國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)冠心病專家工作組

隨著人民生活水平的提高及人口老齡化的出現(xiàn)，心血管疾病患病率持續(xù)增長，全國超過2.9 億人受累[1]。據(jù)估計(jì)，到2030 年，中國急性心肌梗死患者將從2010 年的810 萬增至2 260 萬[2-3]。2001 年至2011 年，我國急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者住院率增加近4 倍（男性患者從4.6/10 萬增長至18/10 萬；女性患者從1.9/10 萬增長至8/10 萬）。從2013 年開始，農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死病死率大幅超過城市（2016 年農(nóng)村、城市地區(qū)急性心肌梗死死亡率分別為 74.72/10 萬和58.69/10 萬[1]）。與此同時(shí)，心血管疾病的病情發(fā)展快、致殘率高及診療新技術(shù)新產(chǎn)品費(fèi)用高昂，給社會(huì)和家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

針對(duì)不斷增長的已患病人群和即將發(fā)病的人群，必須提高現(xiàn)有醫(yī)療水平，但僅憑此不足以保證患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。評(píng)價(jià)和改善醫(yī)療質(zhì)量，提高國家醫(yī)療衛(wèi)生投入的產(chǎn)出效率，取得最佳的醫(yī)療結(jié)局，是國家衛(wèi)生主管部門高度重視的問題。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量控制工作概況

2018 年1 月，國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制（質(zhì)控）中心專家委員會(huì)冠心病專家工作組正式成立，并將重點(diǎn)首先放在冠心病中急重癥——急性STEMI 上。根據(jù)國內(nèi)外臨床指南和相關(guān)行業(yè)質(zhì)控體系，并結(jié)合我國實(shí)際情況，工作組建立了我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成了專家共識(shí)[5]，建立了全國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)，并確定由各省、各地區(qū)心血管病醫(yī)療質(zhì)控中心協(xié)助開展全國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)評(píng)價(jià)。根據(jù)計(jì)劃定期發(fā)布醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)報(bào)告，提交各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)和反饋給省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心；同時(shí)根據(jù)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)報(bào)告發(fā)布糾偏報(bào)告，反饋給省級(jí)醫(yī)療質(zhì)控中心和衛(wèi)生健康委員會(huì)。

根據(jù)2017 年的數(shù)據(jù)，工作組發(fā)布《2018 年中國心血管病醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》。該報(bào)告指出，經(jīng)過近年的醫(yī)療質(zhì)控評(píng)價(jià)，相關(guān)質(zhì)量改善策略和工具的應(yīng)用，各級(jí)醫(yī)院特別是具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能力的醫(yī)院中循證藥物應(yīng)用的情況改善明顯，與英國、美國等國家的差距縮短，同時(shí)急性STEMI 診治臨床結(jié)局逐步改善，提示近年的急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控卓有成效。但同時(shí)仍存在一些問題，比如，再灌注治療及相關(guān)臨床檢查時(shí)間存在延遲，不同級(jí)別醫(yī)院之間臨床結(jié)局仍有顯著差異等。究其原因，與二級(jí)醫(yī)院再灌注治療比例稍低、再灌注治療中溶栓比重偏大及溶栓后后續(xù)PCI 不足有關(guān)。及時(shí)再灌注治療，特別是及時(shí)行直接PCI，可以明確改善臨床結(jié)局?；?018 年數(shù)據(jù)平臺(tái)填報(bào)情況，工作組向參加醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告，并于2019 年上半年完成全國2018 年度急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)。

2 急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量分析

2.1 全國急性ST 段抬高型心肌梗死患者接診醫(yī)院及病例數(shù)量分布情況

根據(jù)2018 年全國心血管病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理控制情況調(diào)查表（NCIS）數(shù)據(jù)匯總，共31 個(gè)省、市、自治區(qū)3 405 家醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院2 019 家，三級(jí)醫(yī)院1 363 家，未定級(jí)醫(yī)院23 家）住院患者中明確診斷為急性STEMI 的患者共450 581 例，占全部住院患者的0.4%。急性STEMI 患者住院期間發(fā)生心原性死亡的比例中位數(shù)為3.1%（0%，7.0%），非康復(fù)出院患者比例中位數(shù)為9%（3%，30%）。

2.2 急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)

本次冠心病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告主要數(shù)據(jù)來源于國家心血管病醫(yī)療質(zhì)控中心的急性心肌梗死醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)，截至2019 年5 月31 日，已有全國24 個(gè)省、市共243 家各級(jí)醫(yī)療單位在急性STEMI醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)注冊，187 家醫(yī)院填報(bào)有效數(shù)據(jù)，參加各醫(yī)院收集2017～2018 年全年急性STEMI 病例，用于醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)，形成醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告。目前共填報(bào)急性STEMI 病例數(shù)量34 526 例，其 中2017 年14 001 例，2018 年17 788 例；2018 年三級(jí)醫(yī)院病例數(shù)量16 375 例，二級(jí)醫(yī)院病例數(shù)量1 413 例，PCI 資質(zhì)醫(yī)院病例數(shù)量17 692 例，非PCI資質(zhì)醫(yī)院病例數(shù)量96 例。

