尹春秀

（銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

腫瘤（tumor）根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征可分為良性腫瘤與惡性腫瘤，是最為常見的一種基因病，但并非遺傳所致[1]。良性腫瘤對人體健康危害相對較小，惡性腫瘤不不僅會可轉(zhuǎn)移到身體其他部位，還會通過產(chǎn)生某些有害物質(zhì)而導(dǎo)致體功能失調(diào)，威脅生命。近年來，隨著外周中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）技術(shù)的發(fā)展與完善，它在腫瘤患者的臨床治療也起到了很大的作用，PICC不僅能有效的減輕患者疼痛，在減少靜脈炎發(fā)生率和確?；颊呱踩矫鎇2]效果也更具優(yōu)勢。但由于各種不確定因素的影響，導(dǎo)致置管過程中極易發(fā)生感染，故采取相應(yīng)的護(hù)理措施降低腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)感染是極有必要的。借此，筆者在本院倫理委員會批準(zhǔn)和相關(guān)部門及科室相互配合的基礎(chǔ)上123例對留置PICC導(dǎo)管的腫瘤患者實施不同護(hù)理干預(yù)，探討兩組患者感染明細(xì)。報道如下所述：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究中所有患者的納入條件均參照陳萍、鄧守恒所著《臨床腫瘤診療指南》[3]中的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，符合標(biāo)準(zhǔn)者合計123例，即所有患者均進(jìn)行實體腫瘤化療和首次置入PICC并自愿配合本次實驗研究相關(guān)規(guī)定，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組 （實驗組和對照組，前者62例，后者61例），納入時間為2017年1月至2018年1月；對照組腫瘤類型：肺腫瘤21例，乳腺腫瘤19例，胃腸腫瘤15例，其他腫瘤6例；實驗組腫瘤類型：肺腫瘤23例，乳腺腫瘤18例，胃腸腫瘤16例，其他腫瘤5例；兩組患者年齡、性別（詳見表1）、病型等常規(guī)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組患者年齡、性別等常規(guī)資料對比

1.2 方法

1.2.1 對照組：所有患者均采用常規(guī)PICC置管及腫瘤化療護(hù)理。

1.2.2 實驗組：在對照組基礎(chǔ)上采用預(yù)防護(hù)理干預(yù)。（1）在各項護(hù)理活動開展（CRI MaestroTM活體成像系統(tǒng)）誘發(fā)因素控制，能準(zhǔn)確操作PICC置管及了解與掌握先關(guān)的適應(yīng)癥和禁忌癥，根據(jù)患者的臨床癥狀選擇合適的置管靜脈，除了盡量避免頭部靜脈外，可選擇貴要靜脈（前臂尺側(cè)、尺骨頭背側(cè)緣處用手指仔細(xì)觸摸有彈性感或溝痕感處）、肘正中靜脈（在肘窩中部與深部靜脈之間恒定交通支相連處）等；（2）護(hù)理期間所有護(hù)理內(nèi)容均嚴(yán)格按照醫(yī)院管理規(guī)定進(jìn)行無菌操作，局部消毒均采用酒精（75%）+碘爾康（0.5%），消毒范圍可由穿刺點(diǎn)向向四周延伸15cm，且換藥時間范圍做相應(yīng)的調(diào)整；（3）穿刺時選擇平臥位，鎖骨下途徑靜脈穿刺插管，穿刺點(diǎn)可選擇鎖骨與第一肋骨相交處的右鎖骨下靜脈 （即鎖骨內(nèi)1/3和中1/3交界處，鎖骨下緣以下1-2cm處，進(jìn)針深度以≤15cm）和左鎖骨下靜脈（穿刺時，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍微偏內(nèi)，當(dāng)然也可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，進(jìn)針方位則沿鎖骨下緣進(jìn)針，進(jìn)針深度控制在12cm以內(nèi)），同時所有患者的導(dǎo)管選擇、穿刺次數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、固定方法等并必須于穿刺開始前進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)并熟練掌握者方可進(jìn)行，導(dǎo)管形狀可結(jié)合患者個體因素選擇S型或U型；（4）在護(hù)理的每個環(huán)節(jié)中必須所有護(hù)理人員均需認(rèn)證閱讀PICC操作流程與無菌操作手冊及相關(guān)書籍，結(jié)合患者具體病情定時更換敷料，更換時間為1-2次/周，每天3次觀察插管期間是否存在局部潮濕或針眼是否存在血跡，適當(dāng)更換敷料以預(yù)防細(xì)菌感染；（5）護(hù)理期間定時檢查和固定輸液接頭及相關(guān)防護(hù)工作，且在更換輸液瓶時均按照輸液具體要求進(jìn)行常規(guī)消毒，避免更換藥液過程中將細(xì)菌帶入PICC導(dǎo)管管腔內(nèi)；（6）護(hù)理前期便成立PICC標(biāo)準(zhǔn)化管理小組，對預(yù)防護(hù)理期間的各項護(hù)理活動進(jìn)行監(jiān)督與質(zhì)量管理，并嚴(yán)肅處理護(hù)理過程發(fā)生的各種違規(guī)事件；（7）護(hù)理期間定時加強(qiáng)健康宣教工作，幫助患者提高自我保護(hù)的同時，指導(dǎo)患者及家屬正確處理導(dǎo)管堵塞、彎折等常規(guī)護(hù)理，并注意預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）置管情況，包括置管時間、置管出血量、留置時間；（2）導(dǎo)管感染率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：建立Excel數(shù)據(jù)庫，將123例患者基線資料、研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、編號及統(tǒng)計，將得到臨床數(shù)據(jù)納入SPSS21.0軟件處理。計數(shù)資料采用x2檢驗。兩組獨(dú)立，正態(tài)，方差等資料采用t檢驗。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果：從治療效果來看，實驗組置管時間、置管出血量與對照組相比更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），留管時間與對照組相比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），置管感染率與對照組相比更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2：

