金偉成，王 潔，曹 暉，沈曉平，楊 陽

（蘇州大學(xué)附屬蘇州九院，江蘇 吳江 215200）

隨著CEA篩查及結(jié)腸鏡檢查的普及，老年人結(jié)腸腫瘤檢出率較前明顯升高，腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)治療是目前臨床上常用的治療方式[1-2]，老年患者全麻手術(shù)后更易出現(xiàn)術(shù)后譫妄、煩躁等一系列不良反應(yīng)，本文以我院行腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)的老年患者為研究對象，觀察患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例全麻腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)的擇期手術(shù)患者納入本研究，其中男68例，女28例，年齡65～80歲，排除心動過緩等右美托咪定應(yīng)用禁忌癥、患精神疾病及不配合者，隨機分為實驗組（D組）和對照組（C組）。此研究在倫理委員會審批后開展，96例患者均知情此次研究內(nèi)容。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.5～0.8ug·kg-1 、丙泊酚1.5～2.0mg·kg-1和順式阿曲庫銨0.15mg·kg-1；先實施氣管插管操作，再予以機械通氣，使PET CO2 維持在35mmHg～45mmHg之間。維持麻醉方法如下：丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注，與此同時吸入七氟醚，2.5mg-5.0mg順式阿曲庫銨間隔式給予，起維持肌肉松弛的作用。手術(shù)中輸注晶、膠液體，根據(jù)失血量判斷是否需要輸血，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定在正常范圍中。

1.2.2 PCIA方法

鎮(zhèn)痛藥物配方：C組給予舒芬太尼0.04ug·kg-1·h-1+托烷司瓊4mg+生理鹽水至100ml，D1組給予鹽酸右美托咪定0.08ug·kg-1·h-1+舒芬太尼0.04 ug·kg-1·h-1+托烷司瓊4mg+生理鹽水至100ml，D2組給予鹽酸右美托咪定0.1 ug·kg-1·h-1+舒芬太尼0.04 ug·kg-1·h-1+托烷司瓊4mg+生理鹽水至100ml。設(shè)置PCIA：2ml--首劑量，2ml·h-1 --背景輸注速率，0.5ml--PCA劑量 ，15min --鎖定時間。每例患者使用鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛48h。如按壓PCA效果仍不滿意，可予地佐辛5mg靜脈推注。

1.3 觀察指標

記錄術(shù)后1、6、12、24、48h時患者的鎮(zhèn)痛效果靜息VAS法、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)選擇采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理，均數(shù)±標準差（±s）、%分別表示計量、計數(shù)資料，采用t檢驗。P≤0.05：差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 與C組相比，D1、D2組患者術(shù)后1h、6 h、12 h VAS疼痛評分均降低（P＜0.05）（表1）。三組均未加用地佐辛輔助鎮(zhèn)痛。

表1 靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分（±s，分）

表1 靜息狀態(tài)下VAS疼痛評分（±s，分）

與C組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h C組 32 3.1±1.1 2.6±1.3 2.3±1.1 1.4±0.9 0.9±0.9 D1組 32 2.5±0.7a 1.6±1.0a 1.5±1.0a 1.2±0.9 0.8±0.9 D2組 32 2.5±1.1a 1.6±1.0a 1.3±1.0a 1.1±0.8 0.8±0.8

2.2 與C組相比，術(shù)后D1組、D2組1 h、6 h、12h、24h Ramsay評分，（表2）（P＜0.05）。

表2 三組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化（分，±s）

表2 三組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化（分，±s）

與C組相比，aP＜0.05，與D1組相比bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h C組 32 1.9±0.5 2.0±0.5 2.3±0.6 2.1±0.4 2.1±0.3 D1組 32 2.4±0.6a 2.4±0.6a 2.9±0.8a 2.3±0.5a 2.2±0.4 D2組 32 3.0±0.6ab 3.1±0.6ab 3.6±0.6ab 2.6±0.5ab 2.3±0.5a

3 討論

手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療方式，創(chuàng)傷會導(dǎo)致人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進而興奮腎素－血管緊張素系統(tǒng)、交感－腎上腺素能系統(tǒng)，增加皮質(zhì)醇、兒茶酚胺的分泌量[3]。右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，因其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，較少抑制呼吸和血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，分析其鎮(zhèn)痛原理在于，右美托咪定可激動突觸前后膜上的α2腎上腺素能受體，減少去甲腎上腺素釋放量，細胞發(fā)生超極化，疼痛信號無法順利傳遞到大腦中，并且還可激動腦干藍斑腎上腺素受體，使神經(jīng)興奮性降低，達到鎮(zhèn)痛的作用[4]。且右美托咪定可以產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，并可有效減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

舒芬太尼作為選擇性μ阿片受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛作用強，在自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）中比較適用，但是大劑量容易引起多種不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度甚至呼吸抑制等。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效減輕全麻患者術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物的使用量，延長阿片類藥物作用時間。聯(lián)合應(yīng)用靜脈PCA時可產(chǎn)生良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，0.08μg/（kg·h）右美托咪定輔助舒芬太尼用于老年腹腔鏡下結(jié)腸手術(shù)術(shù)后患者PCIA，可明顯提高鎮(zhèn)痛效果，且提供較滿意的鎮(zhèn)靜效果。