，屈肘90°，前臂旋前位進(jìn)行測定。數(shù)值越高，病情越輕。

1.6.3 壓痛 采用數(shù)顯示推拉計(jì)(上海佳宜電子科技有限公司生產(chǎn))，評定兩組治療前后患肢壓痛的變化情況，評定時(shí)，患者取坐位，屈肘90°，將前臂置于桌面，將推拉計(jì)置于壓痛最明顯處，讀取出現(xiàn)壓痛時(shí)推拉計(jì)顯示的壓力，數(shù)值越小表示病情越重。

1.6.4 療效判定 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肱骨外上髁炎療效評定作為療效評價(jià)方法[4]：治愈：肘部無疼痛，無壓痛，無活動(dòng)痛，活動(dòng)正常；好轉(zhuǎn)：肘部疼痛減輕，輕壓痛，活動(dòng)功能改善；無效：癥狀體征無明顯改善。其中，總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 治療前，兩組的VAS評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的VAS評分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組握力比較 治療前，兩組的握力的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的握力均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；治療后治療組握力明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

2.3 兩組壓痛比較 治療前，兩組的VAS評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組的VAS評分均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組VAS評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 治療過程中，兩組均無不良反應(yīng)及失訪。經(jīng)治療后，治療組痊愈29例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例，有效率為94.59%，明顯高于對照組的81.08%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組VAS評分比較 (分，

注：與同組治療前比較，△P﹤0.05；與對照組治療后比較，▲P﹤0.05。

組別治療前治療后對照組19.32±4.5830.26±6.86△治療組18.26±4.15 36.85±7.33△▲

注：與同組治療前比較，△P﹤0.05；與對照組治療后比較，▲P﹤0.05。

組別治療前治療后對照組1.54±0.743.06±1.32△治療組1.42±0.684.45±1.20△▲

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組組治療后比較，▲P<0.05。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，▲P<0.05。

3 討論

肱骨外上髁炎是骨傷科的常見病和多發(fā)病，又稱肱骨外上髁綜合征、肱橈滑囊炎或網(wǎng)球肘[6]，主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，仍處在研究階段。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與“微血管神經(jīng)束卡壓學(xué)說”有關(guān)，早期肱骨外上髁炎多由于前臂長期反復(fù)過度旋前或旋后位引起伸肌總腱的慢性損傷，導(dǎo)致走行伸肌總腱的神經(jīng)血管受肌肉的牽拉，引起炎癥反應(yīng)，引發(fā)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，疼痛多變現(xiàn)為酸痛、脹痛或鈍痛[7]。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，隨著病程的進(jìn)展，周圍結(jié)締組織變性、彈性減弱以及血管增生，引起“血管成纖維細(xì)胞增生”,持續(xù)損傷引起肌腱變性、黏連，對神經(jīng)血管束持續(xù)卡壓，病情反復(fù)難愈[8-10]。因此及時(shí)積極治療肱骨外上髁炎具有重要意義。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肱骨外上髁炎的治療方式多種多樣，主要包括保守治療和手術(shù)治療[11-12]，保守治療主要口服或外用藥物治療、局部封閉治療、物理治療等方法，其中非甾體抗炎藥存在引起胃腸道反應(yīng)，增加心血管意外的弊端，局部封閉治療，使用激素藥物，起效快，但局部激素用藥存在引起肌腱脆性增加的風(fēng)險(xiǎn)；手術(shù)治療存在損傷周圍神經(jīng)、血管等軟組織的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高。因此，對于肱骨外上髁的治療，骨傷科醫(yī)生正積極的尋找一種安全有效的治療方法。

根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，肱骨外上髁炎在中醫(yī)學(xué)，多歸屬于“傷筋”、“筋痹”等范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。中醫(yī)多認(rèn)為該病多為勞傷所致，氣血運(yùn)行，筋脈拘急，而引起肘部疼痛；或因素體本虛，正氣不足，風(fēng)寒濕邪趁虛侵犯人體，經(jīng)氣阻滯，筋脈拘攣，正如《濟(jì)生方》談及：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。治療以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛為治則。艾灸療法是中醫(yī)藥重要組成部分，隔姜灸歸屬于艾灸療法。艾灸以艾葉為灸材，艾葉味辛、苦、性溫，入肝、脾、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)止血、散寒止痛、通經(jīng)活絡(luò)之功[13]?！侗静菥V目》記載：“艾葉，生則微苦太辛，熟則微辛太苦，生溫熟熱，純陽也?？梢匀√栒婊穑梢曰卮菇^元陽。服之則走三陰而逐一切寒濕，轉(zhuǎn)肅殺之氣為融和；灸之則透諸經(jīng)而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣”?！侗静菡氛撌觯骸鞍~，能通十二經(jīng)，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中、逐冷、除濕，行血中之氣，氣中之滯”。說明，艾葉尤擅溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。艾灸其作用通過艾火溫?zé)岽碳ひ约熬牟陌~的藥效共同作用下，發(fā)揮溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血、調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪的作用[14]。重灸在充足灸量的同時(shí)也可增強(qiáng)灸感透達(dá)，提高灸感的滲透和傳導(dǎo)。此外，本研究應(yīng)用隔姜灸，是隔物灸常用的方法之一，借助生姜辛溫之性，提高升發(fā)宣散的作用，增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究表明，艾灸通過溫?zé)岽碳?，使局部特異感受器、熱敏感免疫?xì)胞激活，啟動(dòng)艾灸溫通效應(yīng)[15]，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，改善局部循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，改善免疫功能[16]。倪瑤等[17]認(rèn)為，艾灸通過調(diào)節(jié)抗炎因子及信號通路，激發(fā)中樞系統(tǒng)作用和周圍系統(tǒng)作用，發(fā)揮抗炎免疫作用。

本研究表明，隔姜重灸法治療肱骨外上髁炎，不僅可明顯提高臨床療效，同時(shí)可降低VAS評分，且能提高握力，緩解壓痛。說明隔姜重灸法治療肱骨外上髁炎，可緩解疼痛，改善活動(dòng)功能，促進(jìn)恢復(fù)，提高療效，值得推廣應(yīng)用。