陳紅紅　王芳

【摘 要】 目的：探討氬激光聯(lián)合Nd：YAG激光虹膜周邊切除術(shù)患者的護(hù)理。方法：對(duì)2018年收治的59例行氬激光聯(lián)合Nd：YAG激光虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)前充分評(píng)估患者眼部情況、做好心理護(hù)理、術(shù)前用藥;術(shù)中積極配合手術(shù)、調(diào)節(jié)激光參數(shù)、盡量縮短激光時(shí)間;術(shù)后密切觀察、及時(shí)處理并發(fā)癥。結(jié)果：激光均穿孔成功，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：對(duì)氬激光聯(lián)合Nd：YAG激光虹膜周邊切除術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能降低并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】激光虹膜周邊切除術(shù);氬激光;Nd：YAG激光;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R541【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2020）07-275-01

激光是近代重大科技成就之一，在青光眼領(lǐng)域已成為一種重要的治療手段。具有不切開(kāi)眼球、操作簡(jiǎn)單快捷，術(shù)后反應(yīng)輕，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。激光周邊虹膜切除術(shù)治療青光眼的原理是通過(guò)溝通前后房緩解瞳孔阻滯。氬激光利用光凝效應(yīng)，激光時(shí)虹膜不易出血，Nd：YAG激光利用電離效應(yīng)，容易穿透虹膜，不容易出現(xiàn)后期虹膜孔閉合。而氬激光聯(lián)合Nd：YAG激光虹膜周邊切除術(shù)則可以減少出血及提高虹膜穿透率。2018年1月至10月，我科對(duì)59例閉角型青光眼行氬激光及Nd：YAG激光聯(lián)合虹膜切除術(shù)的患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)全面的護(hù)理，護(hù)理效果滿意，資料和相關(guān)護(hù)理：

1 臨床資料

1.1 一般資料：收集2018年1月至10月中山大學(xué)中山眼科中心青光眼科急性性閉角型青光眼患者45例45眼，慢性閉角型青光眼14例14眼，都是虹膜膨隆型。男：26例，女：33例，年齡：31-71歲，視力：0.08-1.2，眼壓：17.3-32.1mmhg。

1.2 方法：術(shù)前充分評(píng)估患者眼部情況、做好心理護(hù)理;術(shù)前30分鐘采用1%毛果云香堿滴眼液滴眼，隔10分鐘滴一次，滴3次。術(shù)前滴表麻藥：鹽酸丙美卡因滴眼液，10分鐘一次，滴2次。表麻后結(jié)膜囊內(nèi)放入接觸鏡，激光部位通常選擇11：：00或1：00方位，采用氬激光及Nd：YAG激光聯(lián)合虹膜切除術(shù)，首先，由氬激光在選定部位虹膜表面光凝，形成一個(gè)激光斑，然后再用Nd：YAG激光擊穿虹膜。

1.3 結(jié)果：59只眼均穿孔成功，成功率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。患者術(shù)后并發(fā)癥主要有：1虹膜出血2眼，2術(shù)后暫時(shí)性眼壓升高11眼，3虹膜炎癥性反應(yīng)9眼，4視力暫時(shí)性下降32眼，5角膜內(nèi)皮水腫2例，經(jīng)積極治療和護(hù)理后恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理?yè)碛辛己眯睦頎顟B(tài)的患者，手術(shù)成功率比較高。首先，制造良好舒適的休息氛圍，積極和患者溝通，態(tài)度和藹、可親，表現(xiàn)自己的專業(yè)素養(yǎng)。針對(duì)性的解決患者的疑問(wèn)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)和面對(duì)所患疾病。讓患者了解手術(shù)的大致過(guò)程、目的和效果，告知相關(guān)細(xì)節(jié)。手術(shù)前患者或多或少會(huì)緊張、焦慮，如害怕疼痛，告知麻醉的作用，告知其激光手術(shù)的安全性及先進(jìn)性，手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)，安撫患者情緒，爭(zhēng)取患者的信任和配合。最后，患者經(jīng)過(guò)全面的、有針對(duì)性的心理護(hù)理，均可保持比較理想的心理狀態(tài)，較好地配合醫(yī)生手術(shù)，順利完成手術(shù)。

2.2 術(shù)前護(hù)理首先，評(píng)估患者的視力、眼壓。評(píng)估眼部情況：有無(wú)角膜老年環(huán)，角膜水腫、渾濁，血管翳等影響激光部位的選擇，評(píng)估虹膜情況，能量的選擇需根據(jù)虹膜色素密度和厚度來(lái)決定。亞洲人虹膜的色素較西方人多，且虹膜肥厚、堅(jiān)韌[1]，淺色虹膜需要的能量比深色虹膜強(qiáng)，根據(jù)眼部情況選擇激光參數(shù)。詢問(wèn)既往病史、過(guò)敏史、用藥史。術(shù)前需停用抗凝藥物，避免術(shù)中出現(xiàn)較大量虹膜出血。術(shù)前滴1%匹羅卡品滴眼液充分縮瞳，可以使虹膜拉伸，使它的張力增加，因此變薄，利于激光穿透。每次點(diǎn)眼后按壓淚囊區(qū)2至3分鐘，以減少副作用如：頭暈、哮喘、流涎和抽搐等。術(shù)前滴丙美卡因滴眼液充分麻醉，減少患者術(shù)中疼痛感。囑患者滴表麻藥后不要揉擦眼睛，避免擦傷角膜上皮。

