劉 沙，陸 燕

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是神經(jīng)內(nèi)科臨床上常見的一種神經(jīng)退行性疾病，除了累及黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)導(dǎo)致遲緩、僵直、靜止性震顫這些典型的錐體外系受累的癥狀外，在病程的中晚期，隨著皮層功能的受損，出現(xiàn)認(rèn)知功能的異常。認(rèn)知功能的受累通過影響皮層-基底節(jié)的神經(jīng)環(huán)路，可以出現(xiàn)步態(tài)及平衡功能的障礙[1]。目前，關(guān)于步態(tài)和認(rèn)知障礙方面除了聯(lián)合用藥，暫無特異性的靶點(diǎn)藥物，且長(zhǎng)程的藥物治療多伴隨不良反應(yīng)的增加，影響患者的生活質(zhì)量。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）主要通過重建皮層及皮層下網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)各個(gè)腦區(qū)間的神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)控，可以改善認(rèn)知功能，并且其為一種無創(chuàng)的電生理技術(shù)，不良反應(yīng)少，在臨床上應(yīng)用廣泛。本課題應(yīng)用rTMS治療PD的認(rèn)知障礙及凍結(jié)步態(tài)，將觀察及評(píng)估結(jié)果歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年12月～2019年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及徐州市醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院門診及病房收治的帕金森患者54例進(jìn)行回顧，作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組27例。2組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本方案經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡均＞18歲，符合2015年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)關(guān)于帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）H-Y分期在2～3期；（3）入組前規(guī)律服藥，癥狀穩(wěn)定，不存在不可預(yù)測(cè)的“開-關(guān)現(xiàn)象”和無法控制的異動(dòng)癥；（4）入組后及隨訪期間口服的帕金森藥物劑量恒定；（5）能夠獨(dú)立行走，且行走時(shí)無須輔助工具；（6）所有入組患者均經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行FOGQ量表 和UPDRS-Ⅲ步態(tài)評(píng)估，證實(shí)存在步態(tài)凍結(jié)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

各種繼發(fā)性原因?qū)е碌呐两鹕【C合征；帕金森疊加綜合征；合并影響步態(tài)評(píng)估的肌肉及關(guān)節(jié)疾?。惑w內(nèi)有金屬植入物；既往有癲癇或癇性發(fā)作病史；嚴(yán)重的精神癥狀和認(rèn)知功能障礙，無法配合問卷及量表評(píng)估；隨訪期間因癥狀波動(dòng)必須進(jìn)行藥物調(diào)整。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)rTMS治療不耐受，出現(xiàn)不良反應(yīng)，無法繼續(xù)配合評(píng)估隨訪；隨訪期間因癥狀波動(dòng)必須進(jìn)行藥物調(diào)整；因其他原因自行退出。

1.5 治療方法

兩組均保持藥物治療，且治療期間藥物劑量需保持恒定，不得隨意增減。觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用rTMS治療（依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，中國(guó)武漢）。參數(shù)設(shè)置：頻率：5 Hz；時(shí)間：刺激2 s/間隔2 s；強(qiáng)度：80% MT；部位：雙側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)；序列：60/d；總刺激：600個(gè)脈沖/d；治療周期：5次/周，連續(xù)4周。

1.6 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者治療前后行UPDRS-Ⅲ、步態(tài)相關(guān)指標(biāo)、認(rèn)知功能量表評(píng)估；觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 功能評(píng)定

使用UPDRS-Ⅲ對(duì)兩組患者治療前后的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，患者分值大小與其運(yùn)動(dòng)功能受損程度成反比。

對(duì)兩組患者治療前后步態(tài)進(jìn)行評(píng)估：觀察10米直線距離的步長(zhǎng)、平均步速、轉(zhuǎn)身角速度，分值大小與步態(tài)功能成正比。FOGQ評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后的步態(tài)凍結(jié)進(jìn)行評(píng)估。

應(yīng)用MoCA、MMSE量表對(duì)兩組患者治療前后的認(rèn)知水平進(jìn)行評(píng)估，患者分值大小與其認(rèn)知水平成正比。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PD運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)比較

完成治療和隨訪4周后，兩組UPDRS-III評(píng)分均較治療前減低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組UPDRS-III評(píng)分較對(duì)照組低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組步態(tài)指標(biāo)比較

完成治療和隨訪4周后，兩組FOGQ評(píng)分、步長(zhǎng)、步速、轉(zhuǎn)身角速度均較治療前改善，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組相關(guān)步態(tài)指標(biāo)及評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組認(rèn)知水平指標(biāo)比較

