盧丹 李云飛 曹波 董青軍 魯林源 王子明 陸金根

摘要 目的：探討體質(zhì)指數(shù)與糖尿病交互作用對肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的影響。方法：選取2015年1月至2016年3月貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的肛周膿腫住院患者790例的臨床資料作為研究對象，進行回顧性分析，通過Cox比例風險模型及似然比檢驗分析體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和糖尿病對術(shù)后復發(fā)的交互作用。結(jié)果：合并有糖尿病的膿腫患者，每增加1個1 kg/m2的BMI，將會增加28%的術(shù)后膿腫復發(fā)的風險（HR=1.28，95%CI 1.05，1.56，P交互=0.03）。結(jié)論：膿腫術(shù)后復發(fā)風險在患有糖尿病且BMI高的人群中較高，從而有助于早期識別高?；颊撸纳祁A后。

關(guān)鍵詞 肛周膿腫;復發(fā);體質(zhì)量指數(shù);糖尿病;交互作用;回顧性分析;預后;危險因素

The Impact of Interaction Between BMI and Diabetes on the Recurrence of Anorectal Abscess

LU Dan1，2，3，LI Yunfei4，CAO Bo3，DONG Qingjun1，LU Linyuan1，WANG Ziming3，LU Jingen1

（1 Department of Anorectal Surgery，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Guizhou University of Traditional Chinese Medicinem，Guizhou Province，Guiyang 550001，China; 3 Department of Colorectal and Anal Surgery，the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine，Guizhou Province，Guiyang 550001，China; 4 Department of Surgical Nursing，Guizhou Nursing Vocational Institute，Guizhou Province，Guiyang 550001，China）

Abstract Objective：To investigate the effects of interaction between body mass index and diabetes on postoperative recurrence of perianal abscess. Methods：A total of 790 inpatients with perianal abscess from January 2015 to March 2016 in the First Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine were retrospectively analyzed. The interaction between BMI and diabetes on postoperative recurrence was analyzed by Cox proportional hazard model and likelihood ratio test. Results：In anorectal abscess patients with diabetes，each additional 1Kg/m2 of BMI would increase the risk of postoperative abscess recurrence by 28% （HR=1.28，95% CI 1.05，1.56，P for interaction=0.03）. Conclusion：The risk of recurrence of abscess after operation is higher in people with diabetes mellitus and in people with higher BMI，which is helpful for early identification of high risk patients and improvement of prognosis.

Keywords Anorectal abscess; Recurrence; BMI; Diabetes mellitus; Interaction; Retrospective analysis; Prognosis; Risk factors

中圖分類號：R657.15文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.06.025

肛門直腸周圍膿腫是直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染形成的膿腫。肛瘺是肛周膿腫的慢性期，以間歇性自發(fā)性流膿或疼痛為特征[1-2]。肛周膿腫及肛瘺為同一疾病的不同病理階段，前者為炎性反應波及感染的活動期而后者相對為靜止期。肛周膿腫約30%～70%的患者會伴發(fā)肛瘺，即使沒有伴發(fā)肛瘺，仍有1/3患者會在膿腫引流數(shù)月到數(shù)年內(nèi)診斷為肛瘺[3-5]。因此，外科醫(yī)生應把中心放在肛周膿腫干預方面，盡可能采取措施避免膿腫向肛瘺演變。目前，肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的危險因素中，糖尿病病史及體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）異常是不可回避的因素，但兩者的交互作用對膿腫術(shù)后復發(fā)的研究較少。本研究旨在探討B(tài)MI及糖尿病之間的交互作用與肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的關(guān)系，為該人群病因預防提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年3月貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的肛周膿腫住院患者790例的臨床資料作為研究對象，對該研究隨訪截止時間為2018年3月，共有582例患者最終納入本隊列研究。

1.2 排除標準 1）70≤年齡（歲）≤15;2）同時合并炎性腸病、肛瘺、結(jié)核、HIV、直腸陰道瘺、壞死性肌筋膜炎、骶骨骨髓炎、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病，及由于外傷、內(nèi)痔注射所致肛周膿腫病例;3）既往有肛周膿腫、肛瘺病史;4）保守治療，未行手術(shù);5）失訪。

1.3 觀察指標 1）基線調(diào)查內(nèi)容：一般人口學資料（年齡、性別、職業(yè)、民族、婚姻狀況、身高、體質(zhì)量、吸煙飲酒史、膳食習慣）;2）患病情況;3）手術(shù)情況;4）實驗室檢查。