基于2018 年各省、市各醫(yī)院急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)數(shù)據(jù)，我們對(duì)照2017 年急性STEMI數(shù)據(jù)及中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。CAMI 注冊研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、全國性注冊研究，涵蓋中國大陸地區(qū)3 類行政級(jí)別（省、地、縣）的108 家醫(yī)院。該研究觀察了2013 年1 月至2014 年9 月急性心肌梗死患者30 d 內(nèi)及6 個(gè)月的預(yù)后、急性心肌梗死后的死亡率及再住院率。此外，中國冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）在其全國代表性臨床注冊登記網(wǎng)絡(luò)（包括城市地區(qū)58 家三級(jí)醫(yī)院、5 家二級(jí)醫(yī)院，農(nóng)村地區(qū)的99 家縣級(jí)醫(yī)院）中收集2015 年急性心肌梗死住院病例12 108 例，我們對(duì)部分共有指標(biāo)進(jìn)行分析比較。同時(shí)，我們還與法國、英國、美國等國家的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了比較。

2.2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者一般情況

根據(jù)急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)2018 年數(shù)據(jù)，我國急性STEMI 患者的平均年齡為（62.25±12.35）歲，41～80 歲患者占88.7%（15 770/17 777），其中51～70 歲患者占56.5%（10 036/17 777）；隨著人口老齡化的出現(xiàn)，老年人群占比增加，65 歲以上患者占41.8%（7 435/17 777），75 歲以上患者占16.5%（2 928/17 777），80 歲以上的高齡患者占比達(dá)6.6%（1 166/17 777），與2017 年急性STEMI 患者年齡分布基本相當(dāng)。在性別分布上，仍以男性為主（76.3%，13 569/17 777）。到院患者出現(xiàn)心原性休克的比例為3.3%（592/17 786），心臟驟停的比例為1.5%（271/17 787），女性出現(xiàn)心原性休克的比例稍高于男性，男性與女性出現(xiàn)心臟驟停的比例基本相當(dāng)（圖1）。

不同級(jí)別醫(yī)院比較：與三級(jí)醫(yī)院相比，二級(jí)醫(yī)院急性STEMI 患者年齡較大（P＜0.0001，圖2），男性患者所占比例稍低（76.7% vs 71.3%，P＜0.0001），就診急性STEMI 患者到院心原性休克（3.2% vs 5.1%）及心臟驟停（1.5% vs 2.3%）發(fā)生比例稍高（P均＜0.05）。

圖1 2018 年我國不同性別急性ST 段抬高型心肌梗死患者到院時(shí)心原性休克及心臟驟停的發(fā)生率

圖2 2018 年我國不同級(jí)別醫(yī)院接診急性ST 段抬高型心肌梗死患者的年齡分布

PCI 資質(zhì)醫(yī)院與非PCI 資質(zhì)醫(yī)院比較：隨著醫(yī)療技術(shù)水平的均衡發(fā)展，越來越多的醫(yī)院具備開展介入治療的能力，表現(xiàn)在本次參與填報(bào)的醫(yī)院以PCI 資質(zhì)醫(yī)院為主。2018 年填報(bào)急性STEMI 病例中僅有96 例在非PCI 資質(zhì)醫(yī)院就診。與PCI 資質(zhì)醫(yī)院相比較，非PCI 資質(zhì)醫(yī)院的患者年齡更大（P＜0.001），余一般情況大致相仿。

2017 年與2018 年比較：患者的年齡分布、性別分布、總體病情嚴(yán)重情況（心原性休克及心臟驟停）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。2018 年在二級(jí)醫(yī)院就診的心臟驟停患者比例稍有增高（2017 年vs 2018 年：1.1% vs 2.3%，P＜0.05），而三級(jí)醫(yī)院急性STEMI 患者中心原性休克及心臟驟停的比例有所降低（2017 年vs 2018 年：心原性休克3.6% vs 3.2%，心臟驟停1.8% vs 1.5%，P均＜0.05）。

1995～2015年法國急性STEMI患者數(shù)據(jù)顯示，患者的平均年齡從（66.2±14.0）歲下降至（63.5±14.6）歲[6]；2014年美國ACTION-GWTG 數(shù)據(jù)顯示，急性STEMI 患者平均年齡為（61.9±13.1）歲，男性占70.7%[7]，與我國患者的平均年齡及性別構(gòu)成基本一致；1995～2010 年期間法國4 項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，15 年間老年患者中心原性休克的患病率從11.6%降至6.7%（P=0.02）[8]；而在丹麥，急性STEMI 后心原性休克的發(fā)生率從2010 年10.0%降至2017 年6.6%[9]。2018 年我國急性STEMI 數(shù)據(jù)提示，心原性休克發(fā)生率為3.3%，低于歐洲國家。

2.2.2 過程指標(biāo)

