吳建

【摘 ?要】有機(jī)磷中毒是急診最常見的疾病，臨床表現(xiàn)比較的復(fù)雜，常無特異性，因此必須對患者進(jìn)行及時的進(jìn)行健康評估，包括病史采集、體格檢查以及相應(yīng)的檢查手段，才能獲取有效信息，為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷中毒;評估;檢查

【中圖分類號】R197??????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0261-02

有機(jī)磷殺蟲藥（OPs）是當(dāng)今生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥，品種多達(dá)百余種，大多屬于劇毒或高毒類一般難溶于水，在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性環(huán)境里極易分解。其毒性根據(jù)大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入人體的半數(shù)致死量，可分為劇毒類、高度類、中度毒類、低毒類四類。

造成急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）原因常見于藥物生產(chǎn)或使用不當(dāng)以及生活性中毒等，如工廠生產(chǎn)包裝防護(hù)不當(dāng)，農(nóng)田作業(yè)噴灑接觸，或者由于誤服、自殺均可引起急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。我國每年發(fā)生的中毒病例中AOPP 20%～50%，人數(shù)約超過5萬人，其中病死率可達(dá)3%～40%^[1]。AOPP 起病急、進(jìn)展快，及時、規(guī)范的干預(yù)及救治可明顯降低AOPP的死亡率。我國從1991年開始普及農(nóng)村和基層急救技術(shù)，AOPP病死率已明顯下降， 由40%下降至10%左右^[2]。

OPs主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚、黏膜吸收，6～12小時血中濃度達(dá)到高峰。吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟中的濃度最高，其代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排泄，多數(shù)OPs及代謝產(chǎn)物48小時后可完全排出體外。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，很多缺乏特異性，因此患者入院以后要詳細(xì)采集患者病史，神志清楚者可詢問患者本人，神志不清或者企圖自殺者應(yīng)向患者家屬或現(xiàn)場目擊者了解，包括患者的職業(yè)、工作環(huán)境，防護(hù)措施及有無其他人員發(fā)病。毒物接觸史是目前診斷中毒的基石，要及時了解毒物的種類、劑量、中毒的途徑、中毒的時間和中毒的經(jīng)過，由于毒物接觸史多為患者及家屬或目擊者敘述，多數(shù)情況下“明確”，所以資料客觀真實。目前發(fā)展中國家AOPP途徑以消化道途徑最為常見，2016版《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識》強(qiáng)調(diào)了解毒物接觸史時“要求家屬提供殘留的農(nóng)藥瓶等直接證據(jù)”具有實證意義，必要時還應(yīng)了解農(nóng)藥銷售渠道是否規(guī)范，盡可能通過商標(biāo)標(biāo)注電話核實農(nóng)藥的具體成分及濃度。

除了接觸史以外，還要詢問患者接觸后是否出現(xiàn)頭暈頭痛、胸悶氣短、腹痛腹瀉、大汗流涎、四肢麻木等癥狀，以及相關(guān)癥狀的時間、部位和持續(xù)時間?；颊哂袩o惡心嘔吐，嘔吐物的性狀、顏色、量以及氣味如何，有機(jī)磷中毒農(nóng)藥中毒患者呼出的氣體常有大蒜臭味比較有助于診斷。

對于患者的體格檢查更能有效的幫助臨床作出進(jìn)一步的判斷與治療，同時也為患者中毒的嚴(yán)重程度提供相關(guān)依據(jù)。要密切觀察患者的生命體征及神志有無異常，口唇顏色有無發(fā)紺、櫻紅、蒼白或灰白等，口唇周圍及口腔內(nèi)有無腐蝕痕跡。評估患者皮膚有無出汗，有無炎性損害，嘔吐物及排泄物的顏色、有無蒜臭味。由于有機(jī)磷中毒患者會出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，患者瞳孔可表現(xiàn)出針尖樣大小，肌肉出現(xiàn)震顫、痙攣或麻痹，雙肺聽診布滿濕羅音，觸診出現(xiàn)腹部壓痛等表現(xiàn)。

對于有機(jī)磷中毒的實驗室檢查主要包括全血膽堿酯酶（ChE）活力、毒物檢測以及一些非特異性指標(biāo)等。在AOPP時，無論是全血ChE活力、還是真性乙酰膽堿酯酶（AChE）和丁酰膽堿酯酶（butyryl cholinesterase，BuChE）活力均會下降，全血ChE活力和紅細(xì)胞AChE一直認(rèn)為是經(jīng)典的AOPP診斷的特異性實驗室指標(biāo)，對于判斷中毒程度、療效和預(yù)后均極為重要。一般正常人CHE活力值為100%，降至70%以下即有意義。

除了上述檢查外，一些非特異性的指標(biāo)可為病情評估提供參考，以輔助病情判斷，但由于缺乏特異性，臨床實踐中可根據(jù)情況選用。如重度AOPP時，肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、血清淀粉酶、血漿NO水平等可明顯升高，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān);T淋巴細(xì)胞計數(shù)及亞群測定可作為AOPP并發(fā)MODS患者免疫功能評價指標(biāo)等。

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，可造成心臟、肝臟、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多臟器的損害^[3]，因此對于中毒患者病變部位的影像學(xué)檢查也是必不可少，如肺部X線，腦部CT、核磁共振等。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性期在CT中表現(xiàn)為腦水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血，水腫累及灰白質(zhì)及核團(tuán)、小腦，甚至呈均勻一致低密度影，灰白質(zhì)分辨不清^[4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要位于前后縱裂池，呈條片狀高密度影，可能與中毒后缺血缺氧引起腦膜充血水腫、通透性增加有關(guān)^[5-6]。

急性有機(jī)磷中毒分級包括輕、重、中度，以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，血液膽堿酯酶活性可作參考標(biāo)準(zhǔn)，但需要注意血液中膽堿酯酶的活性下降程度并不與病情輕重完全相符，因此，格拉斯哥昏迷評分、簡化的急性生理評分、APACHE-II評分、身體質(zhì)量指數(shù)、生化炎癥反應(yīng)標(biāo)記物及RDW等^[7]也常用作評價嚴(yán)重程度的指標(biāo)。其中，APACHE-II 評分系統(tǒng)是根據(jù)分值的高低對病情進(jìn)行預(yù)測，由急性生理學(xué)評分（APS）、年齡和患病前的慢性健康狀況（CPS）3 部分組成，總分 0-71 分，可對患者的病情作出定量的評價，分值越高，病情越重，預(yù)后越差，死亡概率越大^[8-9]，目前已成為世界上應(yīng)用最為廣泛的危重病預(yù)后評價系統(tǒng)。

對于有機(jī)磷中毒患者，只有及時做好患者的病情評估與相關(guān)檢查，才能準(zhǔn)確對患者的病情及治療做出準(zhǔn)確判斷，結(jié)合規(guī)范的診療措施，如徹底的洗胃，給予阿托品及解磷定等解毒劑，必要時給予血液灌流、透析等治療，才能提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的搶救成功率。

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