潘 宇，袁玉玲

(恩施華龍總醫(yī)院超聲科，湖北 恩施 445000)

圖1 肺動(dòng)靜脈畸形 A.術(shù)前右心聲學(xué)造影圖像； B.術(shù)中肺動(dòng)脈分支血管造影圖像

患者女，18歲，因“反復(fù)頭痛10余年”就診。5個(gè)月前外院右心聲學(xué)造影“考慮卵圓孔未閉”，CTA未見(jiàn)肺動(dòng)靜脈瘺，診斷為“卵圓孔未閉”，擬行介入封堵術(shù)，術(shù)中右心導(dǎo)管造影未見(jiàn)明確異常，后因?qū)Ыz未能通過(guò)房間隔而未行封堵；術(shù)后患者頭痛仍頻繁發(fā)作。入院查體未見(jiàn)明顯特殊。右心聲學(xué)造影：靜息狀態(tài)及瓦氏試驗(yàn)見(jiàn)右心顯影8個(gè)心動(dòng)周期后左心內(nèi)大量氣泡強(qiáng)回聲(圖1A)，考慮氣泡來(lái)源于肺血管。行右心導(dǎo)管檢查+肺動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中右心聲學(xué)造影所見(jiàn)與術(shù)前一致；對(duì)肺動(dòng)脈各分支分別進(jìn)行選擇性造影，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，僅于右上肺動(dòng)脈團(tuán)注造影劑時(shí)見(jiàn)左心內(nèi)濃密氣泡強(qiáng)回聲，診斷為肺動(dòng)靜脈畸形；隨后對(duì)右上肺動(dòng)脈各分支分別進(jìn)行造影，僅肺尖A1支造影時(shí)左心內(nèi)見(jiàn)濃密氣泡強(qiáng)回聲瞬間充盈，證實(shí)氣泡來(lái)源于右上肺動(dòng)脈A1支。經(jīng)導(dǎo)管以2枚彈簧圈栓塞A1支(圖1B)，栓塞后團(tuán)注造影劑，左心內(nèi)未見(jiàn)氣泡強(qiáng)回聲。1周后患者自覺(jué)頭痛較前緩解，復(fù)查右心聲學(xué)造影未見(jiàn)異常。

討論 肺動(dòng)靜脈畸形指先天性肺內(nèi)血管紆曲、擴(kuò)張或形成海綿狀血管瘤，肺動(dòng)脈與肺靜脈相通而形成短路，肺動(dòng)脈內(nèi)血液不經(jīng)過(guò)肺泡直接進(jìn)入肺靜脈，可分為單純型、復(fù)雜型和彌漫型。彌漫型指肺部出現(xiàn)微小動(dòng)脈-靜脈瘺，可能無(wú)法通過(guò)CT、

MRI、DSA等方法明確診斷，而右心聲學(xué)造影為陽(yáng)性，且心動(dòng)周期靠后。本例患者于10余年前開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，入院后右心聲學(xué)造影示8個(gè)心動(dòng)周期后出現(xiàn)大量右心房向左心房分流的信號(hào)。由于微氣泡通過(guò)肺循環(huán)的時(shí)間為1.6 s，因此3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心內(nèi)出現(xiàn)的氣泡來(lái)源于心內(nèi)分流的可能性大，而3個(gè)心動(dòng)周期后來(lái)源于肺動(dòng)靜脈畸形的可能性大。本例最終診斷為右上肺動(dòng)脈A1支彌漫型肺動(dòng)靜脈畸形，該病并發(fā)癥與矛盾性血栓有關(guān)。理論上自右上肺動(dòng)脈A1支以彈簧圈進(jìn)行栓塞，阻斷肺動(dòng)脈與肺靜脈之間的分流，從而預(yù)防腦缺血、腦卒中是可行的，但對(duì)于栓塞肺動(dòng)脈能否有效改善頭痛等癥狀目前仍存在爭(zhēng)議，尚需長(zhǎng)期隨訪。