張歡 孫勁暉

[摘要] 近年來我國酒精性肝?。ˋLD）的發(fā)病率正以驚人的速度上升，已經(jīng)成為國內(nèi)外學者研究的焦點問題之一。不少研究表明習慣性長期飲酒會引起腸道菌群失調(diào)，已經(jīng)證實腸道菌群失調(diào)在肝臟疾病發(fā)生、發(fā)展中的核心作用。以改善腸道微生態(tài)失衡為切入點的治療有望成為ALD新的治療契機?！罢{(diào)肝理脾”法治療ALD在長期臨床實踐及前期研究中被證實可有效解除酒精對肝臟的損傷，保護肝細胞，減輕肝纖維化程度，但作用機制尚未被完全闡明。因此，本文從腸道微生態(tài)角度系統(tǒng)闡述了“調(diào)肝理脾”法治療ALD的現(xiàn)代理論學基礎(chǔ)，并在前期研究基礎(chǔ)上，探索“調(diào)肝理脾”法治療ALD的效應機制，以期找到治療ALD新的思路和研究方向。

[關(guān)鍵詞] 腸道微生態(tài);酒精性肝病;調(diào)肝理脾法;中醫(yī)藥

[中圖分類號] R246.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0123-04

[Abstract] In recent years， the incidence of alcoholic liver disease （ALD） in China is increasing at an alarming rate， which has become one of the focuses of domestic and foreign scholars. Many studies have shown that habitual long-term drinking can cause intestinal microecological imbalance. It has been confirmed that intestinal microecological imbalance plays a central role in the occurrence and development of liver diseases. Treatment of intestinal microecological imbalance is expected to be a new treatment opportunity for ALD. “Regulating liver and spleen” therapy for ALD has been proved to be effective in relieving alcohol-induced liver injury， protecting hepatocytes and alleviating liver fibrosis in long-term clinical practice and previous studies， but its mechanism has not been fully elucidated. Therefore， from the perspective of intestinal microecology， this paper systematically expounds the modern theoretical basis of “regulating liver and spleen” in the treatment of ALD， and on the basis of previous studies， explores the effective mechanism of “regulating liver and spleen” in the treatment of ALD， with a view to find new ideas and research directions for the treatment of ALD.

[Key words] Intestinal microbiome; Alcoholic liver disease; Regulating liver and spleen; Chinese medicine

酒精性肝?。ˋLD）是長期大量飲酒導致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，嚴重者可誘發(fā)廣泛的肝細胞壞死，導致肝功能衰竭[1]。ALD在我國有著較高的發(fā)病率和死亡率，據(jù)北京302醫(yī)院肝病中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計，因ALD住院患者占該醫(yī)院肝病住院患者的比例從2002年的1.7%增加到2013年的4.6%，非病毒性肝炎肝硬化患者中ALD所占比例最高，已成為我國最主要的慢性肝病之一[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學目前治療主要是戒酒、營養(yǎng)支持、抗氧化應激、抗炎和改善蛋氨酸代謝等，但改善效果不明顯。近年來研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，ALD患者長期飲酒導致腸道菌群失調(diào)成為誘發(fā)ALD的主要機制之一，為ALD的治療開辟了新的路徑。

目前中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的相關(guān)研究日益受到關(guān)注，多項臨床和動物實驗研究[6-7]都已證實，中藥可通過改善腸道菌群結(jié)構(gòu)以治療代謝相關(guān)疾病。既往調(diào)肝理脾法治療ALD被證實可保護肝細胞，減輕肝纖維化，但其作用機制尚未明確[8]?；诖耍P者在本課題組以往研究基礎(chǔ)上，從腸道微生態(tài)角度探索“調(diào)肝理脾法”治療ALD的效應機制，以期找到治療ALD新的思路和研究方向，為后續(xù)相關(guān)研究提供理論指導。