2.2.2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者中循證藥物使用情況

國內(nèi)和國際指南均明確推薦，所有無禁忌證的急性STEMI 患者應(yīng)在入院24 h 內(nèi)盡早應(yīng)用阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑和β 受體阻滯劑。住院治療期間及出院帶藥中也推薦適宜患者應(yīng)用阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物，并對(duì)已接受ACEI 和β 受體阻滯劑治療且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、有心力衰竭或糖尿病的患者，推薦使用醛固酮受體拮抗劑。

根據(jù)2018 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，所有適宜患者在入院24 h 內(nèi)阿司匹林使用率為98.1%，P2Y12受體拮抗劑（包括氯吡格雷和替格瑞洛）使用率為98.0%（其中氯吡格雷300 mg 39.8%，氯吡格雷600 mg 11.8%，替格瑞洛180 mg 40.3%），β 受體阻滯劑使用率為67.5%。適宜患者住院用藥及出院帶藥情況見表1。29.1%（5 104/17 524）的急性STEMI患者有醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用指征，其中85.1%（4 342/5 104）的患者出院帶藥包含醛固酮受體拮抗劑。另外，96.8%的住院患者在住院期間及出院宣教中接受了健康教育、戒煙或心臟康復(fù)項(xiàng)目。

表1 2018 年我國急性ST 段抬高型心肌梗死患者住院期間用藥及出院帶藥情況[例(%)]

不同級(jí)別醫(yī)院比較：二級(jí)醫(yī)院及三級(jí)醫(yī)院急性STEMI 患者入院24 h 內(nèi)阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用均高于95%，且在P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷用藥類別上無明顯差異。二級(jí)醫(yī)院患者住院期間及出院時(shí)β 受體阻滯劑、ACEI/ARB 的應(yīng)用比例高于三級(jí)醫(yī)院（P＜0.01）,二、三級(jí)醫(yī)院急性STEMI 患者中有醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證的患者比例相當(dāng)，但二級(jí)醫(yī)院出院帶藥中醛固酮受體拮抗劑的比例明顯低于三級(jí)醫(yī)院（49.6% vs 88.2%，P＜0.0001），住院期間及出院時(shí)其余用藥無明顯差異（圖3）。

PCI 資質(zhì)醫(yī)院與非PCI 資質(zhì)醫(yī)院比較：與非PCI資質(zhì)醫(yī)院比較，PCI 資質(zhì)醫(yī)院的急性STEMI 患者入院24 h 內(nèi)抗血小板藥物及β 受體阻滯劑（入院24 h 內(nèi)P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷用藥類別見圖4）以及住院期間和出院時(shí)β 受體阻滯劑、ACEI/ARB 應(yīng)用比例較高。

2017年與2018年比較：急性STEMI患者入院24 h內(nèi)P2Y12受體拮抗劑負(fù)荷情況的類別差異顯著，主要體現(xiàn)在替格瑞洛的應(yīng)用率從2017 年29.6%提高至2018 年40.3%（P＜0.001）。其余住院用藥及出院帶藥上略有差別（圖5）。二級(jí)醫(yī)院的循證藥物應(yīng)用進(jìn)展明顯（圖6），其中入院24 h 內(nèi)P2Y12受體拮抗劑的應(yīng)用中，替格瑞洛180 mg 負(fù)荷所占比例從2017 年9.3%增長至2018 年42.2%。三級(jí)醫(yī)院循證藥物應(yīng)用無明顯變化，僅入院24 h 內(nèi)替格瑞洛180 mg 負(fù)荷比例增加（2017 年 vs 2018 年：31.7% vs 40.2%，P＜0.0001）。

與CAMI 注冊研究中顯示的數(shù)據(jù)比較，阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑的使用均保持較高比例，并有所增長，阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物的使用率均在90%以上，ACEI/ARB、β 受體阻滯劑也分別從既往56.2%、67.5%提高到72.3%、80.6%。2018年醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)中入院24 h 內(nèi)循證藥物使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2015 年China PEACE 數(shù)據(jù)（例如，阿司匹林98.1% vs 33.1%，P2Y12受體拮抗劑98.0% vs 42.4%，β 受體阻滯劑 67.5% vs 41.0%），但China PEACE中基層醫(yī)院占比較高。2018 年醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)中各種住院用藥與China PEACE 數(shù)據(jù)比較均穩(wěn)中有升（阿司匹林98.9% vs 93.2%，P2Y12受體拮抗劑98.8%vs 91.9%，ACEI/ARB 72.3% vs 58.0%，他汀類藥物98.1% vs 93.3%），見圖 5。

圖3 2018 年我國不同級(jí)別醫(yī)院急性ST 段抬高型心肌梗死患者中循證藥物的應(yīng)用情況

圖4 2018 年我國PCI 資質(zhì)醫(yī)院與非PCI 資質(zhì)醫(yī)院急性ST 段抬高型心肌梗死患者中P2Y12 受體拮抗劑負(fù)荷用藥情況