1.4 相關(guān)定義 定義膿腫復發(fā)的概念是再次出現(xiàn)肛周膿腫或明顯的局部腫痛。如在本院再次住院患者，可以查詢到患者再入院的詳細病史資料;每個患者在電話隨訪中，均會被問及是否再次出現(xiàn)過肛周腫塊、肛周脹痛或腫塊自行潰破的情況，如最后癥狀自行緩解也被視為復發(fā);如存在硬結(jié)或反復流膿，視為繼發(fā)肛瘺[6-8]。如患者無法描述清楚癥狀，會請患者到病房或門診進行檢查回訪;其中，如患者電話未接通時隨訪人員會登記入冊，如不同時間段3次未接算為失訪。

1.5 質(zhì)量控制 患者的基線資料、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、實驗室檢查等數(shù)據(jù)進行雙錄入采集，并通過dataweb電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)構(gòu)建數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫。對所有研究人員進行培訓，建立臨床研究小組，專人負責，進行專業(yè)一致性及談話技巧進行多次培訓。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用dataweb電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)庫設計、數(shù)據(jù)雙重錄入和檢錯。統(tǒng)計Empower stats（易侕統(tǒng)計）和R軟件3.4.3進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均值±標準差（±s）表示，滿足正態(tài)分布并且方差齊的2組組間比較采用t檢驗、多組比較采用方差分析，不同時滿足正態(tài)分布并且方差齊性采用KruskalWallis秩和檢驗;計數(shù)資料采用率（%）表示。采用COX回歸，模型對糖尿病和BMI與預后膿腫復發(fā)的關(guān)聯(lián)進行分析，使用風險比（Hazard Ratio，HR）表示關(guān)聯(lián)強度，并使用似然比檢驗判斷糖尿病與體質(zhì)指數(shù)對預后影響是否存在交互作用，以P<0.05為存在交互作用。

2 結(jié)果

2.1 一般情況描述性分析 在隨訪期內(nèi)，582例肛周膿腫術(shù)后患者中平均年齡（38.34±11.59）歲，BMI平均值（24.70±3.86）kg/m2?；加刑悄虿』颊?5例，所占比例7.73%。中位隨訪時間為27個月。膿腫術(shù)后未復發(fā)、復發(fā)患者BMI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;不同手術(shù)方法術(shù)后復發(fā)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），余變量在膿腫復發(fā)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 采用Cox比例風險模型評價BMI、糖尿病與肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的關(guān)系 在調(diào)整性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、疲勞、腹瀉、發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)入路、膿腫類型、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、白細胞計數(shù)因素后，結(jié)果顯示當BMI與膿腫復發(fā)有顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），糖尿病與膿腫術(shù)后復發(fā)的關(guān)聯(lián)，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.77）。見表2。

2.3 BMI與糖尿病對肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的交互作用分析 調(diào)整性別、年齡、種族、職業(yè)、婚姻狀況、高血壓、吸煙、飲酒、疲勞、腹瀉、發(fā)病至手術(shù)時間、手術(shù)方式、膿腫類型、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、白細胞計數(shù)后，采用Cox比例風險回歸模型及似然比檢驗，就BMI與糖尿病之間的交互作用對肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的影響進行分析。結(jié)果顯示，合并有糖尿病的膿腫患者，每增加一個1 kg/m2的BMI，將會增加28%的術(shù)后膿腫復發(fā)的風險。見表3。

