高 燕 ，胡小懿 ，許方蕾

（1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065）

尿失禁（urinary incontinence，UI）作為女性所面臨的最普遍的健康問題之一，目前已成為世界性的醫(yī)學與公共衛(wèi)生問題。隨著人口老齡化及人們對生活質量要求的不斷提高，女性尿失禁越來越受到廣泛關注。近年來的流行病學調查結果顯示，成人女性尿失禁患病率為18.5%～57.5%，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加［1］。在各種尿失禁類型中，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）最為常見。國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）將 SUI定義為：患者在運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下，出現(xiàn)不自主的尿液溢出［2］。盆底肌訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）是女性SUI患者的一線療法。有報道指出，女性壓力性尿失禁患者長期堅持盆底肌訓練的依從性為10%～70%不等［3］。持續(xù)進行盆底肌訓練是緩解SUI癥狀、減少并發(fā)癥，提高患者生活質量的關鍵因素。而醫(yī)護人員專業(yè)的健康指導和監(jiān)督對于提高患者盆底肌訓練的依從性顯得尤為重要。目前，關于健康教育改善尿失禁癥狀的研究較多，但健康教育的方案尚未統(tǒng)一。本研究采用系統(tǒng)評價方法，總結不同的健康教育方式和內容對成年女性壓力性尿失禁患者盆底肌訓練依從性的影響，旨在找出最佳的健康教育方案，以期為后續(xù)研究及臨床健康宣教提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略檢索中文及英文公開發(fā)表的隨機對照研究。 以英文關鍵詞 “urinary incontinence”“stress urinary incontinence” “health education” “education”“nursing” “pelvic floor muscle training” “adherence”“compliance” 檢索 Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library、PubMed、Web of Science、Ovid 數(shù)據庫及EBSCO數(shù)據庫。以中文關鍵詞“尿失禁”“壓力性尿失禁”“健康教育”“健康指導”“健康宣教”“盆底肌訓練”“盆底肌鍛煉”“依從性”“遵醫(yī)行為”檢索中國知網（CNKI）、萬方數(shù)據知識服務平臺、重慶維普中文科技期刊數(shù)據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）。檢索時間均為2009年1月—2019年1月。采用自由詞與主題詞相結合，利用布爾邏輯算符、位置算符、截詞符等將檢索詞進行組配，以達到全面檢索的目的。經反復預檢后確定最終檢索式。必要時追溯納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準①研究類型：截至2019年1月發(fā)表的隨機對照試驗研究，文種限中、英文，無論是否采用分配隱藏或盲法。②研究對象：符合ICS壓力性尿失禁診斷標準；年齡≥18歲的女性；排除有嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要器官功能障礙者及妊娠或產褥期患者。③干預措施：干預組采用壓力性尿失禁相關健康教育，具體形式不限(可包括一對一宣教、集體授課、印發(fā)書面宣傳手冊、電話或上門隨訪、網絡平臺交流及組織患者相互交流等)；對照組進行常規(guī)護理和一般健康教育。④結局指標：包括盆底肌收縮力、壓力性尿失禁臨床療效及癥狀緩解程度、盆底肌訓練依從性、自我效能、生活質量等。

1.2.2 排除標準①未報道相關結局指標的文獻；②未詳細描述健康教育具體方案的文獻；③重復發(fā)表的文獻；④數(shù)據不完整，且通過聯(lián)系原作者未獲得原始數(shù)據的文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據提取

1.3.1 文獻篩選通過計算機檢索聯(lián)合閱讀文獻手動檢索，最初檢出文獻688篇 （包括中文273篇、英文415篇）。將文獻標題、關鍵詞及摘要信息導入文獻管理軟件NoteExpress中，通過NoteExpress的文獻查重功能，剔除重復文獻85篇，之后通過閱讀文題和摘要初步篩選出88篇文獻并下載全文，經過全文閱讀后最終篩選出8篇文獻［5-12］。其中，中文文獻3篇，英文文獻5篇，共涉及1 008例患者。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

1.3.2 數(shù)據提取由2名研究者分別閱讀所獲文獻的標題和摘要，嚴格按照納入和排除標準進行文獻篩選，并在每個步驟結束后進行對比，若有異議，經兩人協(xié)商或由第3名研究者仲裁。提取的資料包括以下3方面。①一般資料：標題、第一作者、發(fā)表時間、發(fā)表地區(qū)和文獻來源；②試驗設計的一般特征（如樣本量、納入標準、排除標準、干預措施及干預時間等）；③結局指標：盆底肌收縮力、壓力性尿失禁臨床療效、癥狀緩解程度、壓力性尿失禁知識掌握程度、盆底肌訓練依從性、自我效能、生活質量等。由于檢索到的各項研究異質性大(健康教育開展形式、內容、時間差異較大，且結局指標測量方法不同)，不適合進行Meta分析，故采用定性描述的系統(tǒng)性分析方法對上述提取信息進行描述和綜合。