圖5 我國急性ST 段抬高型心肌梗死患者住院期間循證藥物用藥變化趨勢及與法國和英國的比較結(jié)果

圖6 2017～2018 年我國不同級(jí)別醫(yī)院急性ST 段抬高型心肌梗死患者住院期間循證藥物用藥變化趨勢及比較

中國急性STEMI 患者中阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑的使用率均達(dá)到98%左右，與英國國家心肌梗死項(xiàng)目基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫（MINAP）2011 年數(shù)據(jù)[10]有可比性。2015 年法國數(shù)據(jù)顯示，急性STEMI 患者入院早期P2Y12受體拮抗劑中替格瑞洛使用率為59%，他汀類藥物、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB 使用率分別為84%、75%、64%（圖5）[6]；2014 年美國數(shù)據(jù)顯示，急性STEMI 患者出院帶藥中阿司匹林、β 受體阻滯劑、他汀類藥物使用率分別為99%、98%、99%[7]；中國數(shù)據(jù)與法國、美國數(shù)據(jù)均有可比性。

2.2.2.2 急性ST 段抬高型心肌梗死患者再灌注治療情況

2018 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，在適宜患者中再灌注治療的比例為86.3%（15 355/17 785），其中直接PCI 占97.8%（15 023/15 355），溶栓治療占2.2%（332/15 355），溶栓治療成功率為85.5%（284/332）。22.0%（73/332）的溶栓患者接受溶栓及介入聯(lián)合治療。

急性STEMI 患者發(fā)病后到院中位時(shí)間為4.5（2.0，10.0）h，其中發(fā)病12 h 內(nèi)到院的比例為80.5%（14 214/17 664）。到院實(shí)施溶栓治療的中位時(shí)間為45.5（23.0，88.0）min，其中到院30 min 內(nèi)實(shí)施溶栓治療的比例為34.9%（116/332）。到院實(shí)施直接PCI的中位時(shí)間為78（46，144）min,其中到院90 min內(nèi)實(shí)施PCI 的比例為58.7%（8 500/14 488）。

不同級(jí)別醫(yī)院比較：不同級(jí)別醫(yī)院再灌注治療存在差別，三級(jí)醫(yī)院中再灌注比例為86.8%（14 204/16 372），二級(jí)醫(yī)院再灌注比例為81.5%（1 151/1 412），二級(jí)醫(yī)院患者發(fā)病12 h 內(nèi)到院的比例高于三級(jí)醫(yī)院（84.9% vs 79.5%，P＜0.001）。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院再灌注相關(guān)指標(biāo)具體見圖7。二級(jí)醫(yī)院30 min內(nèi)溶栓比例與三級(jí)醫(yī)院相當(dāng)，但溶栓成功率更高（93.0% vs 82.3%），90 min 內(nèi)實(shí)施PCI 比例與三級(jí)醫(yī)院相當(dāng)（63.0% vs 58.3%）。

圖7 2018 年我國二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院急性ST 段抬高型心肌梗死患者中再灌注治療比例和方式及溶栓藥物的使用情況（%）

與非PCI 資質(zhì)醫(yī)院比較，PCI 資質(zhì)醫(yī)院到院患者發(fā)病時(shí)間更短，再灌注比例明顯升高（49.0% vs 86.5%），30 min 內(nèi)溶栓的達(dá)標(biāo)率更高（7.7% vs 36.1%）。

基于我國2018 年急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，發(fā)病12 h 內(nèi)到院的急性STEMI 患者比例從2017 年77.6%增長至80.0%（P＜0.00001）,再灌注治療比例從2017 年83.7%增長至86.4%（P＜0.001）；到院30 min 內(nèi)溶栓比例無明顯差異，但溶栓藥物瑞替普酶的應(yīng)用增加，從2017 年52.0%增至56.6%；到院90 min 內(nèi)行直接PCI 的比例明顯增高（52.5%vs 58.7%）。二級(jí)醫(yī)院中，患者發(fā)病12 h 到院的比例明顯提高，從2017 年73.7%增至2018 年84.9%（P＜0.0001）；再灌注治療比例亦提升明顯，從2017 年67.8%升至2018 年81.6%，90 min 內(nèi)實(shí)施PCI 的比例從2017 年48.4%提升至2018 年63.0%（P＜0.0001）。三級(jí)醫(yī)院中再灌注治療比例輕度增高，從2017 年85.5% 增 至2018 年86.8%，到 院90 min 內(nèi)實(shí)施PCI 的比例也從52.8%提升至58.3%（P＜0.0001）。

2018 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，患者發(fā)病后到院中位時(shí)間與CAMI 注冊研究基本相似[11]，發(fā)病12 h 內(nèi)到院比例從既往的66.7%增長至80.0%。再灌注治療人群中，溶栓比例明顯下降，與CAMI 注冊研究中省級(jí)醫(yī)院相比，溶栓比例從3.1%降至1.9%，直接PCI 比例則從58.7%增長至84.5%（圖8）。溶栓藥物也從既往以尿激酶為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐缘谌芩ㄋ幬锶鹛嫫彰笧橹?。一方面與本次急性STEMI醫(yī)療質(zhì)控參與單位中醫(yī)院級(jí)別較高、PCI 資質(zhì)醫(yī)院占比較高有關(guān)；另一方面，目前的數(shù)據(jù)與既往省級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)相比亦有較大提升，提示近年急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控卓有成效。與以基層醫(yī)院為主的China PEACE數(shù)據(jù)比較，2017 年、2018 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示再灌注治療率明顯提高；2015 年China PEACE 院內(nèi)再灌注治療率僅為44.2%，從急性STEMI醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)中所獲得的二級(jí)醫(yī)院再灌注治療率2017年為67.8%，2018 年為81.5%。這說明，近年急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控工作對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升均起到了積極的作用。