1 “調(diào)肝理脾”法治療ALD

中醫(yī)認為，肝脾之間生理相依，病理相及。生理上，肝屬木，主疏泄，暢氣機，脾屬土，主運化，為氣機升降之樞紐。《素問·保命全形論》曰“土得木而達”，即肝木疏泄調(diào)達，則中土升降有序，運化正常。肝為剛臟，體陰而用陽，脾之運化正常，則氣血生化有源，肝體得滋則疏泄正常。在病理上，肝屬木，脾屬土，肝木疏泄太過則戕克脾土，肝木疏泄不及則木郁土壅，從而導致肝脾同病。“肝病實脾”是祖國醫(yī)學中治療肝脾同病的總則，張仲景在《金匱·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”。關(guān)于“肝病實脾”歷代醫(yī)家觀點不一，《醫(yī)宗金鑒》中提出“良醫(yī)知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實”。筆者認為，“實脾”應以理脾、運脾為要，使脾氣得升，胃氣得降，中軸運轉(zhuǎn)正常，則軸運輪行，肝氣得疏。

ALD在中醫(yī)古文獻中無確切病名記載，在各文獻中以“酒癖”“傷酒”“酒脹”“酒鼓”“脅痛”等病名稱之[9]。孫勁暉副教授致力于中醫(yī)藥治療ALD的相關(guān)研究二十余載，總結(jié)全國名中醫(yī)田德祿教授多年治療ALD臨床經(jīng)驗，認為“酒癖”發(fā)病的主要原因為素體稟賦不足，脾胃虛弱，加之酒食不節(jié)，嗜酒成性而為病。其病理的關(guān)鍵是脾虛生痰，土壅木郁，氣滯成瘀，氣、血、痰、瘀四者交結(jié)成癖。肝脾失調(diào)、脾胃虛弱貫穿始終，故在臨證中特別注意補脾氣，建脾運，強調(diào)肝脾同治。田德祿教授自擬調(diào)肝理脾方（由柴胡、白芍、黃芪、益母草、土茯苓等藥物組成），經(jīng)長期臨床實踐證明該方可有效地解除酒精對肝臟的損傷。臨床應用時調(diào)肝多用柴胡、郁金、香附、白芍、青皮、荷葉等，理脾化濕多用黃芪、陳皮、半夏、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等，活血化瘀多用當歸、丹參、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、鱉甲等，解酒毒多用桅子、葛花、枳椇子、黃連等。多項實驗研究結(jié)果[10-13]分析認為，調(diào)肝理脾方可能通過抑制肝星形細胞（HSC）的活化與增殖，下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的表達，抑制細胞外基質(zhì)（ECM）合成，從而抑制膠原的合成和降解，進而減輕肝纖維化程度，保護肝細胞，改善肝功能。

2 腸道菌群及其代謝與ALD關(guān)系

2.1 腸道菌群及其代謝

人體內(nèi)有眾多共生微生物，它們遍及人體各處，發(fā)揮各自不同的功能，寄生在腸道的微生物被稱為腸道菌群，是人體最為復雜的微生態(tài)系統(tǒng)，其由數(shù)以百億計的腸道微生物構(gòu)成，占人體總微生物量的78%，編碼了330萬個基因，是人類基因數(shù)的150倍左右[14]。腸道菌群可被看作一個龐大的微生物器官，參與宿主多種生理功能，包括食物消化、營養(yǎng)攝入、免疫調(diào)節(jié)、腸動力、大腦發(fā)育和行為等[15]。腸道菌群失調(diào)時，腸道微生物及其代謝產(chǎn)物通過血液、淋巴系統(tǒng)進入機體多個臟器，并影響其功能，可引起一系列的病理過程，與多種疾病有關(guān)，如代謝性疾病、肝臟疾病、炎癥性腸病、自身免疫性疾病等[16-17]。目前，以腸道菌群為治療靶點的益生菌組合療法、糞菌移植（FMT）等為臨床提供了更多的選擇方向。FMT已成為近年來生物醫(yī)學和臨床醫(yī)學的研究熱點，多種疾病從中獲益，包括肝硬化、炎癥性腸病等[18]。

2.2 腸道菌群失調(diào)介導ALD發(fā)生的機制

肝臟具有雙重血供系統(tǒng)，是人體最大的器官，其75%血液供應來自門靜脈系統(tǒng)，門靜脈主要收集來自大腸、小腸、胰腺、膽囊、胃、脾及食管下段等臟器的靜脈血，因此肝臟與腸道之間聯(lián)系密切，稱為“腸-肝”軸。隨著現(xiàn)代分子生物學的飛速發(fā)展，對腸-肝軸認識的不斷深入，腸道菌群與肝損傷之間的生理病理關(guān)系也逐漸被闡明。

