古 勤，葉千紅，梁倩茹，袁浩斌

（澳門理工學(xué)院，澳門999078）

全球正面臨著老齡化的挑戰(zhàn)，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，2050年全世界60歲及以上人口將達(dá)到20億人[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，健康狀況下降將會(huì)成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。老年人可能因檢查、化驗(yàn)、診斷過程煩瑣或?qū)疾〉暮ε?，或?qū)︶t(yī)療花費(fèi)的擔(dān)憂，也可能因?qū)λダ系南麡O態(tài)度等而不愿意去看病[2]。有關(guān)健康醫(yī)療保險(xiǎn)與就醫(yī)情況的研究證據(jù)雖不多，但一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，失去家庭醫(yī)療保險(xiǎn)的年輕人的急診使用率和入院率明顯低于尚未失去家庭醫(yī)療保險(xiǎn)的人[3]。Kolstad等[4]在美國(guó)馬薩諸塞州的一項(xiàng)研究指出，醫(yī)療保險(xiǎn)與急診入院的比率減少、其他渠道住院比率增加有關(guān)，但與總住院率沒有關(guān)系。加利福尼亞的一項(xiàng)調(diào)查顯示，員工退休制度中的共同支付醫(yī)療保險(xiǎn)與減少處方藥使用和增加住院率有關(guān)[5]。調(diào)查顯示，持有處方藥保險(xiǎn)的人其處方藥的使用量增加28%，處方藥支出增加45%，但對(duì)住院支出沒有影響[6]。由此可見，醫(yī)療保障制度可能會(huì)影響人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的選擇與利用。由于老年人口數(shù)量迅速增長(zhǎng)，老年人的醫(yī)療保障服務(wù)是一個(gè)重要議題。澳門、香港和廣州是位于中國(guó)南方直徑150～200千米范圍內(nèi)的3個(gè)城市，盡管澳門和香港已回歸祖國(guó)多年，但由于歷史和文化的差異，他們的醫(yī)療健康福利制度不同。目前，人們已經(jīng)意識(shí)到老年人護(hù)理的重要性，為了滿足老年人健康照顧的需求，已經(jīng)建立了老年人日托中心，且執(zhí)行了多項(xiàng)醫(yī)療保障和養(yǎng)老福利政策。本研究旨在探討澳門、香港和廣州老年人就醫(yī)狀況，比較不同醫(yī)療保障和健康福利制度下老年人就醫(yī)狀況的差異，有助于理解醫(yī)療保障政策及醫(yī)療費(fèi)用支付制度在老年醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中的運(yùn)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月—2016年5月采用方便抽樣方法分別從澳門、香港和廣州3個(gè)城市的16個(gè)老年日托中心(澳門4個(gè)、香港6個(gè)、廣州6個(gè))招募自愿參與本研究的老年人(男性60歲及以上，女性55歲及以上)324人為研究對(duì)象，年齡55～100(75.07±10.33)歲。3個(gè)城市老年人一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問卷旨在了解人口學(xué)信息(包括年齡、性別、生活區(qū)、婚姻狀況、教育水平、就業(yè)情況、月收入)和就醫(yī)狀況。就醫(yī)狀況通過以下3個(gè)開放式問題調(diào)查:①您每年看醫(yī)生多少次?②您每次看醫(yī)生大概需要花多少時(shí)間(包括等候時(shí)間)?③您每月由自己支出的醫(yī)療費(fèi)用(當(dāng)?shù)刎泿?是多少?

1.2.2 調(diào)查方法 采用面對(duì)面訪談收集資料。由15名研究助理(澳門4名、香港5名、廣州6名)完成3個(gè)城市的資料收集。在收集資料前，所有研究助理均接受統(tǒng)一的資料收集步驟、方法以及與老年人溝通技巧、面試技巧的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)資料收集的準(zhǔn)確性與全面性。

1.2.3 倫理考慮 調(diào)查前，每個(gè)老年人所在的日間護(hù)理中心張貼研究項(xiàng)目公告，告知本研究的目的、方法、意義以及問卷調(diào)查大致要花費(fèi)的時(shí)間。為保證參與者的隱私及尊嚴(yán)，每個(gè)參與者都提供了一個(gè)研究代碼，以確保匿名。研究報(bào)告只顯示匯總數(shù)據(jù)，絕無個(gè)人信息。參與本研究完全自愿，參與者有權(quán)隨時(shí)拒絕參與或退出研究。在進(jìn)行面對(duì)面訪談之前，每個(gè)參與者都簽署了個(gè)人知情同意書。

