陸麗娟,何細(xì)飛

慢性心力衰竭的發(fā)病率和患病率呈明顯上升趨勢(shì)，正在成為我國(guó)乃至世界心血管病領(lǐng)域的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。國(guó)內(nèi)外心力衰竭治療和管理指南提出自我管理和規(guī)范化藥物治療是心力衰竭管理的兩大基石[2-3]。但慢性心力衰竭患者的自我管理并不理想[4]，于是各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系都在積極探索幫助心力衰竭患者更好地帶病生存的自我管理策略。國(guó)外對(duì)慢性心力衰竭患者的研究起步較早，制定了同伴支持[5]和遠(yuǎn)程監(jiān)控[6]等管理策略。國(guó)內(nèi)有學(xué)者通過(guò)制定個(gè)案管理[7]、情景式健康教育[8]以及動(dòng)態(tài)管理[9]等策略，提高慢性心力衰竭患者的自我管理效能和生存質(zhì)量。但由于患者知識(shí)缺乏以及受生理、心理及社會(huì)等因素的影響，管理策略往往得不到有效實(shí)施[10]。國(guó)外有研究指出，通過(guò)健康教育及隨訪等措施能有效地提高心力衰竭患者自我管理能力，改善患者健康狀況及生活質(zhì)量[11]。Armstrong[12]在2003年提出癥狀經(jīng)歷模式，該模式指出癥狀經(jīng)歷指感知癥狀發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度以及對(duì)癥狀意義的理解，具有主觀性和多維度等特點(diǎn)。慢性心力衰竭患者往往經(jīng)歷多種癥狀，個(gè)體的癥狀經(jīng)歷也因不同特征產(chǎn)生差異，本研究基于癥狀經(jīng)歷模式對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行健康教育，方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年7～12月在我院心血管心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]確診為慢性心力衰竭的患者；心功能分級(jí) Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者；有呼吸困難、乏力或體液潴留等慢性心力衰竭癥狀；年齡≥18周歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存惡性腫瘤，或認(rèn)知功能障礙、癡呆、嚴(yán)重精神病或不能交流的患者。剔除和脫落病例：住院短于5 d,死亡或隨訪中途再入院或自動(dòng)退出者。共納入100例，并存冠心病46例，高血壓43例，心肌病26例，心臟瓣膜病17例。按照患者入院先后順序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字生成表將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例。對(duì)照組4例死亡，2例退出，最終納入44例；干預(yù)組5例死亡，3例退出，最終納入42例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組采用病區(qū)常規(guī)護(hù)理方法，即管床護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理的同時(shí)利用健康教育記錄單分別對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)、入院中及出院時(shí)健康指導(dǎo)，并發(fā)放宣教手冊(cè)；出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，主要包括飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)及健康教育。干預(yù)組采用基于癥狀經(jīng)歷模式的隨訪管理策略。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1 醫(yī)護(hù)小組的組成與癥狀管理教育計(jì)劃表的制訂 由專業(yè)知識(shí)扎實(shí)且具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)護(hù)小組，均接受癥狀經(jīng)歷模式和癥狀管理的統(tǒng)一培訓(xùn)。小組根據(jù)心力衰竭患者常見(jiàn)癥狀制訂各個(gè)癥狀管理教育計(jì)劃表以及行為查檢表。以心力衰竭常見(jiàn)癥狀水腫為例，癥狀及管理教育計(jì)劃表(下稱計(jì)劃表)見(jiàn)表2。行為查檢表內(nèi)容包括稱體質(zhì)量；檢查腳踝水腫；采取措施避免患病(如注射疫苗、避免與生病的人接觸)；進(jìn)行一些體力活動(dòng)(鍛煉30 min)；低鹽飲食；未忘記服藥；外出就餐選擇低鹽食品；使用一定方法(如藥盒、鬧鐘、家屬等)提醒服藥；定期復(fù)查(明確標(biāo)注時(shí)間)。