圖8 CAMI 注冊研究及2017 年和2018 年我國急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中再灌注治療的情況

我國適宜患者中再灌注治療比例與英國MINAP 2011 年數(shù)據(jù)[10]持平（86.3% vs 84.0%）。在溶栓藥物的選擇上，瑞替普酶比例升至56.6%，尿激酶占27.4%，與2006 年英國常用的溶栓藥物構(gòu)成比基本一致，但低于英國2011 年第三代溶栓藥物所占比例（71.3%）[10]。然而，中、英兩國在再灌注治療的時(shí)效性上仍然有一定差距。中國急性STEMI 患者從出現(xiàn)癥狀到抵達(dá)醫(yī)院的中位時(shí)間為4.5（2，10）h，而2011 年英國患者從出現(xiàn)癥狀到接受再灌注治療的中位時(shí)間為2.5（1.5，5.5）h。法國患者發(fā)病至到院時(shí)間從1995 年240（140，540）min 減少到168（100，398）min[6]，優(yōu)于中國；法國再灌注治療率從49.5%增至82.0%，PCI 實(shí)施比例從12.0%增至76.0%，溶栓比例從37.5%減少到6.0%，中國數(shù)據(jù)較之有可比性。與美國數(shù)據(jù)比較，中國急性STEMI 患者在再灌注治療比例及時(shí)效性上仍有差距：2010 年美國急性STEMI 再灌注治療比例為94.2%，到院90 min PCI達(dá)標(biāo)率為92%～94%[12]；2014 年美國急性STEMI 患者30 min 內(nèi)溶栓比例為54%，非轉(zhuǎn)運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者90 min內(nèi)PCI 實(shí)施比例分別為95.9%和31.5%[7]。

2.2.2.3 急性ST 段抬高型心肌梗死患者相關(guān)檢查實(shí)施情況

根據(jù)國內(nèi)及國際急性STEMI 診治指南及醫(yī)療質(zhì)控指南，急性STEMI 患者應(yīng)在入院后盡快行心電圖檢查，接受超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)心功能及血脂檢測。

2018 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示，急性STEMI 患者到院進(jìn)行心電圖檢查的中位時(shí)間為3（0，7）min，其中到院10 min 內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查的比例為82.1%。91.7%的患者到院后進(jìn)行血脂檢測，中位時(shí)間為到院10.00（0.92，20.00）h，其中24 h內(nèi)完成檢測者占89.2%。87.0%的患者到院后行超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），其中24 h內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢查者占55.7%。

不同級(jí)別醫(yī)院比較：二級(jí)醫(yī)院患者到院心電圖檢查中位時(shí)間與三級(jí)醫(yī)院無明顯差異（3 min vs 3 min），但到院10 min 內(nèi)行心電圖檢查的比例高于三級(jí)醫(yī)院（88.6% vs 81.6%，P＜0.0001）。二級(jí)醫(yī)院患者到院24 h 內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的檢查比例高于三級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院患者通過超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LVEF 的比例低于三級(jí)醫(yī)院（79.3% vs 87.7%），但到院24 h 內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查比例高于三級(jí)醫(yī)院（64.1% vs 55.0%）。

PCI 資質(zhì)醫(yī)院與非PCI 資質(zhì)醫(yī)院比較：與非PCI資質(zhì)醫(yī)院比較，PCI 資質(zhì)醫(yī)院到院10 min 內(nèi)行心電圖檢查的比例較高（72.9% vs 82.2%），通過超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LVEF 的比例明顯較高（66.7% vs 87.1%）。

2017 年與2018 年數(shù)據(jù)比較：與2017 年相比，2018 年患者到院10 min 內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查比例增長明顯（71.8% vs 82.1%，P＜0.0001），LDL-C、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LVEF 的比例均無明顯差異。二級(jí)醫(yī)院檢查比例及及時(shí)性改善明顯，2018 年患者到院10 min內(nèi)心電圖檢查比例從2017 年66.3%增至88.6%，到院24 h 內(nèi)LDL-C 檢測率從89.2%增至95.1%，24 h內(nèi)超聲心動(dòng)圖檢查率從42.5%增至64.1%（P均＜0.0001）。2018 年三級(jí)醫(yī)院中患者到院10 min 行心電圖檢查比例提升明顯，從2017 年72.4%升至81.6%（P＜0.05）。

根據(jù)MINAP 數(shù)據(jù)，2011 年英國住院患者超聲心動(dòng)圖檢查率（69.1%）[10]高于同年的中國數(shù)據(jù)（61.9%），2018 年我國急性STEMI 數(shù)據(jù)顯示超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LVEF 的比例較2017 年稍有提高，87.0%的急性STEMI 患者入院后行超聲心動(dòng)圖檢查。2014年美國急性STEMI 患者到院10 min 行心電圖的比例為68.0%[7]，2017 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示到院10 min 內(nèi)行心電圖比例為71.8%，與美國相當(dāng)，2018 年提升明顯，為82.1%。

