王冰月，姜埃利，李春紅，徐 婧，董 昆，田 潔，魏 肅，賈 茹

（1. 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎臟病與血液凈化中心，天津300211；2. 天津市第三中心醫(yī)院腎病科，天津300170）

臨床研究表明，消化道癥狀是慢性腎臟病（chronic renal disease，CKD）5 期患者最為常見、癥狀最明顯的臨床癥狀之一，雖然進(jìn)行了不同方式的透析治療，消化道癥狀仍有明顯的發(fā)生率。Salamon等[1]研究中血液透析（hemodialysis，HD）患者消化道癥狀的發(fā)生率為51%，而腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）高達(dá)85%的患者至少具有一項(xiàng)消化道癥狀。因此改善透析患者消化道癥狀是腎科醫(yī)生面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。近年來(lái)研究顯示，胃腸激素在消化道的吸收、分泌、運(yùn)動(dòng)、免疫等方面起著十分重要的調(diào)節(jié)作用，也在消化道癥狀發(fā)生中的作用越來(lái)越受到重視。西沙必利作為第三代胃腸道動(dòng)力藥，可以通過(guò)有選擇性的促進(jìn)乙酰膽堿的釋放而加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能，防止食物滯留和反流，對(duì)胃-食管反流、惡心嘔吐、慢性便秘、胃脹、噯氣以及糖尿病胃輕癱等消化道癥狀具有較好的治療效果[2-3]。目前，臨床上鮮有將西沙必利用于透析患者消化道癥狀治療的研究，所以本文意在研究西沙必利對(duì)HD 和PD 患者消化道癥狀的治療效果，并分析西沙必利對(duì)不同方式透析患者的胃腸激素的影響，為臨床應(yīng)用西沙必利治療HD 和PD 消化道癥狀提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月-2018 年11 月在我院進(jìn)行透析治療的慢性腎衰竭患者120 例作為研究對(duì)象，HD 組72 例（占60%），PD 組患者48 例（占40%），其中男68 例，女52 例，年齡28～86 歲，平均年齡（52.3±5.7）歲，基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎、缺血性腎臟病、高血壓腎臟損害、糖尿病腎病及其他的患者分別有56 例、22 例、11 例、12 例和19 例。同期選擇40 位健康人作為對(duì)照組，男20 例，女20 例，年齡25～84 歲，平均年齡為（50.2±4.8）歲，行胃腸激素檢查，并與患者進(jìn)行對(duì)照。此外，所有納入本次研究的患者均為自愿加入本研究，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均行透析治療大于3 個(gè)月，既往排除消化道腫瘤、消化道潰瘍、消化道出血及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病。血液透析患者每周透析3 次，每次4 h，使用德國(guó)費(fèi)森尤斯透析機(jī)透析，kt/v 值1.1～1.4。腹膜透析方式為持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每次透析劑量2 L，每天3～4 次，使用美國(guó)百特公司低鈣腹膜透析液，kt/v 值1.4～1.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近一月內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎、心力衰竭、感染及其他急性并發(fā)癥；（2）西沙必利過(guò)敏患者；（3）中途退出透析或死亡患者。

1.3 治療方法 研究組患者根據(jù)其基礎(chǔ)疾病的不同給予積極的對(duì)癥治療，同時(shí)采取HD 及CAPD 治療，同時(shí)加服西沙必利（生產(chǎn)企業(yè)：山東齊康藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050853），患者每餐前加服西沙必利1 片（5 mg），每日服藥3 次，治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 消化道癥狀 研究組患者分別于治療前和治療2 周后通過(guò)胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表（Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS）對(duì)患者進(jìn)行消化道癥狀分級(jí)評(píng)分，選取反酸、惡心嘔吐、腹脹、硬糞和噯氣5 個(gè)典型消化道癥狀進(jìn)行治療前后評(píng)價(jià)。GSRS 對(duì)各項(xiàng)胃腸道癥狀評(píng)分根據(jù)病情依次分為1～7 分，得分越高說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重。

1.4.2 胃腸激素 研究組患者及健康對(duì)照組分別于治療前和治療后清晨空腹抽靜脈血，離心分離血清后，通過(guò)人生長(zhǎng)抑素（SST）檢測(cè)試劑盒（上?？道噬锟萍加邢薰荆z測(cè)患者血清SS 含量，通過(guò)人胃動(dòng)素檢測(cè)試劑盒（上海斯信生物科技有限公司）檢測(cè)患者血清MOT 含量，通過(guò)血管活性腸肽（VIP）檢測(cè)試劑盒（合肥華夏遠(yuǎn)洋生物科技有限公司）檢測(cè)患者血清VIP 含量。