1.2.1.2 慢性心力衰竭患者住院期間標(biāo)準(zhǔn)化癥狀管理教育路徑 患者入組后，每例患者確定一位家庭照護(hù)者為其責(zé)任家屬，該家屬全程參與癥狀管理項(xiàng)目，主要負(fù)責(zé)監(jiān)督患者進(jìn)行知識(shí)學(xué)習(xí)、癥狀自評(píng)與管理以及出院后督促完成行為查檢表。由醫(yī)護(hù)小組的責(zé)任護(hù)士與患者及責(zé)任家屬共同確認(rèn)進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)化癥狀管理教育路徑，首先進(jìn)行0.5～1.0 h的知識(shí)學(xué)習(xí)。在進(jìn)行心力衰竭自護(hù)知識(shí)教育開(kāi)始前講授增強(qiáng)記憶的方法并提供圖文材料，健康教育同時(shí)運(yùn)用內(nèi)化(組合、分類、聯(lián)想、回顧及形象化等)和外化(日歷、清單及筆記等)方法增強(qiáng)記憶策略；利用PPT、健康教育手冊(cè)等方法讓患者及家屬了解心力衰竭知識(shí)和癥狀管理知識(shí)；最后利用中文版Memorial心力衰竭癥狀評(píng)估量表[14]讓患者進(jìn)行自評(píng)，按困擾得分高低排序，明確最先需要管理的3個(gè)癥狀。根據(jù)計(jì)劃表對(duì)每個(gè)癥狀進(jìn)行30 min的癥狀管理教育，5 d后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，確認(rèn)患者的知識(shí)掌握效能提高即進(jìn)入下一輪癥狀自評(píng)和管理。如果知識(shí)未掌握效能未提高，則由醫(yī)護(hù)小組人員與患者共同進(jìn)行原因分析并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，修改癥狀管理教育計(jì)劃表，實(shí)施后再評(píng)價(jià)。實(shí)施策略包括：①個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，每例患者住院期間制定心力衰竭自護(hù)某一方面計(jì)劃，鼓勵(lì)患者采取一切可及資源達(dá)成目標(biāo)；②口頭勸說(shuō)，請(qǐng)心血管內(nèi)科心力衰竭治療專家向患者講授心力衰竭癥狀管理自護(hù)行為；③行為榜樣，評(píng)估患者自護(hù)行為，讓表現(xiàn)優(yōu)秀的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享；④生理反饋法：研究者指導(dǎo)患者演示緩解心力衰竭癥狀的方法，然后讓患者將自己的感受用語(yǔ)言表達(dá)。

表2 水腫癥狀及管理教育計(jì)劃表

1.2.1.3 延續(xù)性護(hù)理策略 建立心力衰竭癥狀管理微信群用于上傳行為查檢表及出院后線上咨詢，定期發(fā)布心力衰竭自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)讓患者自我學(xué)習(xí)。患者出院時(shí)，與醫(yī)護(hù)一起制定心力衰竭癥狀護(hù)理十大行為目標(biāo)，并征得患者及責(zé)任家屬同意填寫行為查檢表，出院后患者于每日晚飯后依據(jù)完成情況在每1個(gè)項(xiàng)目下勾選“是”或 “否”(定期復(fù)查按時(shí)間勾選)，然后由責(zé)任家屬或患者將患者行為查檢表微信上傳。醫(yī)護(hù)小組人員每日查看并及時(shí)反饋，給予針對(duì)性健康教育。護(hù)士出院后2、4、8、12周分別對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，責(zé)任家屬和患者也可在微信群進(jìn)行咨詢。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 由研究者分別于患者入院24 h內(nèi)(入院時(shí))和出院后6個(gè)月采用以下量表進(jìn)行資料收集。①心力衰竭癥狀評(píng)估量表：采用郭金玉等[14]漢化的量表，包含生理癥狀(21個(gè))、心理癥狀(6個(gè))和心力衰竭癥狀(5個(gè))3個(gè)亞量表共32個(gè)癥狀條目。每個(gè)癥狀從癥狀有無(wú)(“有”“無(wú)”單選)、發(fā)生頻率(“很少”到“幾乎一直持續(xù)”Likert 1～4級(jí)評(píng)分)、嚴(yán)重程度(“輕度”到“十分嚴(yán)重”Likert 1～4級(jí)評(píng)分)和困擾程度(“一點(diǎn)也沒(méi)有”到“十分嚴(yán)重”Likert 0～4級(jí)評(píng)分)4個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。若沒(méi)有出現(xiàn)該癥狀，則賦值為0；若出現(xiàn)該癥狀則其他3個(gè)特點(diǎn)的均值為該癥狀的得分，得分越高表明感知癥狀水平越高。本研究是對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行管理，因而在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，剔除了患者沒(méi)有的癥狀條目，即0分條目。②癥狀管理自我效能量表：該量表由Lorig等[15]設(shè)計(jì)，反映了患者的癥狀管理、角色功能、情緒控制和與醫(yī)生溝通的自我效能。包含了6個(gè)條目，均采取1～10級(jí)評(píng)估方法。6個(gè)條目的平均分反映了總體自我效能水平，得分越高表明自我效能越高。③心力衰竭自我管理知識(shí)量表：由康曉鳳[16]編寫，共6個(gè)條目，采用0～3分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，自我管理知識(shí)越好。④心力衰竭自我護(hù)理維持量表：采用郭金玉等[17]漢化的量表，共10個(gè)條目，采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，原始總分10～40分，最終得分=(原始分-10)/30×100，最終得分0～100分，≥70分為自我護(hù)理行為好。分?jǐn)?shù)越高，自護(hù)行為越好。⑤統(tǒng)計(jì)兩組出院6個(gè)月內(nèi)的再住院率，多次再入院者僅記錄1次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀評(píng)估、癥狀管理自我效能、自我管理知識(shí)及自我護(hù)理維持評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組癥狀評(píng)估、癥狀管理自我效能、自我管理知識(shí)及自我護(hù)理維持評(píng)分比較 分，

