張 雪， 趙保建， 邵博明， 董迎春

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008）

臨床上把核心體溫＜36 ℃定義為低體溫[1]。 口腔癌患者由于手術(shù)時(shí)間長、體表面積暴露大、術(shù)中出血量大及液體出入量多等原因， 術(shù)中低體溫的發(fā)生率高達(dá)25%～90%[2-3]。 低體溫是患者圍術(shù)期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 不僅會引起寒戰(zhàn)、 麻醉蘇醒延遲，而且影響凝血和免疫功能，增加心血管事件發(fā)生率和感染風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者康復(fù)[4]。 因此，體溫監(jiān)測目前已成為圍術(shù)期患者生命體征監(jiān)測的重要組成部分， 術(shù)中進(jìn)行體溫保護(hù)對保障患者圍術(shù)期的安全、促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)具有重要意義。 本研究擬回顧性研究體溫保護(hù)技術(shù)對口腔癌患者術(shù)中體溫的保護(hù)作用及術(shù)后康復(fù)的影響， 為加速患者康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已獲南京市口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。 選擇我院2018-01—2019-06 行“口腔癌根治+加游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”的患者共98 例，其中男性51 例，女性47 例，年齡40～75歲。 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American society of anesthesiologists, ASA）分級I～Ⅲ級。 將患者分為保溫組和對照組，每組各49 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：行“根治術(shù)+游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)”的口腔癌患者，術(shù)前無凝血功能障礙，身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18～30 kg/m2。 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常，存在感染，嚴(yán)重的心血管、呼吸或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

手術(shù)室溫度設(shè)置在22～24 ℃。 患者入室后監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SaO2）和心電圖（ECG），建立外周和中心靜脈通道。 所有患者給予常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，順式阿曲庫胺0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg。 術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）維持在40～60。 對照組在非手術(shù)區(qū)時(shí)以鋪巾和棉被覆蓋， 術(shù)中的靜脈輸入液和沖洗液均為常溫。保溫組身下鋪電阻式加溫墊（Warm6100，北京英泰諾醫(yī)療科技有限公司，中國），溫度設(shè)為37 ℃，術(shù)前10 min 打開，術(shù)中患者體溫到達(dá)37 ℃時(shí)，關(guān)閉電阻式加溫墊以維持體溫恒定。 提前2 h 將術(shù)中的輸入液和沖洗液置入37 ℃保溫箱。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～10 μg·kg-1·h-1、順苯磺阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，吸入七氟醚l%～3%。術(shù)后患者均在全麻狀態(tài)下進(jìn)入PACU 復(fù)蘇，待意識清醒、呼吸正常和肢體張力恢復(fù)后（Steward 蘇醒評分為6 分），保留氣管導(dǎo)管送回監(jiān)護(hù)病房。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄手術(shù)室溫度；使用紅外線鼓膜耳溫計(jì)測量患者核心溫度，記錄2 組患者麻醉前（T1）、麻醉后1 h（T2）、麻醉后2 h（T3）、麻醉后4 h（T4）、麻醉后6 h（T5）、轉(zhuǎn)入PACU（T6）和轉(zhuǎn)出PACU（T7）時(shí)的核心溫度；記錄麻醉時(shí)間、麻醉用藥、手術(shù)時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間（患者進(jìn)入復(fù)蘇室至Steward 蘇醒評分為6分的時(shí)間）；記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、沖洗液量和尿量；記錄術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，切口、氣道或泌尿道感染率，非計(jì)劃性二次手術(shù)發(fā)生率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量的方差分析， 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般臨床資料比較

患者年齡、性別、BMI、ASA 分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 2 組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心溫度的比較

