單丹丹，馬宜傳

近年來，前列腺癌的發(fā)病率逐年上升，死亡率也躍居第二。目前，MRI是公認的前列腺癌最佳影像檢查技術(shù)，而且在前列腺癌的診斷中磁共振成像結(jié)合DWI檢查技術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的認可，在前列腺癌的診斷起著重要作用[1],磁共振擴散加權(quán)成像在顯示前列腺癌的敏感性、診斷及鑒別診斷都具有明顯的優(yōu)勢,是臨床前列腺MRI檢查中常用的功能成像序列[2]。在此探討將MR常規(guī)掃描與DWI結(jié)合是否能進一步提高前列腺癌的鑒別、診斷及分期,為臨床治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年9月—2019年2月收治的37例經(jīng)病理確診前列腺病變患者資料,年齡59～81(68.8±7.1)歲；其中前列腺癌25例作為病例組，前列腺增生患者12例作為對照組。

1.2 方法 使用Philips 3.0T MRI儀,對盆腔首先進行常規(guī)MRI平掃(T1WI和T2WI)，然后行DWI檢查，b值選取800 s/m2,層厚層距為3 mm和0 mm。

1.3 圖像分析 由2名中級以上職稱診斷醫(yī)師進行影像分析，首先進行T2WI分析，再行DWI分析，最后行DWI+T2WI方法, 對圖像表現(xiàn)予以詳細的分析，并將所得結(jié)果，與病理結(jié)果對應。根據(jù)歐洲泌尿外科學會(2012版)的前列腺疾病MRI診斷評分,采用2種方法得分較高的T2WI+DWI評分,當一種方法提示明確的非癌癥證據(jù)時,得分降低，以評分較低的結(jié)果作為最終評分結(jié)果。評分5分:最大可能性為癌癥；評分4分:可能為癌癥；評分3分: 癌癥不確定；評分2分和1分為可能良性和良性。按照評分標準，結(jié)果3、4、5分者為癌癥,評分結(jié)果1、2分者為非癌(表現(xiàn)為陰性結(jié)果)。T2WI評分標準：(1) T2WI：腫瘤周邊為高信號，瘤體表現(xiàn)為邊緣清楚及信號均勻，為1分；腫瘤周邊區(qū)域高信號內(nèi)見低信號，腫塊邊緣不光整，為2分；除1、2、4、5分的中間信號，為3分；外周區(qū)域低信號腫瘤，為4分；外周區(qū)域可見腫瘤向包膜外侵犯，為5分。 (2) DWI:表現(xiàn)為無異常信號增高，為1分；表現(xiàn)為不規(guī)則高信號，為2分；表現(xiàn)為不屬于中間水平圖像1、2 、4或5，為3分；DWI圖像上表現(xiàn)為等高信號，為4分；圖像上可表現(xiàn)為彌漫性或大面積的高信號病灶,為5分。依照以上標準，對本組病例的DWI、T2WI、DWI+T2WI表現(xiàn)進行評價,并與病理結(jié)果進行對照。選取研究對象其中1例MRI圖像結(jié)果分析與病理結(jié)果對照，見圖1。

圖1患者男，65歲，以排尿困難2月余入院。A左側(cè)外周帶結(jié)節(jié)狀病灶T1WI呈稍低信號BT2WI左稍高信號CDWI上病灶呈明顯高信號。 病理結(jié)果前列腺腺泡細胞癌，Gleason評分：3分+3分=Gleason 6分

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，計算3種檢查方法診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、Kappa值，繪制ROC曲線和計算相應曲線下面積，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。(Kappa值:0～0.20，極低一致性；0.21～0.40，一般一致性；0.41～0.60，中等一致性；0.61～0.80，高度一致性；0.81～1，幾乎完全一致。)

2 結(jié)果

2.1 DWI成像法診斷前列腺癌的結(jié)果 37例前列腺病變中,25例為前列腺癌患者，腫塊位于中央帶2例,位于外周帶23例,其中外周區(qū)侵犯周圍1例。病例組DWI掃描檢查陽性23例，陰性2例。12例為前列腺增生患者，11例患者病變位于中央帶，1例位于外周帶。對照組DWI檢出陽性3例，陰性9例。DWI成像法診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、Kappa值見表1。