完成治療和隨訪4周后，對(duì)照組MoCA、MMSE量表評(píng)分較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組MoCA、MMSE量表評(píng)分較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組MoCA、MMSE量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組UPDRS-III評(píng)分比較（±s）

與治療4周前比較：aP＜0.05；治療后與對(duì)照組比較：bP＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組（n=27） 25.46±5.64 16.28±4.54a對(duì)照組（n=27） 23.58±6.62 20.42±5.47ab

表2 兩組步態(tài)指標(biāo)比較（±s）

與治療4周前比較：aP＜0.05；治療后與對(duì)照組比較：bP＜0.05

組別 觀察時(shí)間 步長(zhǎng)（m） 步速（m/s） 轉(zhuǎn)身角速度（Rad/s） FOGQ評(píng)分對(duì)照組 治療前 0.38±0.13 0.68±0.16 75.85±7.16 27.56±2.36治療后 0.43±0.15a 0.75±0.13a 125.85±9.16a 21.49±4.85a觀察組 治療前 0.37±0.16 0.65±0.17 77.85±8.46 28.39±4.72治療后 0.56±0.12ab 0.87±0.14ab 155.35±6.16ab 16.84±3.75ab

表3 兩組認(rèn)知水平指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組認(rèn)知水平指標(biāo)比較（±s）

對(duì)照組與治療4周前比較：aP＞0.05；觀察組與治療4周前比較：bP＜0.05；治療后與對(duì)照組比較：cP＜0.05

組別 觀察時(shí)間 MoCA MMSE對(duì)照組 治療前 24.38±3.43 22.83±2.16治療后 23.63±3.25a 23.15±3.03a觀察組 治療前 23.42±2.93 23.47±3.67治療后 26.86±3.69bc 0.87±2.94bc

3 討 論

凍結(jié)步態(tài)（FOG）在PD的中晚期發(fā)生率很高，部分患者早期就可能發(fā)生，多于起步和轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)，患者訴有腳步“黏滯感”。FOG影響PD患者的平衡，可能造成跌倒后骨折，該癥狀致殘性的風(fēng)險(xiǎn)較高。FOG的發(fā)生的原因和機(jī)制目前尚不明確，既往研究提示：PD患者出現(xiàn)認(rèn)知水平下降，尤其是執(zhí)行功能和視空間功能減退時(shí)，F(xiàn)OG的發(fā)生率會(huì)增高[2]。功能影像學(xué)相關(guān)研究提示，基底節(jié)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與高級(jí)皮層的認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)之間的神經(jīng)偶聯(lián)功能受損可能與發(fā)作性運(yùn)動(dòng)停止有關(guān)系[3]。

根據(jù)既往的研究基礎(chǔ)，我們推測(cè)通過改善PD患者的認(rèn)知水平能夠緩解其步態(tài)障礙，基于此，本課題使用rTMS治療，來觀察PD患者治療前后認(rèn)知水平和步態(tài)功能的變化，并尋找二者之間的關(guān)聯(lián)。rTMS通過影響皮層興奮性，調(diào)節(jié)神經(jīng)元突觸的可塑性，使得皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)更系統(tǒng)化，減少神經(jīng)元的凋亡，從而改善認(rèn)知水平[4]。

給予r T M S 連續(xù)治療P D 患者4 周后，患者的運(yùn)動(dòng)功能、步幅、步距、直線行走和轉(zhuǎn)身的速度，以及凍結(jié)步態(tài)的癥狀均較前改善，且治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療的對(duì)照組。并且對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知水平評(píng)估，提示認(rèn)知功能均較治療前顯著改善，而單純藥物組治療后認(rèn)知水平無明顯變化。我們推測(cè)該現(xiàn)象的原因是PD患者主要以注意力、執(zhí)行能力、視空間水平下降為表現(xiàn)，這可能與額葉-枕葉之間的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能失調(diào)有關(guān)。rTMS連續(xù)治療通過對(duì)上述受累的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行修復(fù)和調(diào)節(jié)，提高PD患者的注意力，對(duì)其視空間水平和動(dòng)作執(zhí)行功能進(jìn)行協(xié)調(diào)，改善患者的步態(tài)障礙。

基于上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們認(rèn)為rTMS治療PD療效顯著，安全性高，可作為PD慢病管理過程中的優(yōu)選方案之一。