蔡大軍，萬詩(shī)，張慶

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

臨床上妊娠期糖尿病的發(fā)生,能夠?qū)е略挟a(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生,促進(jìn)孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的顯著上升[1]。在合并有相關(guān)高危因素的孕產(chǎn)婦中，妊娠期糖尿病的發(fā)病率可持續(xù)增加[2]。通過對(duì)影響妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的相關(guān)因素的分析，能夠?yàn)榕R床上相關(guān)孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局的改善提供參考。凝血功能的紊亂，能夠通過影響到胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)微血管的形成，最終影響到胎兒的血流灌注[3]；血脂水平的改變，能夠通過誘導(dǎo)高血脂癥，加劇氧化應(yīng)激性損傷，進(jìn)而促進(jìn)胎盤及絨毛膜組織的損害[4]；血糖水平的波動(dòng)或者胰島素抵抗的發(fā)生,能夠通過影響葡萄糖的吸收利用效率,干預(yù)到機(jī)體對(duì)于胰島素的生理敏感性，從而增加圍產(chǎn)期巨大兒及產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。為了揭示凝血功能及胰島素抵抗等指標(biāo)與妊娠期糖尿病的病情關(guān)系,從而為臨床上妊娠期糖尿病的高危預(yù)測(cè)提供參考,本次研究選取2017年2月-2018年8月在我院接受治療的妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象,就凝血功能和胰島素抵抗與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年8月在我院接受治療的妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥22周歲；⑵符合妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：有以下任一項(xiàng)者：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l；②糖化血紅蛋白（GHb1Ac）≥6.5%③伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀,同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/l，若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/l；⑶無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并免疫功能障礙者；⑵臨床資料不全者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)100例，年齡28～40歲，平均 35.46±3.25 歲，孕期 25～34 周，平均 28.98±2.03周。

1.2 研究方法 采用109 mmol/L枸櫞酸鈉真空管進(jìn)行采血2ml，標(biāo)本用TDZ4-WS低速自動(dòng)平衡離心機(jī)3500r/min離心10min,采用凝血儀器SysmexCS-5100儀器檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）；采用杭州精密儀器公司生產(chǎn)的BIO SYS-2008全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器進(jìn)行TC、TG、LDLC的檢測(cè)，配套試劑盒購(gòu)自北京博奧森生物公司；胰島素抵抗 （Homeostasis model assessment resistance index，HOMA-IR）計(jì)算方式：空腹血糖水平（FPG，mmol/L）×空腹胰島素水平（FINS，mIU/L）/22.5。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組孕婦凝血、抗凝、纖溶指標(biāo)及胰島素抵抗指數(shù)等的差異,分析影響妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用Excel錄入后，采用SP SS 11.5軟件分析。凝血、抗凝、纖溶指標(biāo)及胰島素抵抗指數(shù)等指標(biāo)的比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和回歸分析法分析妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率觀察100例妊娠期糖尿病孕婦中，發(fā)生不良妊娠結(jié)局者（流產(chǎn)、早產(chǎn)）10例，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為10%。見表1。

表1 妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率

2.2 兩組孕婦一般資料和相關(guān)指標(biāo)的比較 不良妊娠結(jié)局組患者的 TC、TG、LDL-C、D-二聚體、HOMA-IR、Fg 水平均高于正常妊娠組，PT、APTT水平低于正常妊娠組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦一般資料和相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 影響妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的因素分析 將單因素分析有意義的因素作為自變量，將妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局作為因變量，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，D-二聚體、HOMA-IR進(jìn)入回歸方程。說明D-二聚體、HOMAIR是影響妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的因素分析

3 討論

妊娠期糖尿病的發(fā)生,能夠促進(jìn)機(jī)體血糖代謝的紊亂,加劇高滲高血糖誘導(dǎo)的胎盤絨毛膜及胎盤血管的損傷，最終增加產(chǎn)褥期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7,8]。血糖代謝的紊亂，還能夠增加胎兒機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育所需血氧水平，提高機(jī)體組織代謝活躍程度，增加了巨大兒及難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。部分流行病學(xué)研究還認(rèn)為,妊娠期糖尿病對(duì)于胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷作用，還能夠促進(jìn)胎盤早剝或者前置胎盤的發(fā)生，增加了孕晚期產(chǎn)后出血或者圍產(chǎn)期出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于妊娠期糖尿病不良臨床結(jié)局的評(píng)估，能夠指導(dǎo)臨床上孕早期的干預(yù),為臨床治療措施的制定提供參考。雖然胎兒超聲或者胎盤超聲檢查，能夠在妊娠期糖尿病的診療過程中發(fā)揮參考價(jià)值。但依靠胎兒超聲等檢查,預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度較低，預(yù)測(cè)價(jià)值可參考性不高，影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)的滯后性較為明顯。而本次研究通過對(duì)于妊娠期糖尿病患者體內(nèi)凝血功能及胰島素抵抗指標(biāo)的分析,能夠在部分揭露妊娠期糖尿病病情進(jìn)展機(jī)理的同時(shí),為臨床上妊娠期糖尿病臨床結(jié)局的評(píng)估提供依據(jù)。