1.4.3 常規(guī)檢查 研究組患者分別于治療前和治療后清晨空腹抽靜脈血，常規(guī)檢查患者血紅蛋白（HGB）、血清中尿素（BUN）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（ALB），常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法檢測(cè)24 h 腹透液尿素、肌酐值，根據(jù)公式計(jì)算kt/v。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)通過(guò)軟件SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s 的形式，組間通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，組內(nèi)通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，以P＜0.05 表示差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HD 組與PD 組患者治療前后消化道癥狀評(píng)分比較 通過(guò)GSRS 量表對(duì)研究組患者治療前后酸反流、惡心嘔吐、腹脹、噯氣以及便秘等消化道癥狀進(jìn)行評(píng)分，治療前PD 組和HD 組5 個(gè)癥狀的評(píng)分均有不同程度得分，PD 組在反酸、腹脹、噯氣、便秘癥狀均較HD 組明顯（P＜0.05），治療后患者消化道癥狀評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），PD 組在腹脹和便秘癥狀得分仍高于HD 組，見表1。

組內(nèi)治療前后相比差異顯著，*P＜0.05；組間治療前后相比差異顯著，#P＜0.05

2.2 HD 組與PD 組患者治療前后常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 分別于治療前后測(cè)定HD 組和PD 組患者BUN、Scr、Hb、ALB 和kt/v，進(jìn)行組內(nèi)治療前后比較及組間比較（除kt/v），結(jié)果顯示，治療前后BUN、Scr、Hb 和kt/v 對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），而ALB 水平在PD 組治療后較治療前升高（P＜0.05），在HD組治療前后無(wú)差異，且HD 組較PD 組ALB 水平高（P＜0.05），見表2。

2.3 HD 組與PD 組患者治療前后胃腸激素變化及與對(duì)照組比較 HD 組與PD 組患者治療前后MOT、SS 以及VIP 胃腸激素的測(cè)定顯示，平均明顯高于健康組（P＜0.05），兩組治療前后SS 和VIP 無(wú)顯著變化（P＞0.05），MOT 顯著下降（P＜0.05），PD 組與HD 組治療前后組間比較并無(wú)明顯差異（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)對(duì)比（±s）Tab 2 comparision of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（±s）

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)對(duì)比（±s）Tab 2 comparision of biochemical indexes before and after treatment between the two groups（±s）

組內(nèi)治療前后相比差異顯著，*P＜0.05；組間治療前后相比差異顯著，#P＜0.05

組別 指標(biāo) BUN/（mmol/L） Scr/（μmol/L） ALB/（g/L） Hb/（g/L） kt/v/（mL/min）PD 組 治療前 18.86±3.18 894.32±186.49 37.71±1.96 112.27±4.52 1.61±0.14治療后 19.14±2.66 918.62±207.76 39.60±1.89* 114.84±5.84 1.58±0.09 HD 組 治療前 20.46±7.12 1 074.32±216.54 43.38±2.71# 109.47±5.18 1.28±0.13治療后 19.27±5.24 983.26±204.93 44.87±2.48# 110.74±4.27 1.32±0.18

表3 兩組患者胃腸激素變化（±s）Tab 3 the change in gastrointestinal hormone between the two groups（±s）

表3 兩組患者胃腸激素變化（±s）Tab 3 the change in gastrointestinal hormone between the two groups（±s）

組內(nèi)治療前后相比差異顯著，*P＜0.05；與對(duì)照組相比差異顯著，∧P＜0.05

組別 PD 組 HD 組 健康組治療前 治療后 治療前 治療后MOT/（pmol/L） 636.65±98.02∧ 385.36±89.64*∧ 708.58±126.68∧ 389.41±78.26*∧ 228.47±28.74 SS/（mg/L） 68.02±16.35∧ 67.58±19.24∧ 72.58±8.62∧ 68.60±10.16∧ 42.38±6.42 VIP/（ng/L） 118.64±17.68∧ 117.26±11.82∧ 108.92±20.73∧ 116.39±13.40∧ 58.62±11.63

3 討論

消化道癥狀是慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)患者最為常見、癥狀最明顯的臨床癥狀之一，在非透析治療的CRF 患者中其發(fā)病率高達(dá)80%。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，慢性腎衰竭患者出現(xiàn)消化道癥狀的主要危險(xiǎn)因素是尿毒癥毒素，但隨著CRF 患者接受透析治療后，仍有消化道癥狀的高發(fā)生比例，Salamon等[1]研究中發(fā)現(xiàn)腹膜透析消化道癥狀發(fā)生率達(dá)85%，而血液透析患者的發(fā)生率為51%。長(zhǎng)期消化道癥狀會(huì)嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)的攝入，透析可以導(dǎo)致一些白蛋白、微量元素等營(yíng)養(yǎng)成分的丟失，造成營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致死亡、感染等風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此透析患者的消化道癥狀更應(yīng)引起重視。本研究結(jié)果也顯示在HD 和PD 患者中消化道癥狀評(píng)分在反酸、惡心、腹脹、噯氣、便秘5 個(gè)常見癥狀都有不同程度的發(fā)生，且腹膜透析患者在反酸、腹脹、噯氣及便秘癥狀得分遠(yuǎn)高于血液透析，說(shuō)明腹膜透析有更明顯的消化道癥狀，這與Dong 等[4]的研究結(jié)果相似?？赡芘c下面因素有關(guān)：（1）腹透液注入引起腹腔壓力增加；（2）毒素、缺氧及理化因素導(dǎo)致下食管括約肌功能失調(diào)；（3）葡萄糖的吸收和代謝導(dǎo)致胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；（4）胃腸激素體內(nèi)蓄意，導(dǎo)致胃腸功能紊亂等[5-8]。