2.2 兩組出院6個(gè)月內(nèi)再入院率比較 對(duì)照組4例(9.09%)再入院，干預(yù)組8例(19.05%)再入院，兩組比較，χ2=1.774，P=0.183，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 慢性心力衰竭患者的常規(guī)護(hù)理及隨訪存在不足 心力衰竭是一種臨床癥候群，由心臟疾患引起的心排血量降低、靜脈壓增高，并伴有導(dǎo)致衰竭心臟進(jìn)行性惡化和心肌細(xì)胞過(guò)早死亡的分子異常。慢性心力衰竭的癥狀主要表現(xiàn)為因運(yùn)動(dòng)下降引起的呼吸困難或乏力和體液儲(chǔ)留引起的腹部或腿部水腫等，患者穩(wěn)定期常出院在家進(jìn)行自我管理。癥狀作為患者主觀感受到的不適或痛苦，是患者感知疾病嚴(yán)重程度和來(lái)醫(yī)院就診的重要依據(jù)[18]，其嚴(yán)重程度與患者的病死率和疾病進(jìn)展有非常顯著的相關(guān)性[19]，而患者入院或再入院最常見(jiàn)的原因也是癥狀的反復(fù)出現(xiàn)或加重[20]?；颊邔?duì)自我管理效果的判斷主要是通過(guò)癥狀感知，感知到的癥狀越輕，自我管理的效果越積極，感知到的癥狀越嚴(yán)重，自我管理效果越差，采取就醫(yī)行為越積極。但研究指出，心力衰竭患者從癥狀出現(xiàn)或加重到來(lái)醫(yī)院就診的中位延擱時(shí)間為2～7 d[21-22]，患者常常在感知到癥狀無(wú)法通過(guò)自我管理控制時(shí)，才會(huì)去醫(yī)院就診，但往往延誤了治療，加重心力衰竭的進(jìn)展。

由于患者對(duì)疾病知曉率低、存在認(rèn)知誤區(qū)以及缺乏自我護(hù)理的執(zhí)行力，健康教育等常規(guī)護(hù)理方式和隨訪過(guò)程中存在形式單一、患者及家屬難以堅(jiān)持等問(wèn)題，因此，教會(huì)患者在家更好地識(shí)別癥狀和正確合理地實(shí)施癥狀評(píng)估、監(jiān)測(cè)和管理的重要方法，是改善患者癥狀經(jīng)歷和提高患者疾病知識(shí)、癥狀管理自我效能和自護(hù)能力的必要探索，更是改善患者預(yù)后的重要護(hù)理課題。相比于傳統(tǒng)的護(hù)理方法，基于癥狀經(jīng)歷模式的管理策略通過(guò)提高患者心力衰竭自護(hù)知識(shí)和癥狀自我管理效能，作用于心力衰竭患者癥狀經(jīng)歷的個(gè)體特征前因，能改善患者自護(hù)行為，從而有效地改善患者癥狀管理水平。癥狀管理策略的目標(biāo)是在生物醫(yī)學(xué)和專業(yè)管理的基礎(chǔ)上，患者通過(guò)自我護(hù)理來(lái)扭轉(zhuǎn)或延緩負(fù)向結(jié)局，基于此，筆者提出心力衰竭患者癥狀管理策略。

3.2 基于癥狀經(jīng)歷模式的管理策略的優(yōu)勢(shì)及其作用機(jī)制 癥狀經(jīng)歷模式由Armstrong在2003年發(fā)展，是指患者主觀感知到的每種癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度以及對(duì)癥狀意義的理解，包括癥狀發(fā)生、困擾以及癥狀共同作用的情境意義和存在意義，患者的人口學(xué)特征、疾病特征以及個(gè)體特征三類因素對(duì)患者癥狀經(jīng)歷有不同程度的影響。根據(jù)本研究目的，通過(guò)小組討論和文獻(xiàn)查證分析提出：通過(guò)提高患者的心力衰竭自護(hù)知識(shí)和癥狀管理自我效能等策略，能夠改善患者的自我護(hù)理行為。