如表2 所示， 保溫組在T1、T2節(jié)點(diǎn)時(shí)的核心溫度為（37.03±0.14）℃（36.8～37.3 ℃）和（36.91±0.20）℃（36.4～37.3 ℃），相比對照組的（37.01±0.17） ℃（36.6～37.3 ℃）和（36.88±0.28） ℃（36.1～37.3 ℃），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者在T3～T7節(jié)點(diǎn)時(shí)，體溫較T1節(jié)點(diǎn)時(shí)下降顯著（P＜0.05）；保溫組在T3～T7節(jié)點(diǎn)時(shí)的核心溫度分別為 （36.89±0.25） ℃（36.1～37.3 ℃）、（36.86±0.27） ℃（36.0 ～37.3 ℃）、（36.84±0.34） ℃（36.0～37.3 ℃）、（36.80±0.33） ℃（36.0～37.3 ℃）和（36.78±0.37） ℃（36.0～37.3 ℃）， 明顯高于對照組的（36.64±0.35） ℃（36.0 ～37.2 ℃）、（36.22±0.44） ℃（35.4 ～37.0 ℃）、（35.80±0.42） ℃（35.0 ～36.5 ℃）、（35.57±0.40） ℃（34.8～36.1 ℃） 和 （35.44±0.42） ℃（34.7～36.1 ℃），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組患者臨床資料比較（n/%）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups（n/%）

表2 2 組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心溫度的比較（℃）Table 2 Comparison of core temperature at different time points between the two groups （℃）

2.3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

保溫組麻醉時(shí)間為（453.32±40.61） min （380～522 min）,手 術(shù) 時(shí) 間 為（421.36±42.46） min（350～480 min），相比對照組的（458.89±38.75） min（392～515 min）和（428.42±36.65） min（361～479 min），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2 組患者手術(shù)室溫度，麻醉用藥，術(shù)中輸液量、沖洗液量和尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 保溫組患者出血量為 （548.68±178.01） mL （100～1 250 mL）， 輸血量為 （207.50±334.28） mL （0～1 000 mL）， 明 顯 少 于 對 照 組 的（623.68±267.81） mL （100～1 200 mL） 和（289.50±416.53） mL（0～1 300 mL）（P＜0.05）；保溫組復(fù)蘇時(shí)間為（37.60±14.92） min（10～75 min），住院時(shí)間為（20.52±2.77） d （16～25 d）， 明顯短于對照 組的（53.46±25.65） min（20～165 min）和（25.64±5.31） d（17～39 d），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 2 組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

2.4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

保溫組術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率為4.08%， 顯著低于對照組的34.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保溫組術(shù)后感染發(fā)生率為2.04%， 顯著低于對照組的16.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；保溫組術(shù)后非計(jì)劃性二次手術(shù)發(fā)生率為6.12%， 對照組為8.16%，2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見表4。

表4 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups (n/%)

3 討論

近年來加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在我國迅速普及，該路徑的實(shí)施大大降低了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，并且提高了某些腫瘤患者的遠(yuǎn)期生存率[5]。 體溫保護(hù)是ERAS 的重要組成部分[6]。研究表明體溫保護(hù)能顯著降低胃癌根治術(shù)患者術(shù)中的出血量和輸血量，降低感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[7]。 Jones 等[8]認(rèn)為，術(shù)中維持正常的體溫不僅能夠降低不良反應(yīng)，如惡心嘔吐的發(fā)生率， 并且能降低近期并發(fā)癥的發(fā)生率，如持續(xù)性膽漏或短暫性肝功能不全等。 目前，關(guān)于術(shù)中體溫保護(hù)對口腔癌患者術(shù)后康復(fù)影響的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本研究對此進(jìn)行了回顧性分析。 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組患者隨著手術(shù)時(shí)間的延長，體溫逐漸降低，在麻醉后2 h 出現(xiàn)了低體溫，并一直持續(xù)到復(fù)蘇結(jié)束，而保溫組采用電阻式加溫墊及液體保溫的方式將患者體溫一直維持在36 ℃以上， 避免了術(shù)中低體溫的發(fā)生。