2.2.3 結(jié)局指標(biāo)及效價(jià)變量

根據(jù)2018 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，患者中位住院時(shí)間為 7（5，10）d，平均為7.66 d，平均總住院費(fèi)用為46 647 元[ 中位數(shù) 41 707.52（31 819.00，55 007.00）元]。其中95.1% 的急性STEMI 住院患者好轉(zhuǎn)出院，院內(nèi)心原性死亡率為2.7%，非心原性死亡率為0.1%，因各種原因放棄治療者占2.2%。急性STEMI 患者出院30 d 內(nèi)的非計(jì)劃全因再入院率為0.6%（113/17 778），起病30 d內(nèi)心原性死亡率為2.7%。其中80 歲以上患者住院期間心原性死亡率為13.6%，首診30 d 內(nèi)心原性死亡率為13.0%。

2.2.3.1 效價(jià)指標(biāo)比較

不同級(jí)別醫(yī)院比較：二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院患者平均住院時(shí)間一致，二級(jí)醫(yī)院住院總費(fèi)用明顯低于三級(jí)醫(yī)院（35 916 元 vs 42 194 元）。再灌注治療與否和再灌注治療方式與住院費(fèi)用明顯相關(guān)。

PCI 資質(zhì)醫(yī)院與非PCI 資質(zhì)醫(yī)院比較：非PCI資質(zhì)醫(yī)院住院費(fèi)用明顯低于PCI 資質(zhì)醫(yī)院（中位數(shù)：9 532 元 vs 41 786 元），進(jìn)一步說明再灌注治療與否和再灌注治療方式與住院總費(fèi)用相關(guān)。

2017 年與2018 年數(shù)據(jù)比較：與2017 年相比，2018年患者平均住院時(shí)間明顯縮短（9.09 d vs 7.66 d，P＜0.0001），住院費(fèi)用減少（中位數(shù)：43 819 元 vs 41 708 元），以三級(jí)醫(yī)院為著，中位住院費(fèi)用從44 621 元降至42 194 元（P＜0.05），但在二級(jí)醫(yī)院，總住院費(fèi)用有所增加，從33 978 元增至35 916 元。

2.2.3.2 結(jié)局指標(biāo)比較

三級(jí)醫(yī)院的急性STEMI 患者住院結(jié)局好于二級(jí)醫(yī)院（圖9），二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院首診30 d 內(nèi)心原性死亡率（3.2% vs 2.7%）及出院30 d 內(nèi)再入院率（0.8%vs 0.6%）相當(dāng)。

再灌注治療與否及再灌注治療方式?jīng)Q定臨床結(jié)局。再灌注治療采取直接PCI 方式的患者好轉(zhuǎn)出院比例明顯高于采取溶栓治療的患者及未行再灌注治療的患者，心原性死亡比例也最低（圖9、10）。

PCI 資質(zhì)醫(yī)院急性STEMI 患者的住院結(jié)局明顯好于非PCI 資質(zhì)醫(yī)院，住院好轉(zhuǎn)出院率分別為95.2%和76.0%，心原性死亡率分別為2.7%和4.2%。兩者出院30 d 的再住院率相仿，非PCI 資質(zhì)醫(yī)院心急性STEMI 患者首診30 d 內(nèi)心原性死亡率高于PCI資質(zhì)醫(yī)院（6.3% vs 2.7%）。

圖9 2018 年我國不同級(jí)別醫(yī)院及不同再灌注治療方式下急性ST 段抬高型心肌梗死患者好轉(zhuǎn)出院結(jié)局分布情況

圖10 2018 年我國急性ST 段抬高型心肌梗死患者不同再灌注治療方式下的結(jié)局

與2017 年相比，2018 年急性STEMI 患者住院結(jié)局及首診30 d 內(nèi)心原性死亡率均無明顯差異，出院后30 d 非計(jì)劃再入院率有所下降（0.8% vs 0.6%），見圖11。2018 年二級(jí)醫(yī)院住院好轉(zhuǎn)出院率輕度升高，心原性死亡率有所降低，因病例數(shù)限制，與2017 年間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2018 年三級(jí)醫(yī)院的結(jié)局指標(biāo)中，除出院后30 d 再入院率有所下降（0.9% vs 0.6%，P＜0.05）外，余指標(biāo)無明顯變化。

與CAMI 注冊研究數(shù)據(jù)相比，2018 年急性STEMI 患者首診30 d 死亡率沒有明顯改變（3.1% vs 2.7%），30 d 再住院率明顯下降（5.1% vs 0.6%）；患者住院結(jié)局明顯改善，好轉(zhuǎn)出院率為95.1%，死亡或放棄治療的比例從9.3%降至4.9%（圖11）。與China PEACE 2015 年數(shù)據(jù)比較，2018 年住院全因死亡率從5.7%降到2.8%。臨床結(jié)局的改善反映急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控有成效。