2.3 術(shù)中護(hù)理協(xié)助患者調(diào)整好座椅和高度，取舒適的坐位，固定好患者的頭部，使下巴和額頭靠在正確地位置。告知術(shù)中固定眼位的重要性，避免頻繁眨眼，避免突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或頭部后移，以免損傷眼睛其它部位，取得患者的充分配合。激光部位選擇11：00或1：00方位，這樣眼瞼能遮擋住激光孔，以避免雙瞳孔所導(dǎo)致的視覺(jué)干擾，接觸鏡上滴羥甲基纖維素，使接觸鏡和眼球充分接觸，利于虹膜聚焦和減少角膜損傷，囑患者不要擠眼，配合醫(yī)生。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.4.1 虹膜出血前房虹膜絲狀出血是Nd：YAG激光周邊虹膜切除術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，如有出血，可通過(guò)閉眼或加壓眼瞼使眼球受壓而止血[2]，本組2例虹膜出血均在24小時(shí)內(nèi)完全吸收。囑患者術(shù)后避免用力的動(dòng)作，如：用力咳嗽、大便或者用力咬硬物等，勿長(zhǎng)時(shí)間低頭。

2.4.2 暫時(shí)性眼壓升高術(shù)后1-2小時(shí)及24小時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)眼眼壓情況，如有眼部脹痛、頭痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)告知值班護(hù)士。告知患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的眼壓升高，大多是輕度或者中度升高。可能與較多脫落的色素顆粒堵塞前房小梁網(wǎng)和前列腺素釋放增多有關(guān)[3]。本組病例9例，患者術(shù)后1-2h發(fā)生眼壓升高，眼壓在23-29mmhg，常規(guī)用降眼壓眼藥水，24小時(shí)降至正常。2例眼壓大于36mmhg，出現(xiàn)眼痛癥狀，予20%甘露醇靜脈滴注后降至正常。告知患者靜滴甘露醇時(shí)滴速比較快，如有胸悶、頭暈、頭痛等要馬上告知醫(yī)生或護(hù)士，加大輸液的巡視力度，避免甘露醇外滲導(dǎo)致組織腫脹，甚至壞死，靜滴完后注意休息10分鐘再起身，避免因?yàn)轱B內(nèi)壓突降致頭暈而跌倒。年齡大、身體虛弱或者有心臟病者適當(dāng)調(diào)低滴速。

2.4.3 虹膜炎癥反應(yīng)虹膜炎癥反應(yīng)為脫離色素顆粒繼發(fā)引起，術(shù)后通過(guò)局部滴糖皮質(zhì)激素滴眼液，使用糖皮質(zhì)激素滴眼液可以降低炎癥的發(fā)生率，具有抵抗炎癥和過(guò)敏的用途。

2.4.4 暫時(shí)性視力下降部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性視力下降，為前房炎癥反應(yīng)所致，注意做好防護(hù)措施，以免患者碰撞和跌倒。做好對(duì)患者的宣教，告知其炎癥消退后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。本組32只眼術(shù)后前房炎性反應(yīng)導(dǎo)致視力下降，一周內(nèi)全部恢復(fù)。

2.4.5 暫時(shí)性角膜渾濁周邊部角膜有局限性損傷2例，在一周內(nèi)消退。由于激光沖擊波影響角膜內(nèi)皮所致。因渾濁在周邊部不影響視力無(wú)需處理，正常情況下能恢復(fù)透明。導(dǎo)致的原因多為選擇的能量過(guò)高，或者是前房比較淺。激光時(shí)置于角膜前邊的接觸鏡，有聚焦和降低對(duì)角膜損傷的作用。

2.5 健康宣教

2.5.1 教會(huì)病人正確使用消炎藥及降眼壓藥物，指導(dǎo)患者避免情緒激動(dòng)，過(guò)度勞累，不要在光線不良的環(huán)境用眼，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作及近距離閱讀，一次性飲水不超過(guò)300ml。告知患者激光治療不能確保完全阻止疾病進(jìn)程，術(shù)后還需觀察激光孔有無(wú)閉合，眼壓、房角、視乳頭及視野變化。激光術(shù)后眼壓控制不良者還需加用局部抗青光眼藥物，如疾病繼續(xù)惡化，還應(yīng)及時(shí)行濾過(guò)手術(shù)。囑患者激光術(shù)后一定要按時(shí)復(fù)查，以免耽誤病情。

3 討論

3.1 激光虹膜周切術(shù)操作簡(jiǎn)便，但需要患者的積極配合，優(yōu)質(zhì)全面護(hù)理強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，使患者心理，生理上保持良好的狀態(tài)，增加患者的信心和減少術(shù)中不必要的損傷，確保手術(shù)順利完成。激光手術(shù)后的宣教及優(yōu)質(zhì)護(hù)理，也是患者術(shù)后取得遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。青光眼病情發(fā)展對(duì)視神經(jīng)的損害是不可逆的，做好健康宣教，提高患者依從性顯得非常重要。

參考文獻(xiàn)

[1]陳琦，杜寧?kù)o，陳惠媛.氬離子/Nd：YAG激光聯(lián)合激光周邊虹膜切除術(shù)治療閉角型青光眼[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2003，13：197.

[2][3]岳金良.Nd：YAG激光周邊虹膜切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的療效觀察.[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生.2016，22（100）：84.