楊昌勇 童鑄 陳興濤 劉恒

【中圖分類號(hào)】R614??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0286-02

飽胃患者進(jìn)行急診手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期返流誤吸的發(fā)生率非常高，這對(duì)麻醉醫(yī)師的知識(shí)水平和臨床技能都是一種考驗(yàn)。返流誤吸是手術(shù)麻醉期間一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)密評(píng)估、制定麻醉方案和充分準(zhǔn)備，常常會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果甚至死亡。最近我院遇到一例口腔頜面部嚴(yán)重裂傷的飽胃患者，現(xiàn)就麻醉處理過(guò)程和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，男，59歲，170cm，70kg，因“車禍傷致面部出血疼痛1⁺小時(shí)”于2019年9月12日入院。見圖1?；颊?⁺小時(shí)前因車禍致面部軟組織大面積損傷，據(jù)家屬交待患者受傷前剛進(jìn)午餐、有飲酒，現(xiàn)患者神志尚清楚，不能言語(yǔ)，口周頜面部活動(dòng)性出血，術(shù)前失血約1200ml，入院診斷為：1、口腔頜面部軟組織傷2、下頜骨骨折。擬于全身麻醉下急行清創(chuàng)縫合術(shù)?；颊哂?2：00平車推入手術(shù)室，入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命征：Bp78/49mmHg，P78次/分，R22次/分，SpO₂98%，考慮術(shù)前失血較多，立即通知輸血科備血，同時(shí)予復(fù)方氯化鈉、羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量，同時(shí)準(zhǔn)備麻醉，因患者飽胃、口腔頜面部嚴(yán)重裂傷，麻醉誘導(dǎo)存在通氣困難，且誘導(dǎo)時(shí)極有可能發(fā)生返流誤吸，所以決定采取清醒氣管插管，同時(shí)備好吸引裝置，吸引口腔血液和分泌物。麻醉用藥及順序：首先靜脈注射地佐辛5mg、舒芬太尼15μg，然后1%丁卡因3ml口腔、咽喉部噴霧表面麻醉，1%丁卡因3ml環(huán)甲膜穿刺黏膜表面麻醉，起效后在可視喉鏡下經(jīng)口氣管插管，整個(gè)插管過(guò)程，患者耐受性良好，沒(méi)有出現(xiàn)嗆咳和返流誤吸。見圖2。術(shù)中積極抗休克治療和對(duì)癥支持治療后，患者生命征平穩(wěn)定，術(shù)畢帶管送ICU繼續(xù)治療。

2 討論

急診飽胃的手術(shù)患者，一般來(lái)不及做胃腸道準(zhǔn)備，很多患者一般情況較差，呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定，全身麻醉行氣管插管過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)較大，如果術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備稍不充分，會(huì)出現(xiàn)返流誤吸，甚至危及生命。氣管插管時(shí)喉鏡暴露和插管的刺激非常強(qiáng)烈，實(shí)際上，抑制對(duì)喉鏡暴露和氣管插管的反應(yīng)所需的麻醉深度要大于對(duì)抑制手術(shù)切皮反應(yīng)所需要的麻醉深度，這種刺激會(huì)產(chǎn)生有害的呼吸、神經(jīng)和心血管效應(yīng)。因此，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，必須將這些應(yīng)激反控制到可以接受的程度。在急診飽胃情況下^[1]，如果采用快速順序誘導(dǎo)，全麻藥復(fù)合肌松藥的方法，患者很有可能發(fā)生插管即時(shí)并發(fā)癥，其原因：1、患者需要用足夠的麻醉深度對(duì)抗插管時(shí)的不良反應(yīng)，增加了插管過(guò)程中缺氧的可能性。2、患者處于全身麻醉狀態(tài)，咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射消失，如用面罩正壓通氣，不可避免地會(huì)引起胃內(nèi)壓增大，即使不用正壓通氣，肌松藥琥珀膽堿也可導(dǎo)致肌束強(qiáng)烈收縮，使腹內(nèi)壓顯著升高，也容易誘發(fā)返流誤吸。3、如果碰到困難氣道，氣管插管困難，操作時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)病人的傷害性刺激增大，勢(shì)必大大增加了返流誤吸的可能性，使患者發(fā)生急性肺損傷甚至窒息死亡的危險(xiǎn)。

頭頸頜面部嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致組織解剖結(jié)構(gòu)被破壞，很多情況下合并有活動(dòng)性出血，使得全身麻醉氣管插管難度和風(fēng)險(xiǎn)增加，如果采用可視喉鏡下清醒氣管插管^[2]，可以保留患者自主呼吸，降低返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，采用可視喉鏡下氣管插管可以避免口腔頜面部損傷患者因頭部過(guò)度后仰而增加發(fā)生返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，還能減少插管的時(shí)間，增加插管成功率以及降低插管并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn)。而在處理急診飽胃患者手術(shù)時(shí)采用清醒狀態(tài)下慢誘導(dǎo)氣管插管，可先給予小劑量的地佐辛和舒芬太尼靜推^[3-4]，在不完全抑制患者咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射的同時(shí)增加患者的舒適性，然后行丁卡因噴咽喉部表面麻醉，再行環(huán)甲膜穿刺氣道表面麻醉，這樣有很多優(yōu)點(diǎn)：1、能較好地保持自然氣道的通暢，避免了全麻誘導(dǎo)后影響通氣及缺氧，2、可有效預(yù)防患者誤吸。患者插管全程保留自主呼吸，無(wú)需正壓通氣，更不會(huì)用肌松藥琥珀膽堿，這樣就不會(huì)人為地增加胃內(nèi)壓。清醒插管的關(guān)鍵在于完善氣道表面麻醉，而在環(huán)甲膜穿刺噴灑局麻藥時(shí)，隨著患者的咳嗽，局麻藥在氣道均勻分布，表面麻醉效果較好，能夠有效抑制插管的即時(shí)不良反應(yīng)，并且患者處于清醒狀態(tài)，咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射都存在，即使操作過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐，也可通過(guò)病人自主咳嗽咳出，或麻醉醫(yī)師及時(shí)用吸引器吸出，最大限度地減少了誤吸的可能性。3、插管前用地佐辛、舒芬太尼對(duì)患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛^[5]，提高了患者對(duì)氣管插管的耐受性和舒適性。4、清醒氣管插管即使碰到了困難氣道，麻醉醫(yī)生也不會(huì)感到手足無(wú)措，并且有充足的時(shí)間去進(jìn)行針對(duì)性的處理。

綜上所述，采用一定劑量的地佐辛和舒芬太尼適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，再用1%丁卡因3ml口腔、咽喉部噴霧表面麻醉，1%丁卡因3ml環(huán)甲膜穿刺黏膜表面麻醉，起效后在可視喉鏡下經(jīng)口清醒氣管插管，患者耐受性好，插管成功率高，還可以有效避免返流誤吸。

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