吳童 李杰

肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病。在沒有抗感染藥物的年代，肺炎的致死率極高。20世紀中葉后，隨著抗感染藥物和疫苗的使用，盡管肺炎仍然是致死的常見病因之一，但是該病的病死率明顯下降。近些年，人口老齡化導致慢性疾病增多，細菌病毒不斷變異，抗生素的濫用導致各種病原體耐藥性增加，同時也伴隨著病原學診斷難度的增加，肺炎作為常見的疾病有時卻難以診治。這對于診療都是不利的。肺炎種類繁多，是一個“大家族”，我們需要對肺炎有一個整體認識的同時，還要把握各種肺炎“族譜”的特點，才有利于防病治病。

肺炎的分類

廣義上的肺炎指包括終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，是一大類疾病。病原微生物（包括細菌、病毒、真菌或其他少見微生物）、理化因素、免疫引起的損傷、過敏、藥物等多種感染性和非感染性因素均能引起該病。臨床常見的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血等。不同類型的肺炎，其癥狀、常見病原體也不同，目前主要按照病因學、發(fā)病環(huán)境、解剖學進行分類。

病因學分類

按照病因學分類，最常見的是感染性肺炎，顧名思義就是由于感染了病原微生物獲得的肺炎。細分又常分為病毒性、細菌性、非典型病原體性和真菌性肺炎等。

兒童肺炎以病毒性和非典型病原體性多見，細菌性次之;而成人與兒童相反，以細菌性肺炎多見，病毒性和非典型病原體性次之。

常見的引起肺炎的病毒，有流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等。

病毒性肺炎大家并不陌生，多為季節(jié)性發(fā)病，傳染性較細菌性強。大家是否記得當年的“非典”，它就是冠狀病毒引起的肺炎。這次首發(fā)于武漢的不明原因的肺炎，最后也證實是一種新型的冠狀病毒肺炎。每次新型病毒的出現(xiàn)都是一場硬戰(zhàn)。病毒感染的患者通常表現(xiàn)為急性發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、乏力等。實驗室檢查外周血中的白細胞通常正?；虻陀谡Ｖ?，淋巴細胞比例增高，而外周血乳酸脫氫酶（ LDH）和肌酸激酶（CK）常升高，查胸部影像學呈雙側肺部彌漫性磨玻璃影、浸潤影。最佳診斷是進行呼吸道核酸檢測，然后選擇相應的抗RNA或DNA病毒藥物。病毒性肺炎多具有自限性，但仍然要予以重視。因為病毒性肺炎容易引起重癥肺炎。氧合指數(shù)結合外周血中淋巴細胞絕對值，有助于預測病毒性肺炎的死亡風險。

細菌性肺炎是最為常見的感染性肺炎，常見的感染途徑是微量吸入的上呼吸道定植菌，病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌等。細菌性肺炎的癥狀大部分為典型的發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、胸痛等。血常規(guī)檢查通常顯示白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高;C反應蛋白（ CRP）及降鈣素原（PCT）的升高也有助于診斷。胸片表現(xiàn)為部分肺葉段實變。另外通過痰涂片、痰培養(yǎng)、尿抗原、病原抗體等進行檢測，可以判斷細菌類型，由此選擇能覆蓋該病原體的抗菌藥物治療。

還有一些不典型的病原體，比如肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌等，引起一些不典型癥狀的肺炎和輕度肺炎。比如最常見的肺炎支原體肺炎，常表現(xiàn)為低熱、乏力、干咳，也可伴皮疹、耳痛的表現(xiàn)，少數(shù)會影響胃腸道、心腦血管、凝血、皮膚、關節(jié)等。如果患者年齡< 65歲，基礎疾病少，伴有頑固性咳嗽，影像學無明顯肺部實變體征，胸部查體未見明顯異常，外周血白細胞、中性粒計數(shù)正常，就可以考慮支原體感染。

真菌性肺炎比較少見，長期的住院患者，因基礎疾病多，體內(nèi)菌群處于紊亂狀態(tài)，當免疫力低下時，真菌就開始大量繁殖。還有一些密切接觸真菌的人群，如經(jīng)常接觸鴿子糞、動物皮毛的人，容易引起真菌性肺炎，常見病原體有曲霉菌、隱球菌、念珠菌等。真菌性肺炎臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診、漏診，通常伴有1，3-B -D葡聚糖抗原（G試驗）和半乳甘露聚糖抗原（CM試驗）數(shù)值升高，影像學表現(xiàn)常有暈輪征、新月征。因為容易出現(xiàn)肺空洞，也常常需要和肺結核、肺膿腫相鑒別。

理化因素包括放射性、胃酸吸入、藥物等。比如一次誤吸，使一塊果肉不小心進入了氣道，隨著一聲嗆咳，順利的話你會不由自主將其排出氣道。但是這樣的咽反射也會導致肺損傷;加上果肉并不是以無菌狀態(tài)進入氣道，果肉表面的微生物感染了肺部也能引起肺炎，即吸人性肺炎。同樣，胃酸反流也能引起這樣的情況，更要注意的是，胃酸本身也會對氣道有著化學性損傷。

按發(fā)病環(huán)境分類

如果將肺炎按發(fā)病環(huán)境來分類，主要可分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎兩大類。肺炎大多是臨床診斷，因為病因、病原體一時難以確定，按發(fā)病環(huán)境分類可以初步指導經(jīng)驗性用藥。