活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）是評(píng)估凝血功能的指標(biāo)，F(xiàn)g能夠反映纖維蛋白溶解情況，在妊娠期大部分孕婦伴隨Fg的升高，提示凝血活性的增高,但是過度的Fg增高能夠?qū)е录t細(xì)胞粘滯性的增加及血栓的風(fēng)險(xiǎn)增高。D-D是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，D-D的增高提示體內(nèi)血栓形成及纖溶亢進(jìn),能夠反應(yīng)血栓形成或者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加，而PT能夠反應(yīng)外源性凝血因子，外源性凝血因子的先天性缺乏或過度消耗,外源性凝血因子的合成能力降低及凝血功能障礙，APTT能夠反應(yīng)體內(nèi)凝血酶活化程度,是內(nèi)源性凝血酶原消耗較為直接的反應(yīng)，APTT的縮短多反應(yīng)體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活及凝血酶原的先天性缺乏或過度消耗;胰島素抵抗(Homeostasis model assessment resistance index，HOMA-IR)能夠反映妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦體內(nèi)胰島素受體的敏感性,評(píng)估血糖下降的敏感性程度；總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C）是反應(yīng)血脂代謝的指標(biāo)，其能夠促進(jìn)高血脂癥,加劇胎兒組織上皮及胎盤絨毛膜的氧化應(yīng)激損傷。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦中，其發(fā)生不良妊娠結(jié)局的比例接近10%左右,相比于部分研究者報(bào)道的不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率,具有一定的上升趨勢(shì),這可能主要由于本次入組病例中妊娠期糖尿病的合并癥較多、妊娠期糖尿病的病程較長(zhǎng)等因素有關(guān)。本次研究重點(diǎn)探討了血脂及凝血功能的紊亂對(duì)于不良結(jié)局的影響,發(fā)現(xiàn)TC、TG、LD L-C明顯高于正常妊娠組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，表明血脂水平的紊亂,能夠顯著促進(jìn)不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。這主要考慮由于TC、TG、LDL-C的上升，增加了胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)了局部斑塊的形成，加劇了胎盤血管的血流灌注的不穩(wěn)定性，最終促進(jìn)了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。在不良妊娠組患者中，D-二聚體、Fg值較高,而PT及APTT值較短，提示了在發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響中，其體內(nèi)存在明顯的凝血功能的紊亂,表現(xiàn)為凝血功能相對(duì)亢進(jìn)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的亢進(jìn)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的上升。這主要由于妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦，其體內(nèi)高血糖誘導(dǎo)的胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，能夠反饋性誘導(dǎo)凝血因子的釋放,促進(jìn)了局部凝血功能的亢進(jìn)，促進(jìn)了纖維蛋白的分解，從而促進(jìn)了Fg及D-D的上升[10,11]。蔡小桃等[12,13]研究者也認(rèn)為，在發(fā)生了不良妊娠結(jié)局的孕產(chǎn)婦中，D-D值可隨著孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的惡化而顯著上升,特別是在發(fā)生了圍產(chǎn)期母嬰病死或者重度胎盤早剝的孕產(chǎn)婦中，D-D的上升幅度更為明顯。HOMA-IR在不良妊娠組孕產(chǎn)婦中的上升,提示胰島素抵抗的發(fā)生能夠顯著影響到妊娠結(jié)局，HOMA-IR上升導(dǎo)致的空腹血糖水平的紊亂,能夠干預(yù)到母體微血管并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)了臨床結(jié)局的惡化[14,15]。危險(xiǎn)因素分析也可見，D-二聚體、HOMA-IR是影響妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。

綜上所述,妊娠期糖尿病患者體內(nèi)存在顯著的凝血功能紊亂及胰島素抵抗表現(xiàn)，同時(shí)D-二聚體、HOMA-IR是影響妊娠期糖尿病孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素。