表1 DWI成像法診斷前列腺癌的結(jié)果

2.2 T2WI成像法診斷前列腺癌的結(jié)果 25例前列腺癌患者，病例組T2WI檢出陽性20例，陰性5例；12例前列腺增生患者，對照組T2WI檢出陽性4例，陰性8例；T2WI成像法診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、Kappa值。見表2。

表2 T2WI成像法診斷前列腺癌的結(jié)果

2.3 DWI+T2WI成像法診斷前列腺癌的結(jié)果 25例前列腺癌患者，病例組DWI+T2WI檢出陽性25例；12例前列腺增生患者，對照組DWI+T2WI檢出陽性12例。DWI+T2WI成像法診斷前列腺癌的靈敏度、特異度、Kappa值。見表3。

表3 DWI+T2W1成像法診斷前列腺癌的結(jié)果

2.4 3種檢查方法相應的ROC曲線面積 對DWI、T2WI、DWI+T2WI成像法繪制ROC曲線，3種檢測方法ROC曲線下面積分別為：0.733，0.835，1.000。見圖2。

圖2 3種檢測方法ROC曲線

3 討論

目前，臨床上診斷前列腺癌的最準確的方法是穿刺活檢行病理檢查。有研究[3]顯示臨床采取前列腺穿刺活檢雖然可以起到診斷的作用，但其缺點是穿刺損傷、發(fā)生感染、取樣誤差等，因此應用受到一定的限制，很難被廣泛應用。有研究證明[4]，前列腺癌的CT、超聲檢查，特異性相對差，因此應用同樣受到限制。MRI平掃檢查可以準確的發(fā)現(xiàn)前列腺癌病變的情況，但其鑒別診斷能力不高。DWI作為一種新的檢查方式，有著無創(chuàng)、快捷、敏感性高等特點在前列腺病變的診斷中越來越被重視。T2WI能多清晰顯示前列腺的解剖結(jié)構(gòu)和信號的改變，這對前列腺癌定位的診斷價值較高。而將二者聯(lián)合應用則能夠發(fā)各自的優(yōu)勢，提高前列腺癌診斷的準確性。

有研究[5]顯示組織間水分子擴散及組織通透性之間密切相關(guān)，DWI是利用水分子運動而成像。當組織發(fā)生病變時，水分子運動受到限制，進而可以通過DWI對疾病進行檢測，并予以較明確診斷。DWI能夠利用前列腺癌組織中水分子的擴散特性,檢測大多數(shù)癌癥[6]。T2WI能多方向性顯示前列腺的解剖結(jié)構(gòu)和信號的改變，這對前列腺癌定位診斷價值較高[7]。前列腺癌尤其是位于外周帶病灶表現(xiàn)清楚，病灶形態(tài)為結(jié)節(jié)狀或片狀或團塊狀，其典型征象為外周帶高信號內(nèi)出現(xiàn)低信號病灶。其病理基礎(chǔ)是外周帶含水多，T2WI為高信號，當組織惡變時，癌細胞呈密集化排列方式，水分會明顯降低，因此T2WI信號明顯減低。一般情況下，對于起源于中央腺帶前列腺癌,T2WI顯示不佳,因位于中央T2WI多表現(xiàn)為中等信號，從而影響其診斷前列腺癌的效果。