圖11 CAMI 注冊研究與2017 年和2018 年我國急性ST 段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)中患者結(jié)局指標(biāo)比較

與英國MINAP 2011 年數(shù)據(jù)[10]相比，2018 年我國急性STEMI 患者院內(nèi)死亡率稍低（3.8% vs 2.8%），但院內(nèi)因各種原因放棄治療者占2.2%，其中可能存在部分死亡病例，故院內(nèi)總死亡率可能與英國相當(dāng)。2011～2014 年美國ACTION-GWTG 數(shù)據(jù)顯示，急性STEMI 患者院內(nèi)死亡率為5.9%～6.4%，2015～2016年美國65 歲以上老年急性STEMI 患者院內(nèi)死亡率為7.2%[13]，2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性STEMI 診療指南報(bào)告，根據(jù)歐洲國家注冊研究，未經(jīng)選擇的急性STEMI 患者院內(nèi)死亡率為4%～12%[14]；近期一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析集合2019 年5 月前發(fā)表的各國研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者住院死亡率為2.1%～5.1%[15]，2018 年中國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)顯示院內(nèi)死亡率與其基本相當(dāng)。美國2008年數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死患者30 d 全因死亡率為7.8%[16]；法國數(shù)據(jù)提示，1995～2015 年急性STEMI患者30 d 死亡率逐年下降，從14%降至3%，主要與早期再灌注治療和循證藥物的應(yīng)用有關(guān)[6]；2013年我國急性STEMI 患者30 d 死亡率為3.1%，2018年為2.7%，與歐美數(shù)據(jù)基本相當(dāng)。在急性STEMI患者住院時(shí)長方面，我國始終高于英國，2011 年我國急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告中中位住院時(shí)間為11（7，15）d，2017 年、2018 年中位住院時(shí)長均為7（5，10）d，而2011 年英國僅3（2，5）d。

3 問題分析及未來工作重點(diǎn)

3.1 問題分析

與既往心血管病醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告相比，2018 年我國急性STEMI 患者的年齡、性別構(gòu)成均無明顯改變，隨著老齡化社會(huì)的出現(xiàn)，80 歲以上高齡患者占比逐年增長；高齡患者病變復(fù)雜，合并癥多，病死率高（住院期間心原性死亡率為13.6%，急性STEMI 首診30 d內(nèi)心原性死亡率為13.0%），是急性STEMI 患者中的高危人群，對(duì)高齡患者的救治是急性STEMI 診治中需要解決的重要問題。

總體來說，經(jīng)過近年來的醫(yī)療質(zhì)控評(píng)價(jià)、相關(guān)質(zhì)量改善策略和工具的運(yùn)用，我國急性STEMI 患者中循證藥物應(yīng)用的情況改善明顯，與英、美等國的差距縮短，同時(shí)急性STEMI 診治臨床結(jié)局逐步改善，提示近年急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控卓有成效。具體來說，自醫(yī)療質(zhì)控工作系統(tǒng)開展以來，與2017 年相比，2018 年急性STEMI 患者再灌注治療的比例增高，到院90 min 內(nèi)PCI 的達(dá)標(biāo)率提高，尤其二級(jí)醫(yī)院在循證藥物應(yīng)用、再灌注治療的比例及及時(shí)性、急性STEMI 相關(guān)檢查的及時(shí)性方面均有明顯改善，提示近年急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控工作對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升均起到了積極的作用。然而，醫(yī)療質(zhì)量改善的同時(shí)仍存在一些問題。

3.1.1 時(shí)間延遲

再灌注治療時(shí)間仍存在延遲：患者到院90 min內(nèi)實(shí)施直接PCI 的比例僅為58.7%，與國際、國內(nèi)治療指南中推薦的標(biāo)準(zhǔn)及歐美數(shù)據(jù)差距明顯。

相關(guān)檢查的及時(shí)性需進(jìn)一步提升：盡管與2017年相比，2018 年急性STEMI 患者到院10 min 內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查的比例明顯增高，入院24 h 內(nèi)LDL-C檢測比例也在80%以上，住院期間通過超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心功能的比例與歐美國家持平，但24 h 內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查的比例仍然偏低（55.7%）。入院后超聲心動(dòng)圖檢查有利于早期評(píng)價(jià)心臟情況（例如，排除急性STEMI 機(jī)械性并發(fā)癥），早期啟動(dòng)改善心功能的治療，從而減少再灌注治療并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

3.1.2 臨床結(jié)局改善不明顯

盡管2018 年急性STEMI 患者再灌注治療的比例和及時(shí)性（到院90 min 內(nèi)PCI 達(dá)標(biāo)率）較2017 年有所改善，但臨床結(jié)局指標(biāo)改善不明顯。原因分析：一方面，再灌注治療的及時(shí)性仍有很大提升空間，雖然2018 年到院90 min 進(jìn)行PCI 的比例接近60%，但與國際標(biāo)準(zhǔn)差距明顯，進(jìn)一步提升或?qū)⒚黠@改善臨床結(jié)局；另一方面，可能與此次數(shù)據(jù)來源以三級(jí)醫(yī)院為主，目前三級(jí)醫(yī)院結(jié)局指標(biāo)已經(jīng)處于相對(duì)較好情況，進(jìn)一步改進(jìn)空間有限，而二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院來源的數(shù)據(jù)占比較小，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析提示，二級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院臨床結(jié)局無明顯改善，因此擴(kuò)大收集基層醫(yī)院數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析、指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院診療規(guī)范化的培訓(xùn)及管理，將明顯改善臨床結(jié)局。