3 討論

本研究中，BMI與糖尿病均與膿腫術(shù)后復發(fā)存在相關(guān)性。BMI與糖尿病間的交互作用會增加膿腫術(shù)后復發(fā)的風險。無論是西方發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，BMI增加后患者的發(fā)病率或患病率（傷口感染、術(shù)后并發(fā)癥等）會大幅度增加[9-10]?；谶@些概念，盡管缺乏基于證據(jù)的令人信服的數(shù)據(jù)，但一般認為肥胖患者比不肥胖的患者手術(shù)風險更高。因此，許多研究都特別關(guān)注肥胖對手術(shù)結(jié)果的影響。如被證實潰瘍性結(jié)腸炎的患者在行回腸儲袋肛管吻合術(shù)（Ilealpouch-Analanastomosis，IPAA）的研究[11]中發(fā)現(xiàn)BMI是影響該手術(shù)正常進行的一個危險因素，對于結(jié)直腸癌手術(shù)研究[12]中，同樣發(fā)現(xiàn)BMI是術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期預后的危險因素。來自杭州楊關(guān)根團隊[13]在進行肛瘺的病例對照研究時用該院肛腸科非肛瘺患者為對照組，肛瘺患者為病例組，發(fā)現(xiàn)BMI>25（kg/m2）（OR=3.738）、糖尿?。∣R=1.745）是引起肛瘺發(fā)生的危險因素。德國Schwandner[14]研究發(fā)現(xiàn)，肥胖是復雜性肛瘺手術(shù)失敗的危險因素。瑞典Karin Adamo等[15]研究發(fā)現(xiàn)肥胖人群BMI>30、有糖尿病及克羅恩病病史是導致肛周膿腫的危險因素，但并非是膿腫復發(fā)的危險因素。美國的一項對會陰部膿腫的研究[16]中指出合并有肥胖及糖尿病的外陰膿腫患者更容易向復雜的疾病演變。來自丹麥的一個大隊列研究[9]發(fā)現(xiàn)BMI≥30（kg/m2）是導致感染增加的風險因素，尤其是在膿腫方面。高BMI跟感染之間生物學機制目前尚不明確，膿腫與皮膚感染的原因可能是與皮下組織的血供灌注量減少有關(guān)[9]，脂肪組織可分泌脂肪細胞分泌因子（Adipokines，ADS）而增加感染風險[17]。

既往研究是以BMI按分類變量進行多因素分析，該研究方法不能準確的反映BMI隨時間的變化，結(jié)局指標也不能進行相應程度的變化;可能會損失相應的信息量從而得到不客觀的結(jié)局變化[18]，所以不能只強調(diào)帶有一定主觀性的某個BMI分段復發(fā)風險，更多需要著眼于以BMI為連續(xù)變量的研究，故本研究中以BMI為連續(xù)變量來統(tǒng)計分析。BMI或糖尿病是膿腫復發(fā)的重要的危險因素，在以往的研究中已被證實。但國內(nèi)外關(guān)于BMI與糖尿病之間對膿腫術(shù)后復發(fā)的交互作用的研究數(shù)據(jù)卻鮮見，本研究的結(jié)果表明BMI高的患者同時患有糖尿病對肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的風險存在顯著的交互作用，在有糖尿病患者中，BMI每增加1 kg/m2，術(shù)后復發(fā)的風險增加28%。

本研究存在一定的局限性。影響肛周膿腫術(shù)后復發(fā)的因素較為復雜，可能存在其他混雜，但本研究對既往文獻報道[6-7，12-14，19-20]的可能的復發(fā)影響因素進多因素分析，從而盡可能的控制了其他的混雜;同時本研究為回顧性研究，存在一定信息偏倚，但因本研究建立了結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)庫，故在一定程度上盡可能地減少了偏移。該研究結(jié)果仍有一定的局限，未來希望有更多大樣本的觀察研究和試驗報告對肛周膿腫術(shù)后復發(fā)進行深入探究。

雖然BMI、糖尿病與膿腫術(shù)后復發(fā)之間的生物學作用機制尚不明晰，但統(tǒng)計學結(jié)論已提示對于有糖尿病病史的肛周膿腫患者，隨著BMI的增高，術(shù)后復發(fā)的風險將相應增加。結(jié)果提示對于糖尿病病史的肛周膿腫患者，控制血糖，降低BMI對減少膿腫術(shù)后復發(fā)的重要性。因此，在今后針對糖尿病病史的肛周膿腫患者診治中，醫(yī)務人員在重視患者血糖控制的同時，需要加強減少BMI方面的干預，從而有助于高危患者的早期識別，協(xié)助相關(guān)治療隨訪方案的制定，增強患者術(shù)后隨訪管理，從而改善x預后。

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（2019-04-15收稿 責任編輯：楊陽）

基金項目：上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2018～2020年）[ZY（2018-2020）-CCCX-1007];上海市科學技術(shù)委員會科研計劃項目（19401933000）;貴州中醫(yī)藥大學院內(nèi)科研項目[貴中醫(yī)科院內(nèi)（2016）27號];貴州中醫(yī)藥大學教改合字（2016）61號作者簡介：盧丹（1983.09—），女，博士研究生，主治醫(yī)生、講師，研究方向：肛腸疾病的臨床研究，E-mail：ludan_doctor@163.com通信作者：陸金根（1947.12—），男，本科，主任醫(yī)師，博士研究生導師，中醫(yī)外科研究所所長，研究方向：肛腸疾病臨床研究;E-mail：lujingen_longhua88@163.com