此外，保溫組患者術(shù)中出血量和輸血量均較對照組小，排除了手術(shù)者和術(shù)式的影響，也許與低體溫引起的凝血機(jī)制改變相關(guān)。 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期患者發(fā)生低體溫時(shí)， 凝血酶活性和血小板功能減低，術(shù)中出血量增加，從而增加了術(shù)中輸血和術(shù)后血腫形成的可能性[9]。 本研究未發(fā)現(xiàn)2 組患者術(shù)后血腫發(fā)生率的差異，考慮與其發(fā)病率低、樣本量少有關(guān)。

寒戰(zhàn)是機(jī)體處于低體溫的保護(hù)性反應(yīng)，10%～66%的患者在麻醉恢復(fù)期會發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)[10]。 寒戰(zhàn)時(shí)骨骼肌收縮會導(dǎo)致患者血壓升高、 低氧血癥，增加心腦血管意外的發(fā)生率。 本研究中，體溫保護(hù)患者術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率僅為4.08%， 而對照組高達(dá)34.69%。 另外，在2 組患者手術(shù)時(shí)間和麻醉用藥沒有顯著差別條件下， 保溫組患者復(fù)蘇時(shí)間顯著短于對照組，蘇醒質(zhì)量高。 由于適當(dāng)?shù)捏w溫增高可使麻醉藥物代謝變快，體溫每升高1 ℃，藥物代謝率增加6%[11]，這應(yīng)該是產(chǎn)生上述結(jié)果的主要原因。

Eng 等[12]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口部位感染的結(jié)腸癌患者較非感染患者術(shù)中低體溫發(fā)生率更高、低體溫的時(shí)間更長。 本研究中保溫組手術(shù)切口、氣道和泌尿道感染總發(fā)生率顯著低于對照組。 圍術(shù)期低體溫抑制先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)患者的免疫功能，引起術(shù)中血液中轉(zhuǎn)化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β），白細(xì)胞介素10（interleukin-10，IL-10） 含量顯著降低； 腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α），白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）含量顯著升高[13]。 有關(guān)本研究中低體溫引起感染率增高的原因還需要進(jìn)一步分析。

口腔癌患者術(shù)中經(jīng)常需要游離皮瓣如前臂瓣、股外側(cè)皮瓣或腓骨肌皮瓣來修復(fù)巨大的面部缺損，游離皮瓣需要進(jìn)行顯微外科的血管吻合[14-15]。 低體溫影響最大的是心血管系統(tǒng)，兒茶酚胺的釋放不僅誘發(fā)心肌缺血、急性心肌梗死和心律失常，而且引起外周血管收縮、血流速度變慢[16]。一方面提高了吻合血管時(shí)的難度，另一方面可能增加吻合后血管栓塞的概率和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，以及非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率，延長住院時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組患者麻醉后2 h 體溫開始明顯下降。 因此建議每個(gè)口腔癌手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)中連續(xù)體溫監(jiān)測，對于體溫比術(shù)前低0.4 ℃或體溫＜36.6 ℃的患者要采取保溫措施， 如術(shù)中靜脈37 ℃保溫輸液等方法， 特別應(yīng)避免發(fā)生體溫＜36 ℃的情況，影響到患者康復(fù)。 除此之外術(shù)中進(jìn)行體溫保護(hù)時(shí)應(yīng)注意以下問題：①體溫維持在＞36 ℃水平，同時(shí)避免體溫過高； ②體溫保護(hù)裝置一般為用電裝置，應(yīng)注意有無破損，以免漏電；③注意體溫探頭位置準(zhǔn)確，能夠如實(shí)反映準(zhǔn)確的體溫。

本研究的局限性在于該回顧性研究中的記錄指標(biāo)不夠全面，對術(shù)中出現(xiàn)的心律失常如房性期前收縮、心房顫動和室性期前收縮等未做記錄。 另外，因無血栓彈力圖儀，未進(jìn)行各項(xiàng)凝血成分的功能監(jiān)測，亦未進(jìn)行針對性的成分輸血。

綜上所述，體溫保護(hù)能夠有效預(yù)防口腔癌患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生， 提高復(fù)蘇質(zhì)量， 降低術(shù)后感染率和非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率， 縮短住院時(shí)間，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。