1.2.4 質(zhì)量控制 每位研究助理都接受了訪談前的培訓(xùn)，目的是讓他們了解調(diào)查問卷的所有內(nèi)容和數(shù)據(jù)收集程序。收集到的數(shù)據(jù)由兩個(gè)研究助理分別輸入2次，然后進(jìn)行雙重檢查。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM-SPSS軟件20.0版(Software package，Chicago，Illinois，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)受訪者的特征、就醫(yī)頻率、花費(fèi)時(shí)間以及醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)比較3個(gè)城市老年人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)差異。由于數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，本研究使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析不同城市老年人的就醫(yī)狀況。

2 結(jié)果

本次調(diào)查中，321名受訪者中有200名提供了其就醫(yī)情況，3個(gè)城市老年人就醫(yī)狀況比較見表2。

表1 3個(gè)城市老年人一般資料

表2 3個(gè)城市老年人就醫(yī)狀況的比較

3 討論

3.1 就醫(yī)次數(shù) 為提高醫(yī)療保健資源分配的公平性，政府在分配醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)資源時(shí)，老年人是優(yōu)先目標(biāo)群體。社會(huì)醫(yī)療健康保險(xiǎn)計(jì)劃促使老年人利用社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)資源。本研究顯示，3個(gè)城市老年人每年就診次數(shù)為3.50(2.00，6.00)次，與美國(guó)全國(guó)門診醫(yī)療調(diào)查結(jié)果（65歲及以上的老年人就診頻率為每年每人6.11次）[7]類似。廣州老人每月看醫(yī)生1次(年中位數(shù)12次)，香港老年人約為3個(gè)月1次(年中位數(shù)4次)，澳門老年人則為6個(gè)月1次(年中位數(shù)2次)。澳門、香港地區(qū)老年人看醫(yī)生的頻率較低，可能與其醫(yī)療資源較廣州緊張，人口醫(yī)生比例低于廣州有關(guān)。內(nèi)地的醫(yī)療制度便于老年人多次就診，老年人可選擇社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)院就醫(yī)，部分老人可享受免費(fèi)普通門診掛號(hào)，按醫(yī)保規(guī)定可全部報(bào)銷或部分報(bào)銷藥物、化驗(yàn)和檢查等費(fèi)用；也可能與每張?zhí)幏降慕痤~有一定限額有關(guān)。此項(xiàng)規(guī)定可避免大處方藥造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，也可促使病人就醫(yī)隨訪，利于藥物療效和病情的觀察。

3.2 就醫(yī)時(shí)間 包括診所等待時(shí)間和醫(yī)生咨詢時(shí)間。研究顯示，一般情況就診等待時(shí)間2～4 h，醫(yī)生咨詢時(shí)間約為10 min[8-10]。本研究就診中位時(shí)間是15 min，約70%的老年人看病的時(shí)間在30 min內(nèi)。因?yàn)閰⑴c者有可能會(huì)混淆了咨詢時(shí)間和等待時(shí)間，這是本研究的局限性。但是，可以假設(shè)每個(gè)城市老年人混淆咨詢時(shí)間和等待時(shí)間的比例相同來進(jìn)行城市間的比較。本研究顯示，廣州老年人就醫(yī)時(shí)間最長(zhǎng)，香港老年人就醫(yī)時(shí)間最短。根據(jù)香港特區(qū)政府報(bào)告，香港醫(yī)生/人口比例最低，每千人1.9人[11]，澳門為每千人2.6人[12]，廣州則為每千人3.07人[13]。尚不明確這種差異是否可以解釋部分就醫(yī)時(shí)間差異，還是就醫(yī)時(shí)間差異是由疾病的嚴(yán)重程度不同而造成，研究者沒有得到這方面的相關(guān)資料。另一方面，雖然3個(gè)城市都使用網(wǎng)絡(luò)在線和電話就醫(yī)預(yù)訂系統(tǒng)，但各城市臨床就醫(yī)數(shù)目有不同的限制。澳門和香港門診掛號(hào)量是根據(jù)醫(yī)生的工作量來確定，限定門診訪問量可能會(huì)減少病人就醫(yī)的等待時(shí)間。內(nèi)地實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生中心基層首診與二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，2020年廣州市每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)3.6人、注冊(cè)護(hù)士數(shù)5.4人、專業(yè)公共衛(wèi)生人員數(shù)1.0人，每萬常住人口全科醫(yī)師3.5人[14]，臨床醫(yī)生花在病人身上的時(shí)間有所增加。此外，在醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的及時(shí)性方面，雖然澳門或香港的病人在有需要時(shí)都可以獲得公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但醫(yī)療檢查或治療的排期輪候時(shí)間過久，只有少數(shù)人能通過掛號(hào)當(dāng)日在小區(qū)衛(wèi)生中心就診，慢性病病人則需2～3個(gè)月的預(yù)約才能就診，有的老年病人甚至要等候半年才能就診，表明公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源嚴(yán)重不足；也能部分解釋香港、澳門地區(qū)老人就醫(yī)時(shí)間較短的原因。為此，澳門特區(qū)政府秉承“妥善醫(yī)療，預(yù)防優(yōu)先”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)理念，以居民小區(qū)的衛(wèi)生保健和預(yù)防為主，醫(yī)院專科醫(yī)療服務(wù)為輔的衛(wèi)生政策，為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并且逐步完善醫(yī)療設(shè)施方案，根據(jù)輕、重、緩、急建立不同的醫(yī)療處置機(jī)制和措施，加強(qiáng)與非牟利醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，共享醫(yī)療資源，將部分醫(yī)療檢查與治療從公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以緩解輪候時(shí)間長(zhǎng)的問題[15]。澳門特區(qū)政府制訂的“澳門特別行政區(qū)養(yǎng)老保障機(jī)制”“2016—2025年長(zhǎng)者服務(wù)十年行動(dòng)計(jì)劃”指出，通過跨機(jī)構(gòu)和部門的協(xié)同效應(yīng)，加強(qiáng)公立、私立及非牟利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方協(xié)作，完善醫(yī)院?？婆c基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)以及社會(huì)服務(wù)支持的一站式服務(wù)，建立電子健康記錄互通系統(tǒng)，進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)電子化病案管理，老年人在家中記錄身體狀況，逐步完善“非診室”就醫(yī)模式，輪候時(shí)間將由目前6個(gè)月縮短至1個(gè)月內(nèi)[15]。