本資料中，DWI診斷前列腺癌的敏感性和特異度均高于T2WI，DWI診斷前列腺癌的Kappa0.658，而T2WI診斷前腺癌的Kappa0.457，且ROC曲線表明DWI的AZ值也高于T2WI,可見DWI診斷前列腺癌的準確性高于T2WI。本資料中23例外周帶癌患者全被診斷出,無假陰性現(xiàn)象；2例前列腺癌位于中央帶漏診,考慮其漏診原因是DWI信號為低信號，增生結(jié)節(jié)也是類似信號，表現(xiàn)為低信號。另外有極少前列腺增生病例被誤診為前列腺癌，其原因是增生結(jié)節(jié)DWI為高信號,ADC值降低。對于前列腺癌病灶直徑較小的病例,DWI被檢出率很低，考慮其病理基礎(chǔ)是擴散受限程度較微弱所致[8]。前列腺增生尤其是基質(zhì)增生很難鑒別，由于早期前列腺癌的直接及間接形態(tài)學改變不如中晚期前列腺癌那么明顯，因此,致使T2WI對其診斷的敏感性會更低。本研究組位于中央帶前列腺癌共2例,T2WI僅檢出1例，檢出率較低。研究表明,T2WI對中央帶腺癌的敏感性較低[9-10]。有研究表明[10]DWI的敏感性為80%,T2WI為66.67%，因此對前列腺癌的診斷，DWI敏感性高于T2WI，本資料結(jié)果證實了這一觀點。

在急性前列腺炎中,其典型表現(xiàn)為前列腺形態(tài)彌漫性腫脹,在DWI表現(xiàn)為擴散受限，與前列腺癌有相似的表現(xiàn),但前列腺炎組織中分子的擴散形式不同于前列腺癌,與前列腺癌不同的是其DWI圖像能夠完整地顯示局部線樣間質(zhì)結(jié)構(gòu),因此能表現(xiàn)為非癌性病變征象[11]。此外，盡管兩者組織學存在差異,但信號強度的差異主觀上難以判斷,因此需結(jié)合其他序列來判定。急性前列腺炎中在T2WI信號不均,很少顯示彌漫性信號減退，這點可以與信號減低的前列腺癌相鑒別。慢性前列腺炎表現(xiàn)與急性前列腺炎不同，慢性前列腺炎通常是DWI圖像與前列腺癌信號相同的低信號,偶爾也有高信號。在T2WI表現(xiàn)為低信號且不均勻。因此對于診斷前列腺炎，T2WI價值高于DWI。在后一種情況下,很難區(qū)分前列腺癌。前列腺膿腫有其特征性的DWI表現(xiàn)，表現(xiàn)為信號非常高，但DWI有較高的敏感性，特異性較低，因此單憑此檢查易誤診。此外,前列腺穿刺活檢后如果發(fā)生出血，表現(xiàn)為低信號。因此需要與T2WI相結(jié)合才更有價值,T2WI為高信號,有助于鑒別。對于位于中央帶的早期癌結(jié)節(jié),DWI高信號鑒別增生性結(jié)節(jié)可導致漏診或誤診?？梢姡M管T2WI診斷前列腺癌的的敏感性、特異性、Kappa值及AZ值均低于DWI，T2WI在前列腺的解剖結(jié)構(gòu)的顯示及前列腺非癌的診斷可靠性高于DWI，二者的聯(lián)合應用能有效降低漏診和誤診率，提高前列腺癌的診斷及鑒別診斷效能。本研究組37例前列腺病變統(tǒng)計結(jié)果表明,DWI+T2WI的敏感性、特異性、Kappa值及AZ值均最大。研究[12-13]表明T2WI+DWI聯(lián)合應用能夠提高前列腺癌診斷準確性。

總之，DWI以成像速度快，后處理程序簡單，無需增強的優(yōu)勢，使其在前列腺病變性質(zhì)的判定、選擇活檢部位及預后評價起重要作用。隨著DWI掃描參數(shù)的優(yōu)化，DWI必將在前列腺良惡性病變的診斷中起越來越重要的作用[14]。T2WI在前列腺的解剖結(jié)構(gòu)的顯示及前列腺非癌的診斷具有不可替代的優(yōu)勢，二者的聯(lián)合應用能有效降低漏診和誤診率，同時對早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌有良好的發(fā)展前景，并對前列腺良惡性病變的鑒別診斷起很好的指導作用，為臨床后期治療提供準確依據(jù)[15]。本資料不足之處在于只有37例患者,樣本量較小，今后工作將增加樣本量,進一步探討MRI功能成像在前列腺癌中的應用價值。