柳烏桃 彭麗溫 林美容

【摘要】 目的：觀察低位直腸癌患者應(yīng)用延續(xù)護(hù)理的效果，總結(jié)有效的護(hù)理方法。方法：選取2015年2月-2017年4月筆者所在醫(yī)院治療的98例低位直腸癌患者作為研究對象，隨機(jī)分入干預(yù)組和平行組，各49例。平行組接受常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組接受延續(xù)護(hù)理。對比兩組術(shù)中情況、術(shù)后2年內(nèi)生存情況、造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量、心理狀況和護(hù)理滿意度以評價(jià)延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果。結(jié)果：兩組術(shù)中情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)組術(shù)后2年內(nèi)生存情況明顯優(yōu)于平行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，明顯低于平行組的53.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組SF-36評分、護(hù)理滿意度評分分別為（79.35±7.54）、（9.59±0.47）分，均高于平行組的（68.38±9.29）、（7.35±1.17）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組SAS評分、SDS評分分別為（46.35±9.67）、（44.62±6.47）分，顯著低于平行組的（50.82±7.62）、（59.28±8.29）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對低位直腸癌患者實(shí)施由醫(yī)院到家庭的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善術(shù)后生存情況，降低各類造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 永久造口 延續(xù)護(hù)理 并發(fā)癥 生存質(zhì)量

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.033??文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B??文章編號 1674-6805（2020）07-00-03

Effect of Continuous Nursing in Patients with Low Rectal Cancer/LIU Wutao， PENG Liwen， LIN Meirong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -80

[Abstract] Objective： To observe the effect of continuous nursing in patients with low rectal cancer， and summarize the effective nursing methods. Method： A total of 98 patients with low rectal cancer in our hospital from February 2015 to April 2017 were selected as the study objects， and they were randomized divided into the intervention group and the parallel group， 49 cases in each group. The parallel group received routine nursing and the intervention group received continuous nursing. Intraoperative conditions， postoperative survival within 2 years， incidence of stoma-related complications， quality of life， psychological status and nursing satisfaction were compared between the two groups to evaluate the intervention effect of continuous nursing. Result： The intraoperative conditions were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Postoperative survival within 2 years in the intervention group was significantly better than that of the parallel group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of stoma-related complications in the intervention group was 18.75%， which was significantly lower than 53.49% of the parallel group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SF-36 score and nursing satisfaction score of the intervention group were （79.35±7.54） and （9.59±0.47） points

respectively， which were higher than （68.38±9.29） and （7.35±1.17） points of the parallel group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SAS score and SDS score of the intervention group were （46.35±9.67） and （44.62±6.47） points respectively， which were significantly lower than （50.82±7.62） and （59.28±8.29） points of the parallel group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous nursing intervention from hospital to family for patients with low rectal cancer can improve the postoperative survival， reduce the incidence of stoma-related complications， and improve the quality of life.

[Key words] Rectal cancer Permanent stoma Continuous nursing Complication Life quality

First-authors address： Xiamen City Fifth Hospital， Xiamen 361101， China

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處的癌癥，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。由于許多患者的腫瘤部位距離肛門過近，不得不接受永久造口治療，雖然可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但也存在生存質(zhì)量下降、術(shù)后并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期護(hù)理困難等問題，影響手術(shù)效果。因此，筆者對低位直腸癌患者采用延續(xù)護(hù)理，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月-2017年4月于筆者所在醫(yī)院治療的98例低位直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《外科學(xué)》[1]第8版中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為低位直腸癌;（2）自愿于筆者所在醫(yī)院接受手術(shù)治療;（3）術(shù)中行永久性結(jié)腸造口;（4）患者及家屬能夠使用微信軟件;（5）居住于本市及較近區(qū)縣，便于上門隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腫瘤轉(zhuǎn)移等需接受術(shù)后輔助放化療;（2）合并可能對治療造成影響的嚴(yán)重肝腎功能異常疾病;（3）智力發(fā)育異?；蚓癞惓?（4）不能完整、嚴(yán)格按照醫(yī)囑和試驗(yàn)規(guī)則完成研究;（5）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥影響后續(xù)治療和護(hù)理;（6）隨訪丟失、死亡、末次復(fù)查脫失。隨機(jī)分為干預(yù)組和平行組，各49例。隨訪期間，干預(yù)組死亡1例，平行組死亡6例，均被剔除。最終納入干預(yù)組48例，平行組43例，兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組均在完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備后由筆者所在科室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。