1.4 文獻質量評價按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標準［4］對文獻質量進行評價，評價內容包括13個方面。評價者需對每個項目做出 “是”“否”“不清楚”或“不適用”的判斷，決定該研究是否納入或排除。完全滿足相關標準的文獻質量判定為A級，表示發(fā)生偏倚的可能性??；部分滿足相關標準則為B級，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足為C級，提示發(fā)生偏倚的可能性較大。本研究由2名研究者根據上述標準對每篇文獻的質量進行評價，如有爭議，再請第3名研究者進行評價，最后一起決定是否納入。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況經數(shù)據提取分析，8篇納入文獻的基本情況詳見表1。

2.2 納入文獻的基本特征納入的8篇文獻均為隨機對照研究，且研究對象為符合國際尿控協(xié)會（ICS）壓力性尿失禁診斷標準的成年女性。文獻發(fā)表國家涉及中國（4 篇）、巴西（2 篇）、瑞典（1 篇）和加拿大（1 篇）。8篇文獻所納入的患者來源于住院部、門診及社區(qū)，共1 008例，其中干預組503例，對照組505例。

表1 納入文獻的基本情況

2.3 納入文獻的質量評價納入的8篇隨機對照試驗研究中，文獻質量評價為A級的3篇、B級5篇，詳見表2。3項研究［10-12］的隨機分組方法描述不明確，4項研究［5,7-9］明確表示對研究對象實施了盲法，并采取了分配隱藏，3項研究［5,7-8］對干預者實施了盲法。在結果數(shù)據完整性方面，5項研究［6,9-12］均有數(shù)據缺失，其中3項研究［5，7-8］采用了意向性分析或對干預組和對照組的均衡性進行了分析，缺失數(shù)據造成的偏倚較小。

2.4 女性壓力性尿失禁健康教育方案的內容綜合文獻［5-12］可見，尿失禁健康教育的內容包括壓力性尿失禁疾病知識（尿失禁病因、危險因素、發(fā)病機制、盆底肌解剖等），生活方式干預（飲食、飲水、減肥、避免危險因素等），盆底肌鍛煉、膀胱訓練及藥物治療相關知識，指導患者掌握盆底肌鍛煉方法、了解注意事項及持之以恒鍛煉的重要性等。其中，以指導患者正確進行盆底肌訓練最為重要。

2.5 健康教育效果的評價方法盆底肌訓練依從性評價指標包括兩大類。一類是客觀評價指標，包括：盆底肌收縮力、記錄尿失禁頻率的膀胱日記、盆底肌訓練運動日記、1 h尿墊試驗等。另一類是主觀評價指標，包括：國際尿失禁問卷（ICIQ-SF）、生活質量量表（QOL）、尿失禁影響問卷簡版（IIQ-7）、患者總體改善印象評分（PGCI）、國際尿失禁咨詢委員會女性下尿路癥狀問卷（ICIQ-FLUTS）、尿失禁生活質量量表（I-QOL）及盆底肌鍛煉自我效能量表（BPMSES）、尿失禁自我效能量表（GSE-UI）等。

3 討論

根據文獻分析結果，針對成年女性尿失禁患者的健康教育，尚存在以下幾方面需注意的問題。

3.1 健康教育形式可結合患者實際情況而定臨床實踐指出，根據每例患者的需要為其量身定制盆底肌訓練是必不可少的［13］。 Leong 等［5］通過為患者提供個性化的物理治療計劃，有效減少了其尿失禁的發(fā)生頻率。個性化的盆底功能訓練，需由物理治療師或醫(yī)師定期跟進患者療效、更新培訓頻率，才能達到改善患者尿失禁癥狀的目的［14］。然而，財力和人力資源的不足阻礙了個體化盆底肌訓練在許多國家的臨床實施。而團體行為干預可以更好地分配可用資源［8］。兩項隨機對照研究［8，11］結果表明，團體治療被證實可使參與者明確動機，增加患者的依從性和對癥狀的自我管理能力。但對于老年女性患者而言，目前相關研究尚未證明團體治療較個體化盆底肌訓練指導更有效或成本效益更好。因此，具體臨床實踐中可結合患者健康教育的接受程度制訂相應的健康教育形式，并通過個性化指導來提高老年女性患者盆底肌訓練的依從性。