此外，近期的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)措施可以適度改善過程指標(biāo)，但對(duì)臨床結(jié)局作用不明顯[15]，與我們近期的數(shù)據(jù)分析結(jié)果相吻合，因此需要進(jìn)一步尋找關(guān)鍵指標(biāo)，以獲取臨床結(jié)局的進(jìn)一步改善。

3.1.3 不同級(jí)別醫(yī)院之間臨床結(jié)局仍有差異

在就診患者情況（年齡構(gòu)成、心肌梗死部位、發(fā)病12 h 內(nèi)到院比例）、再灌注時(shí)間（到院30 min內(nèi)溶栓治療比例、到院90 min 內(nèi)直接PCI 比例）、循證藥物應(yīng)用、常規(guī)檢查等方面，不同級(jí)別醫(yī)院無明顯差異，但二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的結(jié)局指標(biāo)仍有差異，三級(jí)醫(yī)院的好轉(zhuǎn)出院率高于二級(jí)醫(yī)院，心原性死亡及因病重等原因自動(dòng)出院的情況少于二級(jí)醫(yī)院。這與二級(jí)醫(yī)院就診急性STEMI 患者心原性休克和心臟驟停比例稍高、再灌注治療比例稍低、再灌注治療中溶栓比重偏大及溶栓后續(xù)PCI 不足有關(guān)。及時(shí)再灌注治療，特別是及時(shí)行直接PCI，可以明確改善臨床結(jié)局。此外，雖然二級(jí)醫(yī)院循證藥物應(yīng)用率改善明顯，但重癥患者中藥物應(yīng)用比例仍低于三級(jí)醫(yī)院，說明在現(xiàn)有診療模式的情況下，需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)重癥患者診治的培訓(xùn)和管理，以進(jìn)一步改善預(yù)后。

3.2 未來工作重點(diǎn)

為整體提升全國急性STEMI 診療質(zhì)量，下一步工作重點(diǎn)主要涉及以下兩大方面。

3.2.1 提高數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量及數(shù)量，提高基層醫(yī)院參與度，形成準(zhǔn)確、有效、有代表性的醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告

目前在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局主導(dǎo)下，以國家心血管病中心為基地，已經(jīng)組建了國家心血管病醫(yī)療質(zhì)控中心專家委員會(huì)冠心病專家工作組，確定急性STEMI 質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并構(gòu)建數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)。平臺(tái)目前運(yùn)行流暢，下一步計(jì)劃與醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)（HQMS）、醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)單病種數(shù)據(jù)庫、死亡登記數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行鏈接和合并，發(fā)揮數(shù)據(jù)連接產(chǎn)生的協(xié)同效應(yīng)，使數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確、可靠，兼顧宏觀趨勢及具體問題把握。

此外，需要進(jìn)一步提高基層醫(yī)院的參與度，提高基層醫(yī)院數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量及數(shù)量，從而形成準(zhǔn)確、有效、有代表性及指導(dǎo)性的醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告，因此需要進(jìn)行更多的推廣工作，下一步具體措施包括：通過各省、自治區(qū)、直轄市心血管病醫(yī)療質(zhì)控中心開展推廣心肌梗死醫(yī)療質(zhì)控工作，促進(jìn)急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)填報(bào)；細(xì)化醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)定義，形成數(shù)據(jù)填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)定期進(jìn)行全員培訓(xùn)來確保醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性。

3.2.2 形成定期反饋溝通改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)基層醫(yī)院診療規(guī)范化培訓(xùn)及管理

定期發(fā)布急性STEMI 醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告，提交各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)并反饋給省醫(yī)療質(zhì)控中心，通過強(qiáng)化問責(zé)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改善。對(duì)各級(jí)填報(bào)醫(yī)院定期、及時(shí)反饋溝通醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，并在醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系下形成適用于各種不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急性STEMI 標(biāo)準(zhǔn)流程管理方案，將醫(yī)療質(zhì)控工作中的重要環(huán)節(jié)體現(xiàn)在方案中，帶動(dòng)各省、市規(guī)范診療，從而提升急性STEMI 診療質(zhì)量；同時(shí)對(duì)急性STEMI 標(biāo)準(zhǔn)流程方案實(shí)施中遇到的困難進(jìn)行分析，提供指導(dǎo)意見及建議，真正做到提升不同級(jí)別醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的診療水平，從而提高國家的整體診療水平。

另外，為提高醫(yī)療從業(yè)人員專業(yè)水平，計(jì)劃通過多種方式，完善加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)工作者特別是?？漆t(yī)師的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，從而提高總體醫(yī)療服務(wù)水平及規(guī)范醫(yī)療流程。