表2 兩組患者各項臨床指標(biāo)對比[n，(%)，（±s）]

表2 兩組患者各項臨床指標(biāo)對比[n，(%)，（±s）]

組別 例數(shù) 置管時間（min）置管出血量（ml）留管時間（d）置管感染率（%）對照組 61 24.56±3.10 2.47±0.51 24.12±2.67 8（13.11）實驗組 62 18.00±2.57 0.98±0.20 30.52±3.20 2（3.23）t 12.785 21.394 12.051 6.505 P 0.000 0.000 0.000 0.011

3 討論

腫瘤是機(jī)體器官組織的細(xì)胞，是機(jī)體內(nèi)在有害因素和外在有害物質(zhì)長期相互或單獨(dú)作用下產(chǎn)生的一種新生物，其主要特點(diǎn)為細(xì)胞過度增殖（Excessive cell proliferation）[4]。就目前情況來看，雖然這種新生物與受累器官生理需要無關(guān)，但卻不會按照征程器官的生長規(guī)律生長，最終破壞正常器官基本結(jié)構(gòu)，有的課轉(zhuǎn)移到其它部位，危及生命。近年來，隨著各種醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不僅有效的拓展了醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的空間，也帶動了臨床護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，如PICC導(dǎo)管的應(yīng)用，便極大程度的提高了腫瘤治療有效率，但隨之而來的各種并發(fā)癥與感染也給患者造成了極大危害，嚴(yán)重時甚至危及腫瘤患者生命安全。

PICC置管越來越普及是好事。從最初的盲穿到現(xiàn)階段的B超定位，從傳統(tǒng)的PICC管腔到耐高壓PICC，都使得廣大患者受益，特別是對腫瘤患者更是受益良多。PICC管有單向瓣膜、三向瓣膜兩種[5]。據(jù)統(tǒng)計，隨著這項技術(shù)的普及，關(guān)注PICC管道臨床維護(hù)以成為目前臨床治療及護(hù)理過程中的重要問題，尤其是沖管與封管的各種細(xì)微性操作，不僅增加了患者圍手術(shù)期的舒適感，更有效的延長了置管周期，這對患者安全完成各項臨床治療是極有幫助的。但同時也出現(xiàn)了相應(yīng)問題，以前很多醫(yī)院不抽回血，因此造成了很多后期麻煩，2014年衛(wèi)生部[6]頒布的最新修訂的《靜脈治療進(jìn)展及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)編制》明確規(guī)定包括PICC導(dǎo)管在內(nèi)的中心靜脈導(dǎo)管均必須通過抽回血來確定導(dǎo)管是否在血管內(nèi)。美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）在《2016輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》[7]沖管與封管標(biāo)準(zhǔn)中也明確規(guī)定，在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置，并抽回血，以評估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥。這對規(guī)范以PICC導(dǎo)管為代表的輔助治療方法向更規(guī)范化與安全化管理極有幫助。

田淑佳[8]等通過對46例腫瘤患者行PICC輔助治療前后相關(guān)感染的危險因素與護(hù)理管理結(jié)果證實，患者出汗多、免疫力低下、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)及依從性差與導(dǎo)管相關(guān)感染有相關(guān)性，且并建議，加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)和健康教育，提高患者免疫力和做好相應(yīng)的PICC置管隨訪和以及采取積極有效的治療與護(hù)理措施對其進(jìn)行預(yù)防，以便更好的降低PICC導(dǎo)管相關(guān)感染率。王建麗[9]等通過制定預(yù)防CRBSI方案，組織護(hù)理人員培訓(xùn)以及與醫(yī)院感染控制辦等共同對乳腺癌患者PICC維護(hù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控、反饋、評估與干預(yù)，結(jié)果證實在實施監(jiān)控后乳腺癌留置PICC管患者CRBSI發(fā)生率均明顯下降，由監(jiān)控前的3.27%下降至0.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明科學(xué)、合理、有效的監(jiān)控 PICC導(dǎo)管和維護(hù)環(huán)節(jié)質(zhì)量能起到降低CRBSI發(fā)病率的作用。本研究中實驗組置管時間、置管出血量、置管感染率等三項指標(biāo)與對照組相比更低，留管時間與對照組相比更長，且這“三低一高”差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明科學(xué)、合理、有效的護(hù)理管理在腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置及相關(guān)或相關(guān)護(hù)理中的效果與傳統(tǒng)護(hù)理方法相比更佳，這與卞艷紅[10]的研究結(jié)果相符。黎容清[11]等通過分析首次置管時間、導(dǎo)管置入部位、細(xì)胞免疫功能、貼膜過敏、淺靜脈化療史、單次化療后時間、血栓形成等7個因素候證實，留置PICC導(dǎo)管的377例同期放化療腫瘤患者的各項臨床指標(biāo)均得到有效緩解，其中PICC導(dǎo)管感染患者39例，占總?cè)藬?shù)的10.34%，包括血流感染為10.3%，局部感染89.7%，提示規(guī)范醫(yī)護(hù)人員護(hù)理培訓(xùn)，預(yù)防于及早相關(guān)處理并發(fā)癥，對降低腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管相關(guān)感染有良好的促進(jìn)作用。結(jié)合本文結(jié)果來看，二者結(jié)果是相符的，也與刁淑華[12]等的結(jié)果頗為相近。

總之，在腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置期間科學(xué)、合理、有效的實施護(hù)理干預(yù)能起到預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的目的，故可在臨床中推廣與普及。