3.2 互聯(lián)網遠程健康教育有待進一步完善通過互聯(lián)網或智能手機實施的健康教育，可增加患者在醫(yī)療機構外獲得醫(yī)療服務的機會，減輕患者后續(xù)隨訪的負擔，并提高患者盆底肌訓練的正確率及依從性。瑞典Umea大學開發(fā)了移動應用程序T?t?，重點介紹盆底肌肉訓練以及有關壓力性尿失禁和改善生活方式的信息，旨在提高患者盆底肌訓練的可行性和有效性。Nystrom 和 Asklund 等學者［7，15］的研究均證實該項目能提高女性壓力性尿失禁患者的治療期望值。但該程序目前是否適用于中國還有待進一步研究探討。中國學者賈靜［12］團隊開發(fā)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭失禁護理平臺，對患者實施以微信平臺為基礎的延續(xù)護理干預，并為患者建立健康管理檔案，提供長期的健康咨詢。但該研究忽略了護理過程中盆底肌力改善情況、患者在不同時間點對疾病的認知評估、就診費用等方面的因素，相關措施及結果仍有待進一步完善。

表2 8篇納入文獻的質量評價

3.3 相關健康教育方案尚缺乏理論指導目前，關于女性壓力性尿失禁患者盆底肌訓練依從性的研究，很少有基于理論指導構建的健康教育方案。在行為改變領域，往往需要理論指導和證據支持才能構建一套科學、可行和適用的干預方案［16］。 Mcclurg 等［17］學者強調，要提高患者盆底肌訓練的依從性，就必須基于理論指導來制訂改變行為的干預措施。2011年第41屆ICS召開的 “改善盆底肌訓練依從性策略：從理論到實踐”科學研討會上，曾提出六大心理社會模型/理論，包括健康信念模型（health belief model，HBM）［18］、計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）［19］、社會認知理論（social cognition theory，SCT）［20］、 轉換理論模型（transtheoretical model，TTM）［21］、 自我管理模型（self-regulatory model，SRM）［22］和衛(wèi)生行動方法（health action process approach，HAPA）［23］，為今后開展相關研究提供了理論指導。

3.4 盆底肌訓練監(jiān)督持續(xù)時間還有待探討有研究［24］對女性壓力性尿失禁患者進行了長期隨訪,結果顯示，隨著時間的推移，患者的盆底肌訓練依從性有所降低。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）［25］建議，為期12周的盆底肌訓練監(jiān)督課程適用于所有壓力性尿失禁患者（A級證據）。在盆底肌訓練干預活動停止后，患者若不繼續(xù)進行盆底肌訓練、盆底肌的預收縮或協(xié)同收縮未達到自動水平，任何形式的健康教育效果都會隨著時間的推移而減弱。一般來說，盆底肌肌肉力量比盆底肌收縮強度的損失速度要慢。而大多數(shù)患者盆底肌收縮強度在停止訓練后的12～31周開始減弱［26］。有研究表明，盆底肌訓練停止后，盆底肌肌肉力量每周損失5%～10%；且與年輕患者（20～30歲）相比，老年（65～75歲）壓力性尿失禁女性患者的肌力損失更加嚴重［8］。為了保持盆底肌的力量和收縮強度，盆底肌訓練強度應保持不變，但訓練量和頻率可降低。Alewijnse等［23］建議大多數(shù)女性在健康教育計劃停止后的1年內需接受4～6次盆底肌訓練培訓，以提高患者盆底肌訓練的依從性，維持有效的盆底肌訓練效果。目前，對于盆底肌訓練監(jiān)督持續(xù)時間及其遠期效果，均有待高證據等級的研究支持和大樣本的隨訪。

4 小結

由于此次文獻分析納入的研究在樣本和方法學上存在異質性，健康教育持續(xù)時間變異大，健康教育形式與內容不同，結局評價指標也存在一定差異，故僅對文獻做了描述性分析的系統(tǒng)評價。另外，在文獻檢索方面，由于語種僅限于中英文文獻，可能存在文獻檢索不全而導致的發(fā)表偏倚。分析結果表明，健康教育能提高女性壓力性尿失禁患者的疾病相關知識，改善其漏尿癥狀及生活質量，但相關研究均缺乏相應的理論指導。在患者盆底肌訓練指導方面，針對不同年齡和認知程度的人群，還需進一步基于證據指南和最佳證據選擇合適的健康教育形式、內容和評價指標，探討適合于國內各類人群的健康教育方案，為臨床護理實踐提供參考。