3.3 自付醫(yī)療費(fèi)用 本研究顯示，每月自付醫(yī)療費(fèi)用中位數(shù)為澳門老年人425(100，1 000)澳門元，香港老年人 45(15，200)港幣，廣州老年人 80(0，300)元。美國(guó)醫(yī)療支出小組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，自付醫(yī)療費(fèi)用的最低限額每月設(shè)定為117美元[11]?？梢?，本研究參與者的自付醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)低于美國(guó)老年人的醫(yī)療費(fèi)用。關(guān)于城市醫(yī)療費(fèi)用的差異，可以用這3個(gè)城市的老年人醫(yī)療保障和健康福利政策差異來解釋。在澳門，特定人士（如65歲以上老人、兒童、中小學(xué)生、孕產(chǎn)婦、精神病、傳染病和癌癥病人等）享有免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，可在衛(wèi)生局下屬的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和政府綜合性醫(yī)院獲得100%免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即無須支付就診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)和藥物等所有費(fèi)用[15]。本研究中14名(15.6%)澳門老年人因其年齡低于65歲不能享用此醫(yī)療政策。然而這14名澳門老年人的每月支付醫(yī)療費(fèi)在3個(gè)城市中最高，說明澳門現(xiàn)行的醫(yī)療花費(fèi)優(yōu)惠政策對(duì)這組老年人群就醫(yī)所需自付的醫(yī)療費(fèi)方面仍需進(jìn)一步考慮，與其他地區(qū)相比，澳門特區(qū)政府應(yīng)關(guān)注65歲以下人群的醫(yī)療費(fèi)支付優(yōu)惠政策的改良。在香港和廣州，老年人在醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)中也可以獲得大幅度的補(bǔ)助，但他們享有的是共同支付的醫(yī)療保障政策。通常情況下，香港的老年人雖然必須支付高達(dá)100多港幣的就診掛號(hào)費(fèi)，但僅支付低廉的藥物費(fèi)用，如每種藥物僅需支付10港幣[11]。廣州老年人通常需支付20%的醫(yī)療費(fèi)用[13]。

3.4 研究限制 由于本研究設(shè)計(jì)為橫斷面描述性研究，研究結(jié)果無法證明老年人醫(yī)療保障政策與就醫(yī)狀況的因果關(guān)系。此外，研究樣本是從老年人日托中心方便抽樣招募的，他們可能沒能代表3個(gè)城市的所有老年人。

4 小結(jié)

不同的醫(yī)療保障和健康福利制度可能導(dǎo)致3個(gè)城市老年人就醫(yī)狀況的差異。隨著大灣區(qū)的發(fā)展，香港、澳門居民到內(nèi)地養(yǎng)老將成為趨勢(shì)。如何利用3個(gè)城市不同的醫(yī)療保障政策和健康福利制度，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在現(xiàn)有的政策及法規(guī)上給予更多的便利，這對(duì)于一個(gè)面對(duì)老齡化社會(huì)的政府是應(yīng)該多加考慮的。另外，本研究的結(jié)果也有助于香港、澳門醫(yī)務(wù)人員了解其與內(nèi)地在醫(yī)療福利上的差異，將來在日益頻繁的交流中取長(zhǎng)補(bǔ)短。