平行組接受常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：（1）入院宣教?；颊呷朐汉螅晒艽沧o(hù)士向患者及家屬進(jìn)行自我介紹，并告知入院注意事項(xiàng)，如醫(yī)院各類設(shè)施位置、檢查和休息時(shí)間、住院注意事項(xiàng)等;（2）日常護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑給予患者一、二、三級護(hù)理;（3）出院宣教。出院前，由管床護(hù)士對患者進(jìn)行出院宣教，包括指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)腸造口的維護(hù)、更換造口袋方法，告知出院后注意事項(xiàng)等。干預(yù)組接受延續(xù)護(hù)理，內(nèi)容包括：（1）成立小組。由筆者所在科室3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師、1名醫(yī)師、1名院校護(hù)理專業(yè)教授、1名心理醫(yī)師組成延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織科室護(hù)士接受延續(xù)護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)、擬定直腸癌術(shù)后永久造口延續(xù)護(hù)理計(jì)劃、管理患者檔案等。（2）建立檔案。管床護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者病歷、詳細(xì)地址、家庭成員概況、隨訪信息等內(nèi)容，并整理成檔案，由延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)小組匯總保存，用于分析延續(xù)護(hù)理效果、調(diào)整護(hù)理計(jì)劃等。（3）心理護(hù)理。延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)小組對參與研究的護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)，護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后分別對患者展開心理護(hù)理干預(yù)，消除其緊張情緒，幫助患者保持積極心態(tài)。（4）出院宣教。延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)小組將直腸癌病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法、家庭護(hù)理計(jì)劃、心理干預(yù)方法、注意事項(xiàng)、抗癌成功病例等內(nèi)容編印成冊，在患者出院時(shí)由管床護(hù)士和醫(yī)師共同對患者進(jìn)行出院宣教，持續(xù)時(shí)間在20 min以上。隨后將手冊發(fā)放給患者家屬以指導(dǎo)出院后護(hù)理方法。（5）建立微信群。建立由延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)小組、管床護(hù)士和患者及家屬組成的微信公眾號，定期發(fā)布心理疏導(dǎo)、抗癌成功病例、腸造口日常護(hù)理注意事項(xiàng)等信息，且每2～3周了解1次患者康復(fù)情況，對患者在微信群內(nèi)的問題及時(shí)提供指導(dǎo)。（6）定期隨訪。靈活運(yùn)用電話隨訪、微信隨訪、上門隨訪等方式了解患者家庭護(hù)理開展情況，前期一般每2周進(jìn)行1次電話或微信隨訪。在患者出院1、6個(gè)月及出院1、2年時(shí)應(yīng)進(jìn)行1次上門隨訪或微信視頻隨訪。根據(jù)隨訪情況及時(shí)向患者、家屬反饋家庭護(hù)理存在的問題，調(diào)整延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組術(shù)中情況、術(shù)后2年內(nèi)生存情況、造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、生存質(zhì)量、心理狀況和護(hù)理滿意度。生存質(zhì)量、心理狀況和護(hù)理滿意度均于術(shù)后2年進(jìn)行評價(jià)。（1）造口相關(guān)并發(fā)癥：造口狹窄、感染、回縮、黏膜分離及局部皮炎。（2）生存質(zhì)量采用SF-36量表進(jìn)行評價(jià)，包含生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能等8個(gè)維度，滿分為100分，評分越高生存質(zhì)量越高[2]。（3）心理狀況采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評價(jià)。SAS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮[3]。SDS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>73分為重度抑郁[4]。（4）護(hù)理滿意度分為住院護(hù)理滿意度和家庭護(hù)理滿意度，本次研究主要評價(jià)家庭護(hù)理滿意度，采用自制出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)滿意度評價(jià)表進(jìn)行評價(jià)，包括延續(xù)護(hù)理過程中患者的自身維護(hù)角度、親身感受是否較前良好、按照指定流程進(jìn)行造口維護(hù)時(shí)的滿意度及對于醫(yī)護(hù)隨訪的滿意度等，總分10分，評分越高，護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組均順利完成手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間、造口時(shí)間和術(shù)中出血量對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后2年內(nèi)生存情況比較