目前認為，腸道菌群失調(diào)介導ALD發(fā)生的主要機制為以下幾個方面：①酒精及其代謝物導致腸道微生態(tài)失衡，腸源性產(chǎn)物如LPS、多肽等通過識別TLR4樣受體引起炎性反應;腸道菌群失調(diào)后腸黏膜通透性增加，更多的LPS及部分細菌從腸道通過血液循環(huán)進入肝臟，通過LPS/TLR4途徑，引起肝臟的慢性炎性反應，進而誘導ALD的發(fā)生[19]。②腸道菌群參與乙醇的代謝過程，將乙醇轉(zhuǎn)化為乙醛，可直接誘導炎性反應的發(fā)生，同時加劇LPS刺激巨噬細胞的炎性反應，進一步促進ALD的惡化[20-21]。③腸道菌群失調(diào)誘使單核細胞、中性粒細胞浸潤肝組織，從而加速ALD的進程[4]。

3 脾胃學說與腸道微生態(tài)的聯(lián)系

中醫(yī)學的整體觀、正邪交爭理論、陰陽失調(diào)理論及臟腑學說等與腸道微生態(tài)相關(guān)理論高度統(tǒng)一，其中脾胃學說與腸道微生態(tài)在營養(yǎng)物質(zhì)代謝和吸收、機體防御和免疫功能及臨床癥狀等方面存在密切聯(lián)系。

3.1 “脾主運化”與腸道菌群的營養(yǎng)、代謝、吸收作用

脾為中土，主運化，彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》中提及“中氣之所在，乃生命之所出也”“造化之中和，在土壤之際也”，謂中土所在為生命所出，取類比象，將中土比喻為土壤，即中土承擔人體土壤的功能，完成物質(zhì)的分解代謝，使有益物質(zhì)重新進入人體循環(huán)。醫(yī)學微生態(tài)學研究證明，腸道正常菌群產(chǎn)生各種酶，參與機體營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和吸收。擬桿菌參與碳水化合物發(fā)酵，參與多糖、膽汁酸和脂質(zhì)代謝等;雙歧桿菌能夠酸化腸道環(huán)境，抑制腐敗菌和病原菌生長，為人體提供維生素和氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)[22]。

3.2 “脾為之衛(wèi)”與腸道菌群的免疫功能

脾為之衛(wèi)，主統(tǒng)血，為后天之本。脾不但與運化水谷有關(guān)，還與機體的防御功能有密切的聯(lián)系。李東垣在《脾胃論》中提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，脾胃虛弱，中土不運，是諸多疾病的重要內(nèi)因。現(xiàn)代研究也表明，腸道菌群與人體免疫功能密切相關(guān)，腸道相關(guān)淋巴組織免疫細胞占全身免疫細胞的70%～80%，在促進免疫系統(tǒng)形成和成熟、增強免疫力等方面起著重要作用[23-24]。腸道菌群隨著遺傳、年齡、飲食、環(huán)境等因素的變化而不斷變化，腸道菌群的多樣性及功能受到影響，最終導致疾病易感性增加，促進疾病的發(fā)生、發(fā)展[25]。

3.3 脾虛證的主要癥狀與腸道菌群失調(diào)臨床表現(xiàn)

脾虛證患者會出現(xiàn)納差、便溏、便秘、乏力、消瘦等癥狀。若腸道微生態(tài)的正常平衡被破壞，則會出現(xiàn)腹瀉、消化不良、腹脹、便秘等癥狀，久之消化吸收功能降低，導致乏力、消瘦，與中醫(yī)“脾虛證”的臨床表現(xiàn)一致。

4 “調(diào)肝理脾法”治療ALD與腸道微生態(tài)的現(xiàn)代研究基礎(chǔ)

