程成全，胡志堅

（1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330006；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，江西 九江 332000）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一組病因不明的慢性炎性疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病(Crohn's disease,CD）兩種類型，其特征在于反復(fù)惡化和緩解[1]。目前主要通過消化內(nèi)鏡手術(shù)來診斷并判定疾病的嚴(yán)重程度[2]。然而，內(nèi)鏡手術(shù)成本較高且具有侵入性[3]，存在穿孔、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險。已有報道嘗試使用其他檢測指標(biāo)評估IBD患者疾病活動性,包括紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白蛋白、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1和糞鈣衛(wèi)蛋白等,其中一些指標(biāo)已經(jīng)應(yīng)用于臨床,其敏感性及特異性均很難達(dá)到臨床要求,確定其活動性仍然依賴于內(nèi)鏡等侵入性檢查。

血小板平均體積（MPV）作為血小板的特征性參數(shù),可用于疾病的診斷及預(yù)測疾病發(fā)展，特別是對炎癥性疾病、糖尿病腎病等疾病的診斷和預(yù)后評估有一定的價值[4]。研究表明,血小板參與了IBD的發(fā)病機(jī)制,并與疾病的活動性有關(guān)[5]。Shah A等人發(fā)現(xiàn),炎癥性腸病可以影響血小板體積,導(dǎo)致IBD患者M(jìn)PV降低[6]。血小板壓積（PCT）、血小板分布寬度（PDW）、大血小板比率（P-LCR）等血小板特征性參數(shù)用于評估疾病的狀態(tài)及活動性則很少有人研究,相關(guān)報道甚少。本研究旨在探究血小板相關(guān)參數(shù)在評估IBD活動性中的價值,為臨床判斷IBD病情提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2010年1月至2019年6月九江學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科住院的UC及CD患者一般資料及相關(guān)指標(biāo),所有患者均依據(jù)20 07年IBD診治規(guī)范共識意見[7]通過影像學(xué)、內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查確診為UC或CD，另選取50名健康體檢者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴病歷資料、內(nèi)鏡及病理資料或血清學(xué)資料不完整者;⑵合并肝功或腎功能異常，及惡性腫瘤的患者；⑶血液系統(tǒng)相關(guān)疾病：MPV值常降低的造血功能不良的疾病，如白血病、再生障礙性貧血和特發(fā)血小板減少性紫癜等[8]。

1.2 研究方法 ⑴查閱患者病史資料,記錄其姓名、性別、年齡等信息，收集患者入院后首次血常規(guī)、結(jié)腸鏡檢查及病理報告等結(jié)果。⑵將炎癥性腸病患者分為活動期及緩解期,并進(jìn)一步對活動期患者進(jìn)行分級。根據(jù)改良Myao活動指數(shù)[9]對UC患者活動性進(jìn)行分組,依據(jù)評分將患者分為癥狀緩解（＜2分），輕度（3～5 分）、中度（6～10 分）及重度活動（11～12分）；對病變范圍的確定采用蒙特利爾分級[10]，分為E1直腸（局限于直腸，未達(dá)乙狀結(jié)腸）、E2左半結(jié)腸（累及左半結(jié)腸，脾曲以遠(yuǎn)）、E3廣泛結(jié)腸（廣泛病變累及脾曲以近乃至全結(jié)腸）三類。CD患者的分類基于維也納克羅恩病的分類[11]，CD患者的活動由CD活動指數(shù)[12]（CDAI）確定，綜合評分如果得分＞150，則認(rèn)為疾病處于活動期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；多組間采用單因素方差分析；采用Person回歸計算兩指標(biāo)的相關(guān)性；受試者工作曲線(ROC)用于確定最佳診斷效能；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本臨床資料 對照組與受試者以及IBD患者與其亞組之間未發(fā)現(xiàn)在年齡和性別上存在顯著差異。見表1。

表1 對照組和IBD患者的統(tǒng)計學(xué)和臨床特征

2.2 IBD患者與對照組血小板相關(guān)參數(shù)比較IBD患者血小板相關(guān)參數(shù)除P-LCR外，其余參數(shù)與對照組均有明顯差異。而UC與CD患者比較，CD患者的PCT及PLT明顯高于UC患者。見表2、表3。

2.3 IBD患者活動期與非活動期比較 UC及CD患者活動期的PLT、PCT均顯著高于非活動期,UC及CD患者活動期MPV、PDW顯著低于非活動期，UC患者活動期的P-LCR顯著低于非活動期，見表4、表 5。

2.4 不同病情UC患者相關(guān)炎性指標(biāo)水平 重度UC患者的PLT顯著高于輕度患者,重度UC患者的MPV顯著低于輕度患者。，見表6。

表2 IBD患者與對照組血小板相關(guān)參數(shù)比較

表3 UC和CD患者血小板相關(guān)參數(shù)比較

表4 UC患者活動期與非活動期血小板相關(guān)參數(shù)比較

表5 CD患者活動期與非活動期血小板相關(guān)參數(shù)比較

表6 不同病情的UC患者相關(guān)血小板參數(shù)的比較

2.5 血小板相關(guān)參數(shù)用于判斷IDB患者的活動性為觀察血小板相關(guān)參數(shù)對于評估IBD患者活動性的效能,我們將MPV、PDW、P-LCR值取負(fù)數(shù)，繪制ROC曲線來計算各參數(shù)的評價效能。MPV、PDW、P-LCR、PCT、PLT單獨(dú)的診斷IBD活動性診斷效能相對較低(AUC 分別為 0.700、0.642、0722、0.698、0.719)。 而 MPV、PDW、P-LCR、PCT、PLT 聯(lián)合診斷IBD活動性效能高于各單一指標(biāo)的診斷效能(AUC=0.857，95%CI 0.803-0.912，P<0.05)。 見圖 1。