干預(yù)組術(shù)后2年內(nèi)生存情況明顯優(yōu)于平行組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥情況比較

干預(yù)組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，明顯低于平行組的53.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組生存質(zhì)量、心理狀況及護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組SF-36評分、護(hù)理滿意度評分均高于平行組，SAS評分、SDS評分均低于平行組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

傳統(tǒng)護(hù)理只是局限于患者住院期間的照顧與看護(hù)，當(dāng)患者出院后即終止干預(yù)[5]。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，許多罹患以往被認(rèn)為是不治之癥的患者經(jīng)過救治后生命得以延續(xù)，但卻喪失了部分或全部生活活動(dòng)能力。此類患者臨床治療已經(jīng)結(jié)束，繼續(xù)住院將是對醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，但回歸社區(qū)則無法獲得專業(yè)的日常照護(hù)。因此，將護(hù)理干預(yù)由院內(nèi)向院外延伸成為最佳的解決方案。延續(xù)護(hù)理是指通過多種方法確?；颊咴卺t(yī)院、家庭等不同場所，以及醫(yī)院、養(yǎng)老院、療養(yǎng)院的不同科室間接受具有協(xié)作性與連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，以提高護(hù)理質(zhì)量的一種新型護(hù)理理念[6]。通常指給予患者從醫(yī)院到家庭的延續(xù)護(hù)理，包括由醫(yī)院制定出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪和指導(dǎo)等內(nèi)容[7]。1966年，F(xiàn)olsom等提出延續(xù)護(hù)理理念，為護(hù)理工作向院外拓展奠定了基礎(chǔ)[8];1989年，在美國國家基金資助下，賓夕法尼亞大學(xué)首次開展了延續(xù)性護(hù)理的臨床試驗(yàn)，并總結(jié)出相應(yīng)的護(hù)理模式。然而在我國，受限于醫(yī)學(xué)發(fā)展落后、醫(yī)護(hù)人員不足、通信方式不便等原因，延續(xù)護(hù)理發(fā)展較為緩慢。近年來，由于我國醫(yī)療水平取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，微信、QQ等各類即時(shí)通信工具被廣泛應(yīng)用，延續(xù)性護(hù)理取得了長足進(jìn)步，并在腦卒中、冠心病、COPD等慢性疾病的診療中取得了良好的實(shí)踐效果[9-11]。因此，筆者對低位直腸癌患者應(yīng)用延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以期改善患者預(yù)后。

直腸癌是臨床中常見的消化道惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新增直腸癌病例約120萬，死亡人數(shù)超過60萬;我國每年新發(fā)病例約10萬，現(xiàn)有患者總數(shù)超過200萬[12-13]。多數(shù)直腸癌患者需要接受腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，并在腹壁制作永久性腸造口。術(shù)后，患者不僅要面對手術(shù)創(chuàng)傷及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且要適應(yīng)新的排便方式，并做好腸造口的自我管理，具有極大的困難和挑戰(zhàn)性。研究表明，多數(shù)直腸癌患者在術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)明顯的生存質(zhì)量下降、心理失調(diào)等問題，且由于居家期間對造口護(hù)理不規(guī)范，常引發(fā)造口相關(guān)并發(fā)癥[13]。因此，通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)以提高患者的自我管理能力具有非常重要的意義。本次研究中，通過參考臨床、護(hù)理、心理等多學(xué)科相關(guān)內(nèi)容后制定護(hù)理方案，并利用網(wǎng)絡(luò)與家訪、患者復(fù)診相結(jié)合的干預(yù)方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可以顯著改善患者術(shù)后生存情況，降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者生存質(zhì)量、心理狀況和護(hù)理滿意度，效果十分顯著。

綜上所述，對低位直腸癌患者實(shí)施由醫(yī)院到家庭的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可顯著改善術(shù)后生存情況，降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究的缺點(diǎn)為樣本數(shù)量有限、隨訪時(shí)間較短，今后筆者還會(huì)對這一課題開展后續(xù)研究，并另行報(bào)道。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文編輯：李盈）

①廈門市第五醫(yī)院 福建 廈門 361101

②廈門市福利中心松柏醫(yī)院

③廈門市仙岳醫(yī)院