社區(qū)獲得性肺炎（ CAP）是指院外罹患的肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。如果不區(qū)分年齡段，整體上以肺炎支原體和肺炎鏈球菌多見，其他如流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌次之，銅綠假單胞菌以及鮑曼不動桿菌少見。

目前公認的社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準是：①社區(qū)發(fā)病;②臨床表現(xiàn)為新發(fā)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血;發(fā)熱;肺部噦音或肺實變體征;血中白細胞計數(shù)>10×109/升或<4×109/升，伴或不伴核細胞左移;③胸片呈現(xiàn)新的斑片狀、肺葉肺段實變或間質性病變，伴或不伴有胸腔積液。其中滿足①和③再加上②中任意一條即可診斷。

醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP）是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期.而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎普遍較社區(qū)獲得性肺炎更嚴重，常發(fā)生在免疫力低下的患者身上，因為住院治療時間長，醫(yī)院是多重耐藥和致病力較強的病原體聚集地，加之病原體之間會交換耐藥基因，所以對于醫(yī)院獲得性肺炎治療更有難度，治療時間更長。如我們都知道的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA），普通的青霉素完全不能起效，它對氟喹喏酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類都有不同程度耐藥，只對萬古霉素敏感。

醫(yī)院獲得性肺炎還有其他種類，比如呼吸機相關性肺炎（ VAP），是指患者接受機械通氣治療后48小時或停用機械通氣、拔出人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質的感染性炎癥反應。機械通氣使氣道壁容易附著病原體，而且使用呼吸機的患者本身缺乏咳嗽的能力，病原體更易入里向肺侵入。VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，如果有前后影像學對比，可以明顯見到機械通氣前后的炎癥變化。

解剖學分類

解剖學分類大體分為大葉性（肺泡性）肺炎、小葉性（支氣管）肺炎、間質性肺炎三大類。解剖學的分類和影像學檢查密切相關。對于一時之間難以確診的肺炎，胸片、CT也有助于診斷。比如大葉性肺炎典型的影像學表現(xiàn)為肺實質炎癥，常累及整個肺段、肺葉，致病菌多為肺炎鏈球菌;小葉性肺炎影像學表現(xiàn)多為沿著肺紋理的斑片影，常累及肺下葉;間質性肺炎病變多在肺間質，表現(xiàn)有磨玻璃影、網(wǎng)格狀、小葉間隔增厚等。

肺炎的治療

生活中一般所指的肺炎，大多指的是感染性相關的肺炎，治療也多為抗感染治療。在詢問患者相關情況時，需要關注肺炎的流行性，詳細詢問病史，了解患者的既往史、個人史、職業(yè)史、家族史，對患者進行詳細的體征檢查，這有助于我們對病情初步判斷。對疑似診斷患者，需要行進一步檢查來進行診斷。確診病原體后再針對性治療，通常是理想狀態(tài)。但很多病原學檢查耗費時間長，且檢出率有限，這種情況下只能初步展開經(jīng)驗性治療。所以對于病史了解的越多，越有助于我們接近病原體的真相，越能針對性地盡早控制感染。密切的禽類接觸史，需警惕禽流感;家中有兒童呼吸道感染而被傳染，可能是支原體感染;外出水邊游玩或是長期使用空調(diào)，可以考慮嗜肺軍團菌感染;淋雨或是勞累作息，需和肺炎鏈球菌肺炎鑒別。不同的肺炎攜帶的病原體以及癥狀不同，治療原則也有不同，應注意鑒別。

治療肺炎時，首先要對患者有初步病情嚴重程度的評估。社區(qū)獲得性肺炎常用肺炎嚴重程度指數(shù)評分（ PSI）和CURB-65評分來判斷肺炎的嚴重性;重癥的社區(qū)獲得性肺炎常見的致病原包括肺炎球菌、軍團菌以及病毒等?，F(xiàn)在普遍認為部分肺炎球菌已經(jīng)對青霉素高度耐藥，所以在選擇藥物上記得要選擇對耐藥菌有覆蓋性的藥物，用藥要盡早、足量。

經(jīng)過對病原體分類后，細菌性肺炎要用抗細菌藥，真菌性肺炎要用抗真菌藥，病毒性肺炎要用抗病毒藥;若是免疫力低下還可以考慮接種流感疫苗。由此也可得知，病毒感染時選擇用抗生素是無效的，病毒和細菌不是同類，除非患者合并有細菌感染，否則單純使用抗生素并不能有效控制癥狀。選擇用藥還需注意覆蓋菌群的范圍不宜過大，一是針對性不強;二是容易引起菌群紊亂以及耐藥情況，尤其是長期使用抗生素或是有免疫缺陷的患者。

在治療感染期間需時時關注患者的病情變化，及時復查血常規(guī)和相關的病原微生物，以判斷初始治療是否成功;如不成功，是否因為未覆蓋致病微生物，下一步是否可以升級抗生素治療;或是其他，比如非感染因素以及患者身體素質差所致;等。如果初始治療成功，可考慮降階梯治療或是確定結束治療的時間。出院后也要注意復查隨訪。

了解肺炎的“家族譜”，對肺炎有了清晰的認識之后，可以有的放矢地選用相應藥物治療，避免抗生素的濫用、誤用。對于一些常見的肺炎，可以辨別輕重，借助病史、體征、檢查展開初始經(jīng)驗性治療，這對于患者的預后十分有益。