圖1 血小板相關(guān)參數(shù)用于IBD患者活動性的診斷效能比較

3 討論

IBD的發(fā)病機(jī)制目前并不是很明確。有研究表明，Th細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子以不同的途徑參與了IBD的發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)過程[13]。IBD疾病活動期的診斷和評估需要結(jié)合臨床、影像學(xué)和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及血清學(xué)和糞便炎癥標(biāo)志物[14]。PLT的功能障礙與IBD的關(guān)系現(xiàn)仍不十分清楚,但PLT除了止血作用外，還是一種促進(jìn)炎癥發(fā)展的細(xì)胞。有研究表明IBD疾病活動期血小板計數(shù)增高[15]而MPV值降低[16]，這與本研究的結(jié)果相符合。

我們研究表明，IBD緩解期與對照組相比血小板各指標(biāo)病無明顯差異,而活動期IBD患者的血小板計數(shù)增加，可能是導(dǎo)致IBD的高凝狀態(tài)，例如微血栓的形成會有顯著變化[17]，這也提示血小板功能與疾病的活動相關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，CD患者與UC患者血小板相關(guān)參數(shù)存在顯著差異，CD患者的PLT及PCT均高于UC，此可能由兩種疾病的病變范圍差異有關(guān)，如CD患者病變主要累及其較深的腸壁并常伴并發(fā)癥,而UC患者主要累及其黏膜淺層[18]，也可能由兩種疾病的發(fā)病機(jī)制相關(guān),需要進(jìn)一步探討。

血小板相關(guān)參數(shù)已應(yīng)用于多種疾病的診斷及病情評估，Kapsoritakis等研究認(rèn)為血小板可能在炎癥性腸病中起關(guān)鍵作用[19]，而血小板數(shù)量異常升高是一種廣泛使用的疾病活動標(biāo)志物,并不具有特異性。Thompson等認(rèn)為小血小板的功能低于大血小板[20]，表明MPV可能在臨床實踐中存在潛在的應(yīng)用價值，如急性心肌梗死患者M(jìn)PV顯著高于正常對照組[21]。在本研究中，活動性IBD患者中活動期MPV明顯低于緩解期和正常對照組,但UC患者和CD患者活動期P-LCR的變化不同，UC患者活動期P-LCR明顯降低,而CD患者活動期PLCR相對增高,這可能是炎性病變中血小板因素引起UC患者較CD患者更易出現(xiàn)黏膜充血或出血的原因之一。

然而，MPV減少與PLT計數(shù)之間的關(guān)系并不清楚,兩者之間的關(guān)系呈現(xiàn)多樣性。在其他情況下，也表現(xiàn)出MPV的下降，如血液透析[22]患者，急性失血及維生素B12缺乏者[23]。有研究表明，MPV的下降與貧血密切相關(guān)[19]，MPV與Hct之間變化體現(xiàn)表出強(qiáng)大的關(guān)聯(lián)性,說明造血功能能夠影響血小板體積,此外,在IBD患者中觀察到促紅細(xì)胞生成素（EPO）的增加[24]，但是其機(jī)制尚未完全闡明。由于IBD患者是受環(huán)境、腸道菌群、遺傳易感性以及免疫等多種因素間復(fù)雜作用的結(jié)果,同時血小板相關(guān)參數(shù)變化的影響因素又很復(fù)雜,所以本研究中顯示單獨(dú)的血小板某一參數(shù)對IBD活動性診斷效能相對較低，而 MPV、PDW、P-LCR、PCT、PLT 等血小板參數(shù)聯(lián)合可提高對IBD患者活動性的診斷效能。

目前,血小板生成素被視為控制血小板生成的關(guān)鍵因素[25]，但其確切機(jī)制并不明確。近年研究顯示，MPV在糖尿病[26]、心血管疾病[21,27]及腫瘤患者都體現(xiàn)[28]出不同的診斷價值。然而，值得注意的是，臨床工作中由于個體變異性及檢測方法的局限性，導(dǎo)致血小板體積異質(zhì)性比較大,如何準(zhǔn)確的計算出血小板相關(guān)參數(shù)并用于評估病情的狀態(tài),還需要進(jìn)一步探索。

綜上所述,本研究初步探究了血小板相關(guān)參數(shù)在評估IBD活動性中的作用,可作為判斷IBD患者腸道炎癥簡單、廉價的標(biāo)志物，且為非侵入性，多指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高對IBD患者的診斷效能。但本研究為單中心、小樣本回顧性研究，在收集數(shù)據(jù)時并不能完全排除患者藥物及其他未知因素的干擾，需要進(jìn)一步大樣本、多中心前瞻性研究來探索MPV與PCT、EPO等指標(biāo)的相關(guān)性及疾病的診斷價值，并進(jìn)一步揭示血小板與IBD之間的關(guān)系。