近年來(lái)，隨著對(duì)慢性腎衰竭消化道癥狀的重視，其發(fā)病機(jī)制研究也有不斷深入，發(fā)現(xiàn)腎臟是胃腸激素的主要生物降解和清除場(chǎng)所，但患者處于腎功能衰竭的狀態(tài)時(shí)，胃腸激素蓄積以及尿毒癥毒素均是引起慢性腎衰竭患者出現(xiàn)消化道癥狀的主要因素[9-10]。而在透析的患者中，雖然透析方式可能清除部分胃腸激素，但胃腸激素的生成量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于清除量，因此在透析患者中胃腸激素的蓄積情況更為明顯。既往研究對(duì)15 例患者血液透析4 h 前后的部分胃腸肽激素血漿濃度水平變化進(jìn)行研究，VIP、SS等胃腸激素透析前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)有研究顯示HD 后血漿VIP 明顯下降,其原因可能與透析中VIP 通過(guò)透析膜濾出及腎衰并發(fā)癥有所糾正有關(guān)[11]。也有學(xué)者證實(shí)部分胃腸激素水平升高的原因可能與血液透析治療本身的刺激相關(guān)[12]，也有研究發(fā)現(xiàn)普通肝素對(duì)胃腸肽激素的影響,可使血漿胃動(dòng)素濃度明顯下降。本研究中也顯示，在HD 和PD組中，MOT、SS、VIP 的水平均明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.05），表明雖然經(jīng)過(guò)規(guī)律透析治療，但在這些患者中仍有MOT、SS、VIP 的明顯潴留，且在PD 組和HD 組中并未見明顯差異，這些胃腸激素的明顯潴留與消化道癥狀發(fā)生關(guān)系密切。本文并未進(jìn)行不同的透析治療對(duì)上述胃腸激素清除的比較及其相關(guān)因素分析，可在今后的研究中繼續(xù)研究。

胃動(dòng)素（motilin，MOT）是由小腸MO 細(xì)胞分泌的一種消化道激素，其可以通過(guò)激發(fā)消化間期肌電活動(dòng)Ⅲ相，促進(jìn)胃強(qiáng)力收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胃腸道對(duì)電解質(zhì)和水等物質(zhì)的運(yùn)輸[13]，在胃腸道癥狀的發(fā)生過(guò)程中起著重要的作用。西沙必利作為第三代胃腸動(dòng)力藥的代表藥物，不僅可以增強(qiáng)全胃腸道的收縮與蠕動(dòng)，而且可以改善胃竇與十二指腸之間的協(xié)調(diào)功能，以防止酸反流，加強(qiáng)胃部排空。早期關(guān)于西沙必利治療糖尿病胃輕癱患者的研究也指出，西沙必利可以降低糖尿病胃輕癱患者血漿胃動(dòng)素，達(dá)到改善患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能的效果[14]。多項(xiàng)臨床研究顯示，西沙必利單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥，都能明顯改善消化道癥狀，治療效果肯定[3,15-16]，本研究也顯示在應(yīng)用西沙必利治療后的PD 組和HD 組患者消化道癥狀評(píng)分均有明顯的改善（P＜0.05），這說(shuō)明，西沙比利有助于改善透析患者消化道癥狀。本研究中兩組治療前后的消化道癥狀明顯改善，但尿毒癥毒素尿素氮、血肌酐水平、HGB 水平在治療前后并沒(méi)有明顯變化，并且Kt/v 水平也無(wú)改善，說(shuō)明患者癥狀的改善與尿毒癥毒素的清除無(wú)明顯關(guān)系。但是PD 組治療前后的ALB 水平有升高（P＜0.05），這可能與消化道癥狀減輕后，患者營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善有關(guān)。PD 患者治療過(guò)程中會(huì)有白蛋白的丟失，本研究中HD 組白蛋白水平明顯高于PD 組，但在HD 組治療前后無(wú)明顯變化，可能與患者消化道癥狀并不很突出，即使經(jīng)過(guò)治療評(píng)分有所降低，但營(yíng)養(yǎng)狀況較前并無(wú)變化有關(guān)。此外，觀察到PD 組和HD 組在應(yīng)用西沙必利治療前后，MOT 水平在兩個(gè)研究組中有明顯下降（P＜0.05），但SS 和VIP 水平無(wú)變化，說(shuō)明西沙必利可能通過(guò)降低透析患者血清MOT 蓄積的含量，調(diào)節(jié)胃腸道功能，使MOT 更好的發(fā)揮生理功能，進(jìn)而改善其消化道癥狀。

綜上所述，西沙必利可以改善透析患者酸反流、惡心、腹脹、噯氣以及便秘等各消化道癥狀，尤其對(duì)于癥狀更明顯的腹膜透析患者，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)降低患者血清胃動(dòng)素蓄積的含量，改善胃腸功能。