酒為濕熱之邪，由口而入，先傷脾胃，次傷肝膽，ALD患者脾虛失運貫穿病程始終，故治療中特別注意補脾運脾。多項研究提示，補氣健脾類中藥能恢復腸道菌群正常結(jié)構(gòu)，同時保護酒精性肝損傷，減輕酒精性肝纖維化[26-27]。

4.1 中藥單藥及其活性成分

白術(shù)，苦甘溫，歸脾、胃經(jīng)，有補氣健脾、燥濕利水之功。郭楠楠[28]用配制的不同濃度的蒼術(shù)酮在3個時間段對肝癌細胞HepG2細胞進行誘導，發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)酮可抑制肝癌細胞HepG2的生長。劉麗莎等[29]利用提取純化的白術(shù)多糖體外培養(yǎng)益生菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，白術(shù)多糖對嬰兒雙歧桿菌、青春雙歧桿菌等具有良好的促生長作用。

黃芪，甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫等功效。研究表明[30]，黃芪甲苷可降低血清及肝臟中TGF-β1表達水平，降低HSC中膠原蛋白的合成與增殖，表明黃芪甲苷對肝細胞纖維化過程有明顯抑制作用。研究表明[31]，黃芪多糖具有調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)失衡的作用，是理想的微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，作用優(yōu)于麗珠腸樂。

茯苓，甘淡平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕、健脾等作用。何綺微等[26]將茯苓水提物作用于肝纖維化模型及大鼠HSC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，茯苓可以減緩大鼠肝纖維化的發(fā)生進程。宋克玉等[32]用茯苓水提取物給小鼠灌胃，檢測小鼠糞便中腸道菌群數(shù)量，結(jié)果表明，高劑量的茯苓能明顯增加腸道的雙歧桿菌數(shù)量，證明茯苓對腸道菌群有良好的調(diào)節(jié)作用。

黨參，甘平，歸脾、肺經(jīng)，具有補中益氣、生津養(yǎng)血的功效。張亮等[33]研究發(fā)現(xiàn)，輪葉黨參提取物可能通過抗氧化，增強自由基及其代謝物的清除能力，從而起到抗酒精性肝損傷的作用。宋克玉等[32]給小鼠灌胃黨參水提物，發(fā)現(xiàn)高劑量的黨參可以顯著提高腸道中乳桿菌水平，且能夠降低大腸埃希菌水平。

4.2 中藥復方

成揚等[34]研究健脾活血方對Lieber-DeCarli酒精性脂肪肝大鼠腸道菌群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，健脾活血方干預后大鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶顯著降低，并能部分恢復腸道菌群的正常構(gòu)成，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。陳斌等[27]研究逍遙散及其拆方對肝纖維化大鼠腸道菌群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，逍遙散能夠部分恢復腸道菌群正常結(jié)構(gòu)，改善肝纖維化，去掉健脾藥物可降低逍遙散對肝臟的保護作用，說明調(diào)節(jié)腸道菌群可能是“調(diào)肝理脾法”治療肝纖維化的重要作用機制之一。

綜上，調(diào)肝理脾法有效治療ALD與從“脾”論治（調(diào)節(jié)酒精導致的腸道微失衡）在中醫(yī)與微生態(tài)理論及腸道菌群代謝等方面密切相關(guān)，這些共性也可能成為中西醫(yī)溝通的一座新橋梁。中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群治療ALD將會成為新的研究視角。

5 不足與展望

中醫(yī)藥治療ALD效果確切，目前從腸道微生態(tài)角度對中醫(yī)藥治療ALD作用機制的研究已逐步展開，隨著系統(tǒng)生物學與現(xiàn)代分子生物檢測技術(shù)的快速發(fā)展，這將成為未來研究的一個重點。這不僅是中醫(yī)藥臨床治療的現(xiàn)代化詮釋，開發(fā)以腸道菌群為治療靶點的中藥制劑，更重要的是，深入研究中藥和腸道微生態(tài)的相互作用機制以豐富中醫(yī)藥理論。但由于腸道菌群高度個性化，并易受環(huán)境、飲食、應激等因素影響，成為人體研究試驗開展的難點，需要更深入、更全面、更合理的研究設(shè)計。

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（收稿日期：2019-10-28? 本文編輯：李亞聰）