本研究結(jié)果顯示，出院6個(gè)月后，兩組癥狀經(jīng)歷水平均降低，癥狀管理自我效能、心力衰竭自我管理知識(shí)及自我護(hù)理行為均得到改善，且干預(yù)組效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)。本研究在提高慢性心力衰竭患者自護(hù)知識(shí)的策略中，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)法讓患者認(rèn)識(shí)到心力衰竭是什么，自己經(jīng)歷了那些癥狀，采取哪些措施可以預(yù)防癥狀出現(xiàn)或加重，采取出現(xiàn)癥狀可以采取哪些措施進(jìn)行控制或緩解等，認(rèn)知是患者進(jìn)行自護(hù)的前提，只有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備才有可能采取正確的行為。強(qiáng)化法讓患者對(duì)心力衰竭自護(hù)知識(shí)不斷的學(xué)習(xí)和強(qiáng)化，遺忘的知識(shí)可以被記住，記住的知識(shí)可以被內(nèi)化接受，從而通過(guò)行為表現(xiàn)。Clark等[11]研究指出干預(yù)措施中結(jié)合增強(qiáng)記憶法可以提高患者心力衰竭自護(hù)知識(shí)、自我效能和記憶能力，改善患者健康狀態(tài)和自護(hù)結(jié)局。實(shí)踐法讓患者在住院期間實(shí)踐其習(xí)得的自護(hù)知識(shí)和技巧，正確的實(shí)踐讓患者體驗(yàn)癥狀經(jīng)歷的改善，不當(dāng)?shù)膶?shí)踐有專業(yè)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，不斷調(diào)整以達(dá)到改善癥狀經(jīng)歷的目的。

在提高慢性心力衰竭患者癥狀管理自我效能策略中，通過(guò)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)法讓患者自己制定小目標(biāo)并完成，有利于建立患者癥狀自我管理的信心，這也提示在對(duì)患者進(jìn)行自我管理指導(dǎo)時(shí)，要以患者為主導(dǎo)，設(shè)定可及目標(biāo)并讓患者自己努力達(dá)成，在患者朝目標(biāo)的過(guò)程中遇到困難時(shí)，護(hù)理人員起到協(xié)助作用。口頭勸說(shuō)法，讓患者信任的醫(yī)護(hù)人員予以指導(dǎo)，起到明星效應(yīng)，增加患者的信任,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在與患者的溝通中可以通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談了解患者的真實(shí)想法，從而針對(duì)性實(shí)施指導(dǎo)[23]。行為榜樣法，從患者中選擇榜樣，讓榜樣的力量來(lái)自于身邊。生理反饋法，讓患者嘗試自護(hù)技巧，自我感受癥狀是否緩解并表達(dá)。這些策略從不同的方面作用于患者的身體和心理，從而增強(qiáng)心力衰竭患者癥狀自我管理效能。

本研究?jī)山M的再住院率明顯低于以往文獻(xiàn)報(bào)告，如張秀娟等[24]研究發(fā)現(xiàn)55%的慢性心力衰竭患者出院后3～6個(gè)月再次住院，也低于國(guó)外報(bào)道的3個(gè)月的再住院率24.5%[25]。相比對(duì)照組，干預(yù)組再住院率不但沒(méi)有下降反而略有升高，可能原因?yàn)楦深A(yù)措施使患者對(duì)癥狀的識(shí)別能力和嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)提高，因而采取更積極的就醫(yī)行為。

4 小結(jié)

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，其再住院率和病死率極高。新發(fā)急性心力衰竭患者起病急且需要立即治療，在解除急性心力衰竭后可出院接受藥物治療，住院時(shí)間較短，治療充分且預(yù)后較好，本研究中為排除干預(yù)措施以外的影響因素以減少偏倚，將新發(fā)急性心力衰竭患者排除?；诎Y狀經(jīng)歷模式的管理策略，理論分析慢性心力衰竭患者癥狀經(jīng)歷水平的前因因素，從干預(yù)的可及性考慮，選擇患者的個(gè)體特征因素進(jìn)行干預(yù)，采取提高心力衰竭患者自我管理知識(shí)和效能的策略，改善患者的行為，從而改善了慢性心力衰竭患者的癥狀經(jīng)歷水平，為慢性心力衰竭患者癥狀自我管理提供理論和實(shí)踐依據(jù)。本研究干預(yù)措施僅持續(xù)至出院后3個(gè)月，缺乏長(zhǎng)期干預(yù)效果觀察，今后將完善干預(yù)方案，進(jìn)一步探討癥狀自我管理在降低慢性心力衰竭患者再